劑量計(jì)算器CRRT中的應(yīng)用

劑量計(jì)算器在CRRT中的應(yīng)用

金寶腎護(hù)理產(chǎn)品（上海）有限公司Prisma?與Prismaflex?系統(tǒng)現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期一治療劑量問題CRRT有眾多的名稱或方法，如：

CBP/VSCUF/CVVHDF/CVVH/HVHF/CHFD

要關(guān)注治療的內(nèi)容，而不僅僅是名2001年Ronco等提出并分為：１）腎臟替代治療劑量：主要適用于糾正氮質(zhì)血癥，超濾率一般為20ml/h/kg，

２）治療膿毒癥的劑量：主要適用于在膿毒癥和MODS中，通過對流和吸附，清除起重要致病作用的炎癥介質(zhì)，選擇42ml/h/kg；此時，選擇具炎癥介質(zhì)吸附作用的特定膜、更是關(guān)鍵！?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期一不同劑量CVVH治療對病人預(yù)后的影響Ronco,BellomoTHELANCET,vol355:26-30,July1,2000425例ICU病房的ARF患者，隨機(jī)分3組研究表明：1、3組病人腎功能完全恢復(fù)均為：90%以上２、超率劑量對ARF病人存活有重要影響，但這種影響只在一定范圍內(nèi)體現(xiàn)；治療劑量超過范圍（一般35ml/h/kg)后，存活率并不能進(jìn)一步提高。3、超濾劑量還應(yīng)考慮病人血流量情況，超濾量與血流量比值超過30%，可能出現(xiàn)濾器阻塞（后稀釋）。注：（病人存活指：停止治療后15天存活者）?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期一“劑量計(jì)算器”的作用是什么？將臨床科學(xué)的信息與實(shí)用工具結(jié)合，提高患者療效強(qiáng)化CRRT治療劑量對臨床醫(yī)生的重要性，列出影響劑量的參數(shù)，及其影響。理解利用Prisma?和Prismaflex?系統(tǒng)達(dá)到目標(biāo)劑量的靈活性，兩種機(jī)器的計(jì)算器將分別進(jìn)行討論?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期一“劑量計(jì)算器”如何工作？按屏幕上的提示操作：選擇治療方式并確認(rèn)輸入“治療”和“患者”設(shè)定值并確認(rèn)藍(lán)白色區(qū)域向您顯示輸入的數(shù)據(jù)，并允許您進(jìn)行修改。桔黃色區(qū)域是根據(jù)您輸入的數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算的值，不能刪改。所有輸入的數(shù)值都在濾器適用的最小/最大值參數(shù)范圍內(nèi)。?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期一兩種計(jì)算器Prisma兩種治療方式供選擇：CVVH和CVVHDF。該計(jì)算器的目的是支持Prisma的用戶利用Prisma的性能來改善其治療措施。Prismaflex三種治療方式供選擇：CVVH、CVVHDF前稀釋、CVVHDF后稀釋該計(jì)算器的目的是支持Prismaflex的用戶使CRRT治療的劑量增加到較高范圍，以及如何應(yīng)用Prismaflex的性能和適應(yīng)性。?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期一劑量計(jì)算器概述重要計(jì)算UFR劑量流出物劑量基于血流的濾過分?jǐn)?shù)基于血漿的濾過分?jǐn)?shù)重要劑量參數(shù)血流稀釋點(diǎn)(前/后)置換流動(置換液)透析液(有/無)123456?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期一廢液與UFR劑量1重要計(jì)算2濾過分?jǐn)?shù)：基于血流基于血漿?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期一血流重要劑量參數(shù)稀釋比例34?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期一置換液流速重要劑量參數(shù)透析液流速56?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期一如何使用劑量計(jì)算器選擇一種典型的治療方式，或輸入您自己的數(shù)據(jù)，并完成下列步驟輸入治療方式展示“目標(biāo)”劑量和“治療達(dá)成”劑量之間的差異。解釋“廢液劑量”和“UFR劑量”之間的區(qū)別。通過透析液的運(yùn)用展示。變化何種治療方式會得到更好的劑量？增加血液流量增加后稀釋增加交換速率輸入計(jì)算器，并比較各種變化的效果，可看到各種變化和FF-劑量目標(biāo)之間的聯(lián)系?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期一顯示與目標(biāo)劑量的偏離1?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期一血流量增加的空間2?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期一后稀釋3?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期一顯示對改變治療過程中流速的影響4?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期一增加的治療操作增加血液流量減小透析液增加PBP100%后稀釋5?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期一案例講述：1號患者70歲男性冠心病和慢性腎病患者（基線血清肌酐，2.0mg/dL），開放性心臟手術(shù)后發(fā)展為ARF。其基線（手術(shù)前）體重為75kg，但在此前其腎功能惡化后幾天內(nèi)體重增長了10kg。臨床醫(yī)生決定開始后稀釋CVVH，置換液流速為2000mL/hr，流體清除速率為50mL/hr，血流速率為130mL/min。臨床事項(xiàng)：

對這位患者進(jìn)行治療的當(dāng)前劑量是多少？要達(dá)到35mL/h/kg劑量，需要將置換液流速增加多少？從劑量的角度看，后稀釋CVVH的局限性是什么，以及為什么在這種情況下要考慮模式的變化？?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期一如何使用計(jì)算器首先根據(jù)病例確定治療手段：治療方式 CVVH患者體重 75kgHCT: 30%血液流速 130ml/min置換液 100%POST置換液 2000ml/h患者體重?fù)p失 50ml/h透析液: 0PBP: 0問題：未達(dá)到劑量目標(biāo)27,35濾過分?jǐn)?shù)遠(yuǎn)高于25%血漿 37,55血液 26,3低于目標(biāo)的當(dāng)前劑量在該方法中，血流和100%后稀釋是限制因子12?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期一廢液和UFR劑量12濾過分?jǐn)?shù)：基于血流:基于血漿?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期一如何使用計(jì)算器其次，要調(diào)整治療措施來改進(jìn)輸送的劑量：增加血液流量 150ml/min(解釋受限制的流動能力)置換液流量 50%前稀釋(以減少FF)PBP速率 1000ml/h(以增加交換速率)調(diào)整結(jié)果劑量增加基于廢液 40,65(=+13,30)基于UFR 30,9(=+3,55)解釋稀釋效應(yīng)是如何影響基于廢液和UFR的劑量之間的差異的濾過分?jǐn)?shù)遠(yuǎn)高于25%血漿 16,65(=減少20,90%)血液 11,65(=減少14,65%)12增加A?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期一廢液和UFR劑量12濾過分?jǐn)?shù)：基于血流基于血漿?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期一在高劑量前稀釋CVVH中，血液流速對置換液需求量的影響Clarketal.,ArtifOrgans2003*:對于后稀釋中的相同劑量：QR

需求量=3.2L/hr

QB=130mL/min;QR

需求量=8.5L/hrQB=180mL/min;QR

需求量=6.5L/hrA?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期一QE(mL/h)清除率或流速(mL/min)小分子溶質(zhì)清除率流出速率比整個流出速率譜2M清除率很低，因?yàn)槠鋸浬⑺俾实虲VVHD中的溶質(zhì)平衡Brunetetal.,AJKD1999?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期一尿素清除率：

CVVHD與前稀釋CVVHParakininkasandGreenbaum,PedCritCareMed2004在流速(QR

與QD)相同時,

CVVHD的尿素清除率總是高于前稀釋CVVH?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期一如何使用計(jì)算器為改善劑量輸送對治療方案進(jìn)行的另一項(xiàng)調(diào)整：保持血流量 150ml/min(解釋有限的血流量)改變模式 CVVHDF(后)置換液流速 1000ml/h透析液 1000ml/h(用以增加小分子清除率)保持PBP速率 1000ml/h(為100%后稀釋置換而進(jìn)行調(diào)整)調(diào)整結(jié)果劑量基于廢液：總流出物未改變時不變基于UFR：我們增加透析液流量（不是UFR的組成部分）時，減小到23,6 解釋稀釋效應(yīng)是如何影響流出物和基于UFR劑量的差異濾過分?jǐn)?shù)：未改變12A?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期一UFR劑量12濾過分?jǐn)?shù)：未改變?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期一病例介紹:2號患者35歲男性，交通事故多發(fā)傷患者（體重85kg）。發(fā)展到橫紋肌溶解伴ARF。此外，還有嚴(yán)重的分解代謝過度，估計(jì)其蛋白質(zhì)分解代謝速率為2.5g/kg/天。另一個問題是受損的血管通路只能提供135mL/min的血液流速。理想情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)使用CVVH來增強(qiáng)其肌紅蛋白清除率，但其低血液流速排除了這種可能性。因此，選擇使用CVVHDF，基于廢液速率的目標(biāo)劑量為35mL/kg/hr。選擇CVVHDF的基本原因是提供專用于清除肌紅蛋白的對流成分，而彌散成分則用來控制氮血癥。臨床項(xiàng)目：

尋求對流和擴(kuò)散清除率理想結(jié)合考慮受限的血流?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期一如何使用介紹計(jì)算器首先根據(jù)病例確定治療手段：治療方式 CVVHDF后稀釋血液流量 135ml/min置換液 1350ml/h患者體重?fù)p失 100ml/h透析液: 1000ml/hPBP: 1500ml/h問題：未達(dá)到UFR劑量目標(biāo) 26,5廢液劑量OK 45,3濾過分?jǐn)?shù)OK12?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期一UFR劑量12濾過分?jǐn)?shù)：未改變?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期一前稀釋CVVH與CVVHDF:

對溶質(zhì)清除率的影響在相同的流出速率下，CVVHDF中的尿素清除率總是高于前稀釋CVVH在相同的流出速率下，在流出速率范圍的大部分，2M的清除速率基本相同Troyanovetal,NephrolDialTransplant2003?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期一病例描述:3號病人患有潛在的慢性肺病的82歲女性，因社區(qū)獲得性肺炎入院入院后，患者迅速發(fā)展為呼吸衰竭，須進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行機(jī)械通氣。盡管使用了廣譜抗生素，膿毒性休克和多器官功能紊亂綜合癥，包括少尿型急性腎衰竭（ARF）。患者最初用后稀釋CVVH進(jìn)行治療，劑量目標(biāo)為35mL/kg/hr(體重68kg)。然而，沒有觀察到臨床的改善，故劑量目標(biāo)增至45ml/kg/hr。臨床事項(xiàng)：設(shè)定治療方案35ml/h/kg為什么需要進(jìn)一步增加劑量?我們怎樣增加劑量?同時使用前/后稀釋CVVH是如何利用各種稀釋模式的優(yōu)點(diǎn)來達(dá)到指定的劑量目標(biāo)的？降低置換液需求量(后稀釋)避免過度血濃縮(前稀釋)?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期一如何使用計(jì)算器首先根據(jù)病例確定治療手段：治療方式 CVVH血液流量 180ml/min置換液 1650ml/h患者體重?fù)p失 100ml/h透析液: 0ml/hPBP: 1000ml/h問題UFR劑量OK 35,7廢液劑量OK 40,45濾過分?jǐn)?shù)OK12?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期一劑量OK12濾過分?jǐn)?shù)：OK?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期一膿毒血癥和生存率Roncoetal.,Lancet2000?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期一如何使用計(jì)算器按照45ml/h/kg指定治療措施治療方式 CVVH血液流量 增加210ml/min置換液 增加2000ml/h患者體重?fù)p失 100ml/h透析液: 0ml/hPBP: 1000ml/h問題未達(dá)到UFR劑量 40,95廢液劑量 45,6 OK濾過分?jǐn)?shù) OK12?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期一劑量OK12濾過分?jǐn)?shù)：OK?2007,GambroLundiaAB現(xiàn)在是36頁\一共有40頁\編輯于星期一濾過分?jǐn)?shù)Quf