緊張型頭痛臨床表現(xiàn)

緊張型頭痛臨床表現(xiàn)第1頁(yè)/共37頁(yè)緊張型頭痛

臨床表現(xiàn)、診斷和治療

第2頁(yè)/共37頁(yè)緊張型頭痛

(TENSIONTYPEHEADACHE,TTH)肌收縮性頭痛,心源性頭痛,抑郁性頭痛,應(yīng)激性頭痛,精神-肌源性頭痛,肌緊張性頭痛等非常常見(jiàn) 有比沒(méi)有更多見(jiàn)TTH是病嗎? (齲齒,感冒)第3頁(yè)/共37頁(yè)TTH的發(fā)病機(jī)制肌筋膜疼痛:痛閾低,頭面部皮質(zhì)區(qū)大,多有異常姿勢(shì)，TTH病人有增加的顱周肌筋膜壓痛；但EMG，壓痛與頭痛無(wú)相關(guān)。TTH不是持續(xù)肌收縮引起的缺血性疼痛，因?yàn)轭^痛時(shí)無(wú)肌肉缺血。中樞機(jī)制:腦干和脊髓中慢性或間隙性單胺能和5-HT能功能異常導(dǎo)致痛覺(jué)敏感化，痛閾下降，正常閾下刺激仍感到痛（即使肌筋膜本身的痛覺(jué)敏感度沒(méi)有增高），故顱周肌疼痛的原因是神經(jīng)元敏感性升高伴隨心理應(yīng)激,焦慮和抑郁。第4頁(yè)/共37頁(yè)邊緣系統(tǒng)和中樞控制系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)核三叉尾狀核顱周肌筋膜組織周圍性敏感化中樞性敏感化第5頁(yè)/共37頁(yè)緊張型頭痛的心理學(xué)機(jī)制TTH病人體驗(yàn)更多的日常應(yīng)激對(duì)應(yīng)激影響的判斷增高缺乏有效的方法處理應(yīng)激對(duì)疼痛的敏感性增高,痛閾值降低,肌肉壓痛增加TTH病人有高發(fā)的焦慮,抑郁和軀體化障礙第6頁(yè)/共37頁(yè)TTH的IHS分類2.1 發(fā)作性TTH2.1.1 發(fā)作性TTH伴顱周肌疾患2.1.2 發(fā)作性TTH不伴顱周肌疾患2.2 慢性TTH2.2.1 慢性TTH伴顱周肌疾患2.2.2 慢性TTH不伴顱周肌疾患2.3 不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的TTH第7頁(yè)/共37頁(yè)

發(fā)作性TTH 慢性TTH就醫(yī) 少 多預(yù)防治療 少 多治療困難 少 多濫用止痛劑 少 多病理生理機(jī)制 周圍 中樞,周圍第8頁(yè)/共37頁(yè)TTH的流行病學(xué)研究最多見(jiàn)的頭痛類型男性69%，女性88%有過(guò)TTH各年齡均有，青年多見(jiàn)40%頭痛門診病人為CTTH，人群中為3%隨年齡增加，發(fā)生率下降，在女性中的疼痛程度也下降第9頁(yè)/共37頁(yè)發(fā)作性TTH的臨床表現(xiàn)疼痛性質(zhì):逐漸發(fā)生，下午重，無(wú)前驅(qū)癥狀。脹痛(85%),非搏動(dòng)性(偶爾搏動(dòng)性),發(fā)緊感(83%),壓迫性,束帶感,帶帽,頭、頸沉重感疼痛部位: 雙側(cè)(90%),多變(20%),固定一側(cè)少(4-12%),枕、頂、顳部多見(jiàn)，感額-枕束帶典型，可放射頸肩部疼痛時(shí)間和頻率：每次30min-7d（平均12hr），2-12/月（平均6d）第10頁(yè)/共37頁(yè)疼痛程度:87%-99%的TTH病人的頭痛程度為輕—中度,程度隨發(fā)作頻繁而加重活動(dòng)后不加重(75%-85%)最重要伴隨癥狀: 出現(xiàn)惡心,嘔吐要重新考慮診斷,厭食(18%),少數(shù)可輕度畏光(10%)或畏聲(7%)偏頭痛病人易發(fā)生TTH,25%TTH伴偏頭痛與睡眠關(guān)系: 睡眠障礙發(fā)生率高于偏頭痛(青少年中無(wú)此現(xiàn)象)其他: 疲乏(80%),睡眠障礙(53%),頭昏(50%)第11頁(yè)/共37頁(yè)112例偏頭痛病人頭痛程度與發(fā)作頻率的關(guān)系

N=41N=42N=18N=7N=4第12頁(yè)/共37頁(yè)578例緊張型頭痛病人疼痛程度與發(fā)作頻率的關(guān)系N=29N=192N=130N=101N=102N=24第13頁(yè)/共37頁(yè)體格檢查目的是排除疾病壓迫顱周?。ㄓ?、3指劃圈）以發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)和扳機(jī)點(diǎn)0-3級(jí)分壓痛程度，將各處壓痛分相加，得到壓痛總分（TTS）壓痛計(jì)半定量測(cè)定壓痛注意：性別，年齡，方法，慢性TTH比發(fā)作性TTH明顯第14頁(yè)/共37頁(yè)TTH的可能誘因顳頜關(guān)節(jié)紊亂心理社會(huì)應(yīng)激焦慮抑郁肌緊張濫用藥物繼發(fā)性頭痛第15頁(yè)/共37頁(yè)發(fā)作性TTH的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少10次發(fā)作,時(shí)間少于15天/月,180天/年持續(xù)30min—7天至少以下2項(xiàng): 壓迫/脹痛(非搏動(dòng)性) 輕-中度 雙側(cè) 活動(dòng)不加重?zé)o惡心,嘔吐,畏光,畏聲排除其他疾病引起第16頁(yè)/共37頁(yè)慢性TTH的臨床表現(xiàn)典型者為中年人，有10-20年的頭痛史，幾乎每日頭痛，對(duì)多種藥物反應(yīng)差，基本不受日常活動(dòng)影響多有普通偏頭痛病史和家族史多無(wú)明確原因和伴隨疾病第17頁(yè)/共37頁(yè)疼痛性質(zhì)：72-95%為束帶感或帶帽感疼痛部位：88%為雙側(cè)，額、顳（66%），枕（25%）疼痛程度：輕度（15-20%）、中度（42-78%），也可有重度（7-40%）活動(dòng)不加重，但影響日常生活和工作伴隨癥狀：診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床不一致，需要對(duì)伴隨癥狀的程度分級(jí)與睡眠關(guān)系：失眠多見(jiàn)第18頁(yè)/共37頁(yè)體格檢查仔細(xì)眼、耳鼻喉和神經(jīng)系統(tǒng)檢查排除其他疾病顱周肌壓痛最多見(jiàn)，隨疼痛程度和頻率增加而增加,病人的TTS高.顱周肌壓痛不是頭痛的結(jié)果,而是頭痛的始因顱周肌發(fā)硬第19頁(yè)/共37頁(yè)發(fā)作性TTH轉(zhuǎn)變?yōu)槁訲TH多有顱周肌疼痛50%以上有濫用止痛劑病史焦慮,抑郁和應(yīng)激可能起作用第20頁(yè)/共37頁(yè)慢性TTH診斷標(biāo)準(zhǔn)頭痛頻率15天/月（180天/年），超過(guò)6個(gè)月至少以下2項(xiàng)： 壓迫性或脹痛（非搏動(dòng)性） 輕-中度疼痛 雙側(cè) 活動(dòng)不加重以下2項(xiàng)： 無(wú)嘔吐 只可有1項(xiàng)：惡心，畏光，畏聲排除其他疾病第21頁(yè)/共37頁(yè)TTH的鑒別診斷多數(shù)病人符合HIS標(biāo)準(zhǔn),但18%可為搏動(dòng)性頭痛,10%為單側(cè)頭痛,28%活動(dòng)后加重,18%有厭食,4%有惡心,11%有畏光診斷為排除性,缺乏特異性重要鑒別疾病包括:濫用藥物,副鼻竇和眼部疾病,顱內(nèi)壓改變,頸椎疾病,腦腫瘤和口下頜功能紊亂第22頁(yè)/共37頁(yè)TTH的治療正確診斷和教育重要記頭痛日記避免誘因伴有抑郁時(shí)用抗抑郁劑比用止痛劑好放松和心理行為治療發(fā)作性TTH主要用ASA,撲熱息痛,肌松劑或NSAID,也可考慮用按摩和針灸三環(huán)抗抑郁劑對(duì)慢性TTH最有效阿片類,麥角胺,神經(jīng)安定劑,咖啡因和鎮(zhèn)靜催眠藥對(duì)TTH效果差第23頁(yè)/共37頁(yè)叢集性頭痛的臨床和治療第24頁(yè)/共37頁(yè)叢集性頭痛的發(fā)病機(jī)制不明可能：下丘腦功能異常，晝夜節(jié)律紊亂（晝夜血壓，體溫，激素改變）其他：神經(jīng)源性炎癥，頸動(dòng)脈化學(xué)感受器異常，中樞性交感個(gè)副交感神經(jīng)功能紊亂，對(duì)組胺的反應(yīng)性增高第25頁(yè)/共37頁(yè)叢集性頭痛的流行病學(xué)研究發(fā)病率0.1-1.5%男：女=6：1種族差異有家族史20歲后發(fā)病多(平均年齡28-30歲），兒童罕見(jiàn)，10%見(jiàn)于60歲以上90%發(fā)作性，10%慢性第26頁(yè)/共37頁(yè)叢集性頭痛的表現(xiàn)起?。嚎欤?-10min），固定時(shí)間發(fā)生發(fā)作持續(xù)時(shí)間：短（15-180min，平均45min）程度和性質(zhì)：嚴(yán)重（錐痛，深刺痛），躺下加重部位：?jiǎn)蝹?cè)局限（眶，眶上）可向額，顳，耳，下頜，頸和肩部放射周期：1周-1年，間隙大于14天頻率：1/2天--8/日最多見(jiàn)：1-2次/年，每次2-3月，每天1-2次發(fā)作伴隨癥狀：結(jié)膜充血，流淚，流涕，鼻塞，瞼下垂，面出汗和潮紅，眼瞼水腫，不安，激惹第27頁(yè)/共37頁(yè)叢集性頭痛的治療避免用口服藥，選擇腸道外吸收首選：100%氧氣（7-10L/min）面罩吸入15min（70%）二氫麥角胺（80%）或酒石酸麥角胺triptans（80%）4%利多卡因或10%可卡因滴鼻硫酸鎂和激素第28頁(yè)/共37頁(yè)叢集性頭痛的預(yù)防治療周期開始時(shí)用，周期結(jié)束后2周停止麥角胺（4mg/日）VPA（500-3000mg/日）碳酸鋰（300mg，2-3/日）CCB：異搏定120-480mg/日強(qiáng)的松（40-100mg/日）capsaicin吲哚美辛二甲麥角新堿（副作用大）第29頁(yè)/共37頁(yè)慢性發(fā)作性偏側(cè)頭痛

chronicparoxysmalhemicrania原因不明的頭痛，發(fā)作時(shí)有眼內(nèi)壓變化，可能有自主神經(jīng)功能紊亂很少見(jiàn)，絕大多數(shù)為女性表現(xiàn)類似叢集性頭痛，發(fā)作時(shí)坐或躺下，每日十余次，平均每次13min。低或轉(zhuǎn)頭加重，10%有扳機(jī)點(diǎn)（C2，枕大神經(jīng)，C4-5橫突或壓上頸部）鑒別診斷：叢集性頭痛，SUNCT治療：對(duì)吲哚美辛（100-150mg/日）有極好的反應(yīng)，ASA對(duì)部分有效第30頁(yè)/共37頁(yè)持續(xù)偏側(cè)頭痛

hemicraniacontinua罕見(jiàn)的對(duì)吲哚美辛反應(yīng)好的原發(fā)性頭痛HC是常見(jiàn)的難治性單側(cè)頭痛的原因，女：男=2：1眶，顳和下頜區(qū)劇烈疼痛，一般不達(dá)叢集性頭痛的程度。每日持續(xù)，期間可加重，使病人夜間痛醒，加重期有惡心，畏光和自主神經(jīng)表現(xiàn)。要與叢集性頭痛鑒別治療：吲哚美辛，萘普生第31頁(yè)/共37頁(yè)慢性發(fā)作性偏側(cè)頭痛的診斷至少30次發(fā)作，符合以下標(biāo)準(zhǔn)2-45分鐘的嚴(yán)重單側(cè)眶，眶上或顳不疼痛半數(shù)以上的發(fā)作頻率大于5/日痛伴有至少以下一項(xiàng)：結(jié)膜充血，流淚，鼻塞，流涕，瞼下垂，瞼水腫排除其他疾病絕大多數(shù)對(duì)吲哚美辛反應(yīng)好第32頁(yè)/共37頁(yè)兒童頭痛常見(jiàn)：瑞典（15.5%的人群在15歲前有偏頭痛，15%兒童在15歲前有慢性TTH）；美國(guó)（56%男孩和74%女孩（12-17歲）在問(wèn)詢前1個(gè)月內(nèi)有頭痛兒童的頭痛分類與成人相同70%的兒童偏頭痛有家族史。2-6歲兒童偏頭痛可表現(xiàn)為發(fā)作性短暫眩暈，年長(zhǎng)后為發(fā)作性嘔吐伴腹痛對(duì)表現(xiàn)為TTH的兒童要進(jìn)行精神評(píng)估第33頁(yè)/共37頁(yè)老年人頭痛隨年齡增加，老年人的頭痛發(fā)生逐漸減少對(duì)新發(fā)生的頭痛要考慮其他病變老年人偏頭痛可表現(xiàn)為無(wú)痛的等位發(fā)作。原有偏頭痛減少后又加重，要考慮其他藥物的誘發(fā)老年人偏頭痛的預(yù)防和治療用藥應(yīng)慎重（麥角胺，阻斷劑，CCB，NSAIDs，抗抑郁劑等，硝酸甘油和吲哚美辛可誘發(fā)頭痛）老年人的TTH有更多的精神癥狀，可表現(xiàn)為記憶和認(rèn)知障礙注意顳動(dòng)脈炎，三叉神經(jīng)痛和皰疹后神經(jīng)痛第34頁(yè)/共37頁(yè)創(chuàng)傷后頭痛IHS分類要求有明顯的外傷，出現(xiàn)以下至少一項(xiàng)：1）意識(shí)喪失 2）創(chuàng)傷后記憶喪失超過(guò)10min 3）至少以下二項(xiàng)檢查異常：臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查，頭顱X線檢查，神經(jīng)影像學(xué)檢查，誘發(fā)電位，CSF，前庭功