糖尿病足個案查房

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2什么是糖尿病足

糖尿病足是指由于糖尿病引起的下肢動脈病變和局部神經異常所致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞，是由于周圍神經病變、微血管病變、大血管病變和不良的衛(wèi)生習慣等諸多因素之間復雜的相互作用所導致的。第2頁/共68頁Page

3什么是糖尿病足表現(xiàn)為足部麻木，感覺遲鈍、發(fā)冷、疼痛等。一旦發(fā)病，由于其治療復雜，困難大，會面臨截肢等后果。因此糖尿病足部病變是糖尿病最可怕的嚴重并發(fā)癥之一。糖尿病患者因血糖高、血液粘度大、血液循環(huán)差，一旦腳部出現(xiàn)傷口，就容易感染且不易愈合，第3頁/共68頁Page

4病例介紹陳全旺，男性，56歲，主因口干、多飲、消瘦3年、咳嗽一月、右足外踝破潰2周入院，入院時體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓70/40mmH，右下肢踝部有一長上下約20cm，寬10cm的潰瘍面，骶尾部有一5×5cm的壓瘡，診斷：2型糖尿病，糖尿病足、壓瘡合并感染，糖尿病腎病，貧血，低蛋白血癥，中毒感染性休克，電解質紊亂，現(xiàn)給予大扶康、奧硝唑等抗感染，皮下注射胰島素、口服降糖藥物控制血糖，靜脈及口服補充氯化鉀、靜脈輸注門冬氨酸鉀鎂、葡萄糖酸鈣等糾正電解質紊亂。第4頁/共68頁Page

5病例介紹靜脈給予血漿、白蛋白、氨基酸、維生素以糾正低蛋白血癥、營養(yǎng)支持治療。靜脈注射甲鈷銨500mg，qd,以改善下肢血液循環(huán)，營養(yǎng)神經，下肢潰瘍處給予每天一次換藥，升壓藥維持血壓?，F(xiàn)患者生命體征基本平穩(wěn)，停用升壓藥，血壓波動在90-120/60-80mmH,脈搏80次/分。下面是該患者右下肢的照片：第5頁/共68頁Page

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7糖尿病足病有多嚴重？第7頁/共68頁Page

8糖尿病足病有多嚴重？患糖尿病超過5年以上，或患者血糖長期控制不佳，其足部就容易出現(xiàn)感染、潰瘍、壞疽等嚴重的并發(fā)癥，它是糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。終身發(fā)病率高達15%-20%。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。每年的非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。第8頁/共68頁Page

9糖尿病足病有多嚴重？在美國，每年有8.6萬例患者因為糖尿病而截肢致殘。在我國，則數(shù)量會更多。糖尿病足潰瘍治療花費巨大，平均單個潰瘍的治療費用在美國為4600美圓，在我國治療費用在幾千到數(shù)萬元不等。早期正確的預防和治療，45-85%的患者可以免于截肢。下面是一些糖尿病足的圖片：第9頁/共68頁Page

10潰瘍和感染糖尿病足第10頁/共68頁Page

11下肢缺血引起的潰瘍、壞死第11頁/共68頁Page

12神經病變引起的潰瘍第12頁/共68頁Page

13壞死和截肢第13頁/共68頁Page

14為什么會出現(xiàn)如此嚴重的足??？

原因如下：糖尿病引起的下肢血管病變，糖尿病引起的周圍神經病變，足部畸形，繼發(fā)的各種損傷，感染。第14頁/共68頁Page

15糖尿病下肢血運障礙長期糖尿病可以影響下肢和足部的血

流供應。通常早期的表現(xiàn)有：-小腿抽筋-足部蒼白-足趾冰涼、皮膚溫度低-嚴重者可因疼痛而出現(xiàn)跛足行走下肢供血不足還將導致足部抵御感染和

傷口自愈能力的下降第15頁/共68頁Page

16糖尿病下肢血運障礙

糖尿病導致的下肢血管狹窄或完全閉塞,致使局部血液供應不足而致糖尿病足，只有在繼續(xù)控制血糖的前提下,進行血運重建,保證組織需要的血液供應,才能保證下肢健康,保全肢體乃至挽救生命。第16頁/共68頁Page

17糖尿病下肢缺血的特點1.以閉塞性病變?yōu)橹?.病變在全身血管病變的基礎上,更多累及膝下動脈及末梢動脈3.糖尿病患者下肢血管閉塞后,側枝循環(huán)形成極差,因此往往膝下僅一條動脈閉塞時亦可導致嚴重的肢體缺血表現(xiàn)4.發(fā)病呈低齡化趨勢,性別間發(fā)病率的差異減小5.病情進展顯著加快,多合并感染,可迅速發(fā)展為嚴重肢體缺血、潰瘍形成、壞疽乃至危及生命。6.動脈病變?yōu)槎喙?jié)段病變,伴高度鈣化。第17頁/共68頁Page

18糖尿病周圍神經病變糖尿病還會傷害你腿部和腳的神經。神經病變可以使你的腳出現(xiàn)一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。第18頁/共68頁Page

19糖尿病無痛神經病變—

非常危險當神經受到損害時,它將不能正確的傳導信號。此時，發(fā)生嚴重足病的風險就會大大提高。腳對下列情況毫無感覺：燒傷，碰傷，磨破，水皰第19頁/共68頁Page

20糖尿病足部形態(tài)、功能的改變

長期的糖尿病可以引起一些足部形態(tài)和功能的改變。這些常見的足病，不僅可以影響雙腳的正常功能，而且非常容易引發(fā)后續(xù)的損傷感染，特別是在保護不當和穿不合適的鞋時。第20頁/共68頁Page

21穿鞋不當對腳功能和形態(tài)的傷害！第21頁/共68頁Page

22穿鞋不當對腳功能和形態(tài)的傷害！可以形成：拇外翻，拇囊炎，棰狀足趾、爪形趾，雞眼、胼胝和老繭，足跟痛，行走痛，足部異常受壓、摩擦和潰瘍第22頁/共68頁Page

23穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝和老繭第23頁/共68頁Page

24爪型趾和棰狀趾爪形趾第24頁/共68頁Page

25拇外翻拇囊炎第25頁/共68頁Page

26拇囊炎第26頁/共68頁Page

27雙側拇囊炎第27頁/共68頁Page

28爪型趾和棰狀趾拇外翻，拇囊炎，棰狀足趾、爪形趾，雞眼、胼胝和老繭第28頁/共68頁Page

29皮膚皸裂第29頁/共68頁Page

30糖尿病足臨床分級糖尿病足輕者表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥、發(fā)涼、胼胝（高危足）。重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是截肢、致殘的主要原因。第30頁/共68頁Page

31糖尿病足臨床分級第一期:早期病變期:患者常有下肢發(fā)涼,麻木,腿部”抽筋”,易被誤認為”老寒腿”或老年人缺鈣,導致延誤病情。第二期:局部缺血期：”間歇性跛行”，即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛,被迫停止運動,休息一會后可緩解,再次行走一段距離后疼痛即再次出現(xiàn).隨著病情的進展,病人行走的距離越來越短.此外還有足部感覺異常，動脈搏動弱。第三期:營養(yǎng)障礙期：靜息痛，即患者在不行走休息時出現(xiàn)的下肢疼痛,呈劇烈燒灼樣疼痛,以夜間為甚，肢體營養(yǎng)障礙，動脈搏動消失。第四期:壞疽期：持續(xù)劇烈疼痛，干性潰瘍和濕性潰瘍,組織缺血壞死,可合并感染,最終導致截肢,嚴重時還可危及生命。第31頁/共68頁Page

32糖尿病足下肢缺血的診斷

需通過患者的臨床表現(xiàn),一般的內科檢查和各種相關的血管檢查得出綜合判斷。1.臨床癥狀：間歇性跛行、靜息痛、足部感染,潰瘍和壞死。2.

一般檢查：血脂、血糖、凝血指標、經皮氧分壓,動脈觸診等。3.

無創(chuàng)性血管檢查：踝肱指數(shù)、足趾動脈壓,經皮氧分壓,彩超、CTA、MRA。4.動脈造影：金標準。第32頁/共68頁Page

33糖尿病足下肢缺血的治療

對于糖尿病下肢缺血的患者,各種治療方法均基于內科控制血糖和各種內科疾病的基礎。治療方法主要有:藥物治療,干細胞治療,手術治療,介入治療，目前我科還原肢體氣壓泵、糖尿病治療儀、蒸氣足浴，這些治療都有利于改善下肢的血液循環(huán)。第33頁/共68頁Page

34藥物治療

控制血糖--貫穿治療始末,為終生治療,為所有治療基礎常用藥物:阿司匹林100mgqdpo，凱時(前列地爾)5～10μgbidiv，甲鈷銨500mg，qd，波立維75mgqdpo，口服藥物可單用或二藥協(xié)同。優(yōu)點：在一定程度上可改善患者癥狀，部分潰瘍可愈合，對神經病變也有一定幫助。缺點：治療效果在某些患者欠佳，無法逆轉器質性動脈粥樣硬化導致的狹窄或閉塞性病變。第34頁/共68頁Page

35干細胞治療

將干細胞以局部注射的方式注射到缺血部位周圍。我院目前還沒有開展這一治療方法。第35頁/共68頁Page

36手術治療:

包括血管搭橋手術和截肢術兩種，血管搭橋手術:運用人造材料（ePTFE）或自體血管（大隱靜脈、動脈）跨越閉塞血管建立旁路。缺點：移植血管同樣存在狹窄和閉塞問題

，手術創(chuàng)傷大

，糖尿病人手術創(chuàng)面愈合困難，多數(shù)糖尿病人血管閉塞累及膝下血管，行搭橋手術通常率極低，手術很難重復進行。截肢術:為治療失敗時的治療糖尿病人下肢本身缺血，截肢后仍可能出現(xiàn)創(chuàng)面不愈合，嚴重影響患者的生存質量。第36頁/共68頁Page

37介入治療

糖尿病足微創(chuàng)介入治療,即”經皮外周血管成形術”,是國際上廣泛采用的一種新興的糖尿病足高效治療方法,只需在大腿根部通過局部穿刺技術，運用特殊的導管、導絲和球囊，將球囊導入，對狹窄病變段血管進行擴張，置入或不置入支架，以達到重新開通狹窄或閉塞的血管的目的以改善肢體的血供第37頁/共68頁Page

38介入治療

隨著微創(chuàng)介入材料和技術的發(fā)展，有經驗的醫(yī)生可以將閉塞的下肢血管全部打通,包括足背的動脈,從而達到直接改善下肢血液供應的目的,在此基礎上,其他的治療措施才能取得良好的治療效果.第38頁/共68頁Page

39介入治療的優(yōu)點

1.治療成功率高:介入技術可以在85-90%的患者中成功實施2.治療風險小,并發(fā)癥少:介入治療的死亡率幾乎為零,主要的并發(fā)癥如出血,血管夾層等隨著操作者技術的提高得到顯著降低,并且相關并發(fā)癥導致嚴重后果的幾率極小。3.治療后的保肢率高:采用介入治療的患者,截肢率僅為4%,且截肢平面顯著降低;而沒有采取積極治療的患者,截肢率高達33%,多為高位截肢

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40介入治療的優(yōu)點

4.操作可重復進行:簡便安全的操作在必要時(如出現(xiàn)血管再狹窄或再閉塞)輕松重復進行,同樣安全有效。5.治療效果明顯:通過介入治療后,絕大多數(shù)患者的臨床癥狀如間歇性跛行和靜息痛均可得到不同程度的緩解,并可促進缺血性潰瘍的愈合。第40頁/共68頁Page

41介入治療的優(yōu)點

6.是膝下血管閉塞治療的唯一有效方法:對于膝下血管閉塞,血管搭橋手術通暢率極低,藥物治療無法逆轉血管閉塞導致的缺血性病變,僅有介入治療能通過血管腔內打通的方法,直接重建小腿的血流,增加足部的血流灌注,以達到緩解下肢缺血的目的7.真正的微創(chuàng)治療:相對于創(chuàng)傷極大的開放性手術,介入治療僅需穿刺即可進行,治療后恢復快第41頁/共68頁Page

42介入治療的優(yōu)點

8.介入治療只需要局部麻醉,副作用小,沒有全身麻醉的各種并發(fā)癥和風險，更適合年老體弱的患者。9.早發(fā)現(xiàn)早治療:下肢缺血性疾病發(fā)病時間較長,病情容易反復,通過微創(chuàng)介入及早治療,操作簡單,成功率高,能取得更加良好的治療效果。第42頁/共68頁Page

43糖尿病足病的預防第43頁/共68頁Page

44糖尿病患者足部自我保健要點足部日常檢查足部衛(wèi)生保健皮膚護理趾甲護理保護性的舒適鞋襪第44頁/共68頁Page

45如何及時發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變？

早期發(fā)現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)：腳發(fā)涼，怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫等癥狀。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時加重。出現(xiàn)傷口時，經久難愈。相關的臨床檢查：足部血管搏動減弱或消失，足部多普勒血管檢查，皮膚溫度減低。第45頁/共68頁Page

46糖尿病足病預防五大關鍵要點

（美國ADA推薦的5P原則）PodiatricCare?？漆t(yī)護人員的定期隨訪和檢查ProtectiveShoes具有保護功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度PressureReduction有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個性制作鞋墊ProphylacticSurgery預防性的外科矯形手術PreventiveEducation患者和醫(yī)務人員的預防知識教育ADA1999第46頁/共68頁Page

47每天檢查你的腳每日檢查雙腳，有助于及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題。有良好的光線，如果眼睛不好，戴上眼鏡，看不清楚的地方使用鏡子或請人幫忙重點檢查足底、趾間及足部變型部位第47頁/共68頁Page

48足部日常檢查內容各種損傷、擦傷、水皰皮膚干燥、鄆裂雞眼和胼胝（老繭）皮膚溫度、顏色趾甲異常腫脹、潰湯、感染霉菌感染第48頁/共68頁Page

49堅持并采用正確的方法洗腳不要過分浸泡雙腳使用中性的肥皂用手或溫度計測量水的溫度用淺色毛巾擦干腳趾間的水分，并檢查有無出血和滲液保持腳趾間干爽，如果腳趾間

因潮濕而發(fā)白，可用酒精棉簽

擦拭處理第49頁/共68頁Page

50選擇正確的運動鍛煉方法運動作為一種糖尿病的治療手段，可以幫助患者減輕體重，保持健康，同時降低血糖。適當?shù)倪\動還可以促進足部血液循環(huán)，幫助足部保持健康的形態(tài)和功能。散步行走通常是糖尿病人運動方式的一種選擇。但是過度的行走會增加雙腳的局部壓力，因此應適當控制日常

行走活動，而選擇踏車、游泳之類的有氧運動幫助控制糖尿病。第50頁/共68頁Page

51細心修剪趾甲剪趾甲時應注意確保能看得很清楚直著修剪，避免邊上剪得過深剪去尖銳的部分不要讓趾甲長得過長不要到公共浴室修腳!!!!!!出現(xiàn)問題及時找醫(yī)生第51頁/共68頁Page

52錯誤正確錯誤第52頁/共68頁Page

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糖尿病人需牢記不要自行使用雞眼膏治療雞眼和胼胝。不要在公共浴室修腳。不要吸煙不要離取暖器等熱源太近不要在熱沙或水泥地上赤足行走不要使用暖腳壺不要使用電熱毯第53頁/共68頁Page

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危險第54頁/共68頁Page

55選擇一雙舒適的鞋保護你的雙腳不合適的鞋通常是引起拇囊炎、雞眼、胼胝（老繭）、錘狀趾等足病的根源。不合適的鞋襪能快速的引起損傷,這些損傷的結果往往導致潰瘍形成和截肢。糖尿病患者如果有足部血供不足、神經損傷或腳部畸形，你都需要倍加注意選擇一雙舒適合適的鞋來保護你的雙腳。第55頁/共68頁Page

56鞋內粗糙接縫引起的足跟潰瘍第56頁/共68頁Page

57不合適的鞋加速潰瘍的形成！第57頁/共68頁Page

58適合糖尿病人的鞋第58頁/共68頁Page

592.設計3.制造1.測試預防足病的個性化鞋墊第59頁/共68頁Page

60買鞋及穿鞋時的注意事項應在下午時間買鞋，因為腳在下午都會有一定

的腫脹。上午試穿合適，下午則可能不合適。買鞋時，需穿著襪子試鞋。兩只腳同時試穿。穿鞋時動作要慢。