緊張性頭痛與神經(jīng)阻滯

緊張性頭痛與神經(jīng)阻滯第1頁/共51頁緊張性頭痛與神經(jīng)阻滯第2頁/共51頁頭痛的分類原發(fā)性頭痛目前無法找到頭痛病源每種原發(fā)性頭痛就是一種疾?。―isorder）繼發(fā)性頭痛頭痛是由某種疾病導致的一種癥狀疾病與頭痛存在因果關(guān)系第一部分：原發(fā)性頭痛1．偏頭痛2．緊張型頭痛3．三叉自主神經(jīng)性頭痛（叢集性頭痛）4．其他原發(fā)性頭痛第二部分：繼發(fā)性頭痛5．緣于頭頸部損傷的頭痛6．緣于頭頸部血管病變的頭痛7．緣于非血管性顱內(nèi)疾病的頭痛8．緣于某一物質(zhì)或某一物質(zhì)戒斷的頭痛9．緣于感染的頭痛10．緣于內(nèi)環(huán)境紊亂的頭痛11．緣于頭顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、

口或其他頭頸部結(jié)構(gòu)病變的頭面痛12．緣于精神疾病的頭痛第三部分

：痛性腦神經(jīng)病、其他面部疼痛和其他類頭痛13．痛性腦神經(jīng)病和其他面部疼痛14．其他類頭痛第3頁/共51頁緊張型頭痛描述:典型的頭痛為雙側(cè)性、輕到中度的壓迫性或緊箍樣、持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)天。一般軀體活動不會加重疼痛，但可有畏光或畏聲。2.1偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛2.2頻繁陣發(fā)性緊張型頭痛2.3慢性緊張型頭痛第4頁/共51頁2.1偶發(fā)發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛A.至少有十次能符合標準B-D之發(fā)作，且發(fā)作平均每月＜1日（每年＜12日）B.頭痛持續(xù)30分鐘至7日C.頭痛至少具下列二項特征：1.雙側(cè)2.壓迫/緊張性（非搏動性）3.程度輕或中度4.不因日常活動如走路或爬樓梯而加劇D.下列兩項皆符合：

1.無惡心或嘔吐（可有食欲不振）2.最多只有畏光或怕吵其中一項癥狀

E.沒有另一個ＩＣＨＤ-３的頭痛疾患診斷能更好地解釋第5頁/共51頁

2.1偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛2.1.1伴顱周壓痛的偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛Ａ.發(fā)作符合偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛的診斷標準Ｂ.觸診加重顱周痛

2.1.2不伴顱周壓痛的偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛Ａ.發(fā)作符合偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛的診斷標準Ｂ.觸診不會增加顱周痛第6頁/共51頁2.2頻繁陣發(fā)性緊張型頭痛Ａ.至少１０次符合標準Ｂ-Ｄ的發(fā)作，平均每月１～１４ｄ，超過３個月（每年≥１２ｄ，但＜１８０ｄ）Ｂ.持續(xù)３０ｍｉｎ～７ｄＣ.下列４項特征中至少有２項：①雙側(cè)分布；②性質(zhì)為壓迫性或緊箍性（非搏動性）；③輕到中度程度；④走路或登樓等一般軀體活動不會加重頭痛Ｄ.符合以下２項：①無惡心或嘔吐；②畏光或畏聲中不超過１個Ｅ.沒有另一個ＩＣＨＤ-３的頭痛疾患診斷能更好地解釋第7頁/共51頁2.2頻繁陣發(fā)性緊張型頭痛2.2.1伴顱周壓痛的頻繁陣發(fā)性緊張型頭痛Ａ.發(fā)作符合２.２頻繁陣發(fā)性緊張型頭痛的診斷標準Ｂ.觸診加重顱周痛2.2.2不伴顱周壓痛的頻發(fā)性緊張型頭痛Ａ.發(fā)作符合２.２頻發(fā)性緊張型頭痛的診斷標準Ｂ.觸診不加重顱周痛第8頁/共51頁2.3慢性緊張型頭痛Ａ.頭痛符合診斷標準Ｂ-Ｄ，平均每月≥15ｄ(每年≥180d）3個月以上Ｂ.持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天或持續(xù)不斷Ｃ.下列4項特征中至少2項：①雙側(cè)分布；②性質(zhì)為壓迫性或緊箍性（非搏動性）；③程度輕到中度；④走路或登樓等一般軀體活動不會加重頭痛Ｄ.符合以下２項：①無惡心或嘔吐；②畏光或畏聲中不超過１個Ｅ.沒有另一個ＩＣＨＤ-３的頭痛疾患診斷能更好地解釋第9頁/共51頁2.3慢性緊張型頭痛2.3.1伴顱周壓痛的慢性緊張型頭痛Ａ.頭痛符合２.３慢性緊張型頭痛的診斷標準Ｂ.觸診加重顱周痛2.3.2不伴顱周壓痛的慢性緊張型頭痛Ａ.頭痛符合２.３慢性緊張型頭痛的診斷標準Ｂ.觸診不加重顱周痛第10頁/共51頁各型緊張型頭痛的分型項目偶發(fā)性緊張型頭痛頻發(fā)性緊張型頭痛慢性緊張型頭痛頻率A.每月發(fā)作<1d,至少發(fā)作10次以上(每年<12d)A.每月發(fā)作≥1d,但<15d,至少發(fā)作10次以上(每年≥12d但<180d),至少3個月以上A.每月發(fā)作≥15d,(每年≥180d),3個月以上持續(xù)時間B.30min至7dB.30min至7dB.數(shù)小時或呈持續(xù)性不緩解頭痛性質(zhì)C.至少符合下列特點中的2條(1)雙側(cè)頭痛;(2)性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動性);(3)輕至中度頭痛;(4)日?；顒尤缧凶呋蚺罉遣患又仡^痛其他D.符合以下2條:(1)無惡心和嘔吐，但可以有厭食;(2)畏光或畏聲(兩項中不超過一項)E.不能歸因于其他疾病11第11頁/共51頁2.4很可能的緊張型頭痛2.4.1很可能的偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛Ａ.除1項外，1次或更多的頭痛發(fā)作符合２.１偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛診斷標準Ａ-Ｄ的全部Ｂ.不符合ＩＣＨＤ-３中其他頭痛疾患的診斷標準Ｃ.沒有另一個ＩＣＨＤ-３的頭痛疾患診斷能更好地解釋

2.4.2很可能的頻繁陣發(fā)性緊張型頭痛A.除１項外，頭痛發(fā)作符合２.２頻繁陣發(fā)性緊張型頭痛診斷標準Ａ-Ｄ的全部Ｂ.不符合ＩＣＨＤ-３其他頭痛疾患的診斷標準Ｃ.沒有另一個ＩＣＨＤ-３的頭痛疾患診斷能更好地解釋第12頁/共51頁2.4很可能的緊張型頭痛2.4.3很可能的慢性緊張型頭痛Ａ.除１項外，頭痛發(fā)作符合２.３慢性緊張型頭痛診斷標準Ａ-Ｄ的標準Ｂ.不符合ＩＣＨＤ-３其他頭痛疾患的診斷標準Ｃ.沒有另一個ＩＣＨＤ-３的頭痛疾患診斷能更好地解釋第13頁/共51頁緊張型頭痛緊張型頭痛是臨床上最為常見的原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為慢性頭部緊束樣或壓迫性疼痛，通常為雙側(cè)頭痛，起病時可能與心理應激有關(guān)，轉(zhuǎn)為慢性形式后心理因素的影響可以不明顯。國外報道患病率約為20~30%（偏頭痛約12%）。其命名過去比較混亂，又稱肌肉收縮性頭痛、心因性頭痛、緊張性頭痛、心因性肌源性頭痛、應激性頭痛、原發(fā)性頭痛、特發(fā)性頭痛。1988年國際頭痛學會將其確定為緊張型頭痛(tention-typeheadache)14第14頁/共51頁病因和發(fā)病機理

緊張型頭痛的病因和發(fā)病機理仍不完全清楚。目前認為社會心理壓力、焦慮、抑郁、精神因素、肌肉緊張、濫用止痛藥物等與其發(fā)病有關(guān)，許多病人可能在某次焦慮、緊張、抑郁等反應后出現(xiàn)頭痛，以后轉(zhuǎn)為慢性頭痛。第15頁/共51頁誘發(fā)因素心理因素：如抑郁、焦慮、疲勞、單調(diào)等所致神經(jīng)功能紊亂軀體因素：長期質(zhì)器性疾病所致，治愈即好外界環(huán)境因素：工作環(huán)境，人際關(guān)系等，脫離即好痛覺中樞受損：使腦對疼痛出現(xiàn)超敏性，即痛閾下降，易引起頭痛神經(jīng)遞質(zhì)紊亂：即此類患者的血5-HT降低和內(nèi)腓肽較高。通過糾正腦內(nèi)5-HT含量治療頭痛肌肉緊張：頭頸部長期固定于某一位置。顱周發(fā)緊，且有壓痛，緩弛肌肉好轉(zhuǎn)感染因素：可能與EB病毒、腺病毒、帶狀皰疹病毒、沙門菌、弓形體蟲等的感染第16頁/共51頁發(fā)病機制緊張型頭痛的發(fā)病機理仍不清楚！周圍性發(fā)病機制

中樞性發(fā)病機制第17頁/共51頁周圍性發(fā)病機制-肌筋膜痛綜合癥85%肌緊張型頭痛患者具有肌筋膜觸發(fā)點；觸發(fā)點區(qū)肌肉表現(xiàn)為僵硬、易疲勞、無力和活動受限；刺激肌筋膜觸發(fā)點出現(xiàn)牽涉痛；第18頁/共51頁19肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛區(qū)頭夾肌上斜方肌枕骨下肌胸鎖乳突肌半棘肌顳肌頸夾肌CFernandez-de-las-Penasetal,Myofascialtriggerpointsandsensitization:anupdatedpainmodelfortension-typeheadache,Cephalagia2007;27:383-393第19頁/共51頁發(fā)病機制中樞機制：中樞的疼痛調(diào)節(jié)整合功能異常，內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng)受損，和/或大腦皮層功能減弱，痛覺感受增強。中樞痛覺控制通路如內(nèi)源性阿片系統(tǒng)和5-HT代謝系統(tǒng)存在缺陷。慢性頭痛患者的痛閾減低，疼痛敏感性增強。20第20頁/共51頁臨床表現(xiàn)

本病多在2O歲左右起病，疼痛位于雙側(cè)枕頸部、額顳部或全頭，表現(xiàn)為脹痛，頭部壓迫感或緊箍感，呈發(fā)作性或持續(xù)性，病程數(shù)日至數(shù)年不等。疼痛部位肌肉可有觸痛或壓痛，有時出現(xiàn)頭發(fā)牽拉性痛。頭頸背肌僵硬感。大多數(shù)病人伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀。第21頁/共51頁促發(fā)和加重因素緊張抑郁或焦慮睡眠不足或過度睡眠不吃飯姿勢不正確激素改變（絕經(jīng)，懷孕，月經(jīng)，用激素）第22頁/共51頁診斷

2.1偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛2.2頻繁陣發(fā)性緊張型頭痛2.3慢性緊張型頭痛第23頁/共51頁鑒別診斷第24頁/共51頁頸椎性頭痛本病多見于中老年人；常為頸枕部發(fā)作性頭痛，頭頸轉(zhuǎn)動或前屈后仰時易誘發(fā)，可伴眩暈、肩臂麻木或疼痛；體格檢查發(fā)現(xiàn)頸部活動受限，頸椎旁壓痛；x線頸椎正側(cè)位、斜位片可見骨質(zhì)增生，頸椎間孔狹窄等。頸椎磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)頸椎間盤脫出。第25頁/共51頁枕神經(jīng)痛疼痛可為一側(cè)或雙側(cè)枕及上頸部陣發(fā)或持續(xù)性疼痛，有時可擴展至乳突后；疼痛較淺表，劇烈呈電擊樣或燒灼樣，過伸過屈時常伴頸肩部痛或一側(cè)肢體麻木疼痛；枕神經(jīng)出口處有壓痛點。臨床特征第26頁/共51頁后顱窩腫瘤本病因腫瘤壓迫或水腫牽拉小腦幕，可導致后枕部疼痛；開始表現(xiàn)為間歇性鈍痛，以后發(fā)展為持續(xù)性劇痛；常伴顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)如噴射狀嘔吐。視乳頭水腫等，通過頭顱CT或磁共振可確診。第27頁/共51頁低顱壓性頭痛病因：血管舒縮障礙，腰穿，顱腦手術(shù)，全身脫水低血壓，腦膜腦炎等CSF分泌減少。發(fā)生機制：CSF分泌減少—顱壓低—腦組織移位下沉--顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)牽張。臨床表現(xiàn)：各種年齡，多見于體弱女性，枕、額部多見，緩慢加重的輕-中度鈍痛或搏動樣疼痛。常伴惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸僵和視物模糊。與體位變化關(guān)系明顯，立位加重、臥位減輕或消失。多在變換體位后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。腰穿腦脊液壓力<70mmH20MRI增強成像可見腦膜強化。第28頁/共51頁低顱壓性頭痛自發(fā)性低顱壓患者的腦膜強化！（T1WI增強成像）第29頁/共51頁叢集性頭痛病因及發(fā)病機制：病因不明，可能與下丘腦功能障礙有關(guān);年齡與性別：20-50歲發(fā)病、男性居多;頭痛部位及特點：一側(cè)眶上、眶周為主的突發(fā)性劇烈頭痛。每日發(fā)作1-2次，每次持續(xù)30-180分鐘;伴隨癥狀：痛側(cè)流涕、面部出汗、眼瞼水腫、結(jié)膜充血、流淚和Horner征?？梢归g發(fā)作。第30頁/共51頁其他導致頭痛的疾病顱內(nèi)血管病變：如顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形及蛛網(wǎng)膜下腔出血等；眼睛病變繼發(fā)頭痛：如青光眼等。第31頁/共51頁TTH與偏頭痛的區(qū)別發(fā)作性TTH和發(fā)作性偏頭痛很難區(qū)別鑒別的關(guān)鍵：殘疾體力活動會加重癥狀惡心畏光不用考慮肌肉緊張頸痛和/或肩痛這些癥狀偏頭痛和TTH都有第32頁/共51頁藥物濫用性頭痛（MOH）藥物過度使用導致發(fā)作性TTH慢性化麥角胺，曲坦類和止痛劑會導致MOH以下情況定義為過度使用：治療天數(shù)>10天/月單用止痛藥≥15天/月第33頁/共51頁

藥物濫用遇到以下情況應考慮藥物過量：開始頭痛緩解后頭痛持續(xù)性加重停用藥物后頭痛減輕阿司匹林（每周>45g）嗎啡制劑>2次/周第34頁/共51頁藥物濫用性頭痛的診斷標準A頭痛發(fā)作在符合C和D的前提下≥15天/月B規(guī)律地過度使用用于治療急性或癥狀性頭痛的藥物>3月C藥物過度使用期間頭痛繼續(xù)進展或加重D停用過度使用的藥物2月后頭痛恢復到用藥前或改善第35頁/共51頁竇性頭痛

叢集性頭痛

緊張性頭痛

偏頭痛頭痛的鑒別診斷幾種頭痛的疼痛部位第36頁/共51頁常見的原發(fā)性頭痛發(fā)作鑒別

偏頭痛性頭痛發(fā)作緊張型頭痛發(fā)作叢集性頭痛發(fā)作時間特點頭痛持續(xù)4～72小時頭痛持續(xù)30分鐘到7天頭痛持續(xù)15～180分鐘發(fā)作隔天一次到每日8次頭痛特征至少有下列中的2項特征至少有下列中的2項特征1.單側(cè)性1.雙側(cè)性單側(cè)眶部、眶上和/或顳部2.搏動性2.壓迫/緊縮（非搏動）性3.中或重度疼痛3.輕度或中度重度或極重度疼痛4.走路、爬樓等日常體力活動會加重頭痛或頭痛時避免此類活動4.不因走路、爬樓等日常體力活動而加重伴隨癥狀至少符合下列1項符合下列2項至少有下列1項1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲1.無惡心或嘔吐（可有食欲不振）2.無畏光或畏聲，或僅有其中之一1.同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚；2.同側(cè)鼻塞和/或流涕；3.同側(cè)眼瞼水腫；4.同側(cè)額面部出汗；5.同側(cè)瞳孔縮小及/或瞼下垂6.躁動或感覺不安第37頁/共51頁

緊張型頭痛的治療

第38頁/共51頁TTH的治療止痛劑NSAIDS抗焦慮藥肌松劑抗抑郁藥非藥物治療第39頁/共51頁緊張型頭痛的治療Manaka:StridesofMedicine,158,13,839(1991)推拿、按摩針灸洗浴體操(治療頭痛、肩強直)運動緊壓焦壓張力慮抑止痛劑肌肉松弛劑抗焦慮劑抗抑郁劑解決社會問題和壓力心理治療藥物治療理療顱周肌肉高張力頭痛第40頁/共51頁神經(jīng)阻滯療法

神經(jīng)阻滯療法用于頭痛急性期效果良好，配合藥物能迅速緩解頭痛。

第41頁/共51頁星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

1解剖與定位由C7、C8與T1交感神經(jīng)節(jié)融合而成，位于C7~T1橫突與弓根移行部前方筋膜內(nèi)，呈卵圓形，大小約為1×2×0.8cm。其節(jié)后神經(jīng)纖維幾乎分布所有頭頸、顱內(nèi)、上肢以及胸腔臟器。第42頁/共51頁第43頁/共51頁

2操作方法

有多種方法，最常用的為前入法即氣管旁接近法。患者取仰臥位，頭正中后仰。消毒后，一手食指指尖將氣管