神經(jīng)源性膀胱33930

神經(jīng)源性膀胱33930第1頁/共78頁下尿路解剖下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成2023/4/212第2頁/共78頁2023/4/213第3頁/共78頁2023/4/214第4頁/共78頁逼尿肌實際上是富含膠原纖維的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，只是在膀胱出口處才不太規(guī)則的分為三層，其他部位無明顯肌肉層次2023/4/215第5頁/共78頁逼尿肌2023/4/216第6頁/共78頁尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷2023/4/217第7頁/共78頁2023/4/218第8頁/共78頁下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制傳出神經(jīng)支配：交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)2023/4/219第9頁/共78頁下尿道神經(jīng)支配受體分布α受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加β受體分布于膀胱體，平滑肌舒張膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮2023/4/2110第10頁/共78頁下尿道神經(jīng)支配交感神經(jīng)來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿2023/4/2111第11頁/共78頁下尿道神經(jīng)支配副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。2023/4/2112第12頁/共78頁下尿道神經(jīng)支配軀體神經(jīng)主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。2023/4/2113第13頁/共78頁2023/4/2114膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交感神經(jīng)激動α受體，使膀胱基底部收縮B:交感神經(jīng)激動β受體，使膀胱體舒張C:膽堿能受體激動，出現(xiàn)排尿ABC貯尿期第14頁/共78頁下尿道神經(jīng)支配SCI(SpinalCordInjury)后受體變化平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高。受體分布和密度變化β受體減少，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低2023/4/2115第15頁/共78頁下尿道神經(jīng)支配傳入神經(jīng)A-α纖維：感受膀胱擴(kuò)張刺激（正常排尿）C類纖維：沉默纖維，不感受膀胱擴(kuò)張刺激，但可感受膀胱壁的化學(xué)和冷刺激2023/4/2116第16頁/共78頁中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級中樞2023/4/2117第17頁/共78頁中樞性排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空2023/4/2118第18頁/共78頁2023/4/2119第19頁/共78頁病因腦血管意外1周，60%有尿失禁3~6個月，21%~42%6~12月，15%尿動力學(xué)：逼尿肌反射亢進(jìn)及無抑制性收縮最常見2023/4/2120第20頁/共78頁病因帕金森病72%患者有膀胱功能障礙逼尿肌反射亢進(jìn)及無抑制性收縮（72%~100%）少數(shù)逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)但大多數(shù)括約肌功能正常2023/4/2121第21頁/共78頁病因骶髓上SCI脊髓休克期：逼尿肌無反射無抑制性膀胱收縮在6~8周腱反射恢復(fù)時出現(xiàn)。無抑制性膀胱收縮不斷增強(qiáng)，殘余尿減少有認(rèn)為，殘余尿少于20%時為膀胱平衡。但這種膀胱平衡需要膀胱內(nèi)高的壓力，這將會導(dǎo)致腎臟損害。96%逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)2023/4/2122第22頁/共78頁病因骶髓SCI逼尿肌無反射高順應(yīng)性無收縮性膀胱尿道外括約肌去神經(jīng)尿道內(nèi)括約肌失弛緩：排尿時尿道內(nèi)括約肌不開放，因支配尿道內(nèi)括約肌的交感神經(jīng)中樞相對完整，但交感神經(jīng)與骶髓內(nèi)的副交感神經(jīng)聯(lián)系中斷，不能產(chǎn)生協(xié)調(diào)活動。尿道外括約肌失弛緩:見于骶髓內(nèi)陰部神經(jīng)中樞不完全性損傷時2023/4/2123第23頁/共78頁2023/4/2124第24頁/共78頁病因周圍神經(jīng)損傷膀胱喪失感覺過度充盈，膀胱膨脹，殘余尿增加大膀胱：平均635ml，最大可達(dá)1500ml2023/4/2125第25頁/共78頁神經(jīng)源性膀胱分類尿失禁尿潴留2023/4/2126第26頁/共78頁2023/4/2127尿失禁或潴留原因尿失禁尿潴留膀胱原因膀胱原因無抑制性收縮逼尿肌無反射容量降低容量增加低順應(yīng)性高順應(yīng)性出口原因出口原因膀胱頸壓力降低高充盈壓力伴低流速外括約肌張力降低內(nèi)外括約肌失協(xié)調(diào)尿潴留和失禁無抑制性膀胱收縮，且逼尿肌收縮不充分

第27頁/共78頁神經(jīng)源性膀胱分類上運(yùn)動神經(jīng)元膀胱完全性不完全性下運(yùn)動神經(jīng)元膀胱完全性不完全性2023/4/2128第28頁/共78頁神經(jīng)源性膀胱分類感覺麻痹性膀胱運(yùn)動麻痹性膀胱自主性膀胱反射性膀胱無抑制性膀胱2023/4/2129第29頁/共78頁神經(jīng)源性膀胱分類C型在排尿過程中具備大腦控制下隨意放松尿道外括約肌的能力，常見于不完全性脊髓損傷S型約10%-15%的完全性脊髓損傷患者失去尿道外括約肌皮層控制，可用Crede腹部擠壓，用力屏氣及叩擊法達(dá)到協(xié)同反射性括約肌放松2023/4/2130第30頁/共78頁神經(jīng)源性膀胱分類Q型多為完全性四肢癱，無皮層控制及尿道外括約肌的脊髓協(xié)同放松，無正常手功能實施自我導(dǎo)尿，不能通過隨意的或會陰的刺激使膀胱排空，導(dǎo)尿僅能由護(hù)理人員完成P型無尿道外括約肌的皮層及脊髓協(xié)同控制，但具備正常的手功能可以進(jìn)行間斷自我導(dǎo)尿和肛門牽伸以排空膀胱，多為完全性截癱2023/4/2131第31頁/共78頁評定神經(jīng)方面的病史神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查泌尿系評定2023/4/2132第32頁/共78頁泌尿系評定上尿路與下尿路根據(jù)疾病是否累及上尿路而選擇例如：髖關(guān)節(jié)置換，可不進(jìn)行上尿路檢查SCI患者，排尿時膀胱壓力較高，則需全面檢查（necessary）。檢查頻率根據(jù)病情變化而定SCI后5~10年一般認(rèn)為要每年至少檢查1次，此后可隔年檢查。有證明SCI后20年膀胱功能還會發(fā)生變化，因此可考慮年年進(jìn)行檢查.恥骨上造瘺或留置導(dǎo)尿，則要每年膀胱鏡檢查排除結(jié)石和腫瘤2023/4/2133第33頁/共78頁泌尿系評定上尿路檢查方法靜脈造影B超24h肌酐清除率Quatitativerenalscan腎臟掃描CT2023/4/2134第34頁/共78頁泌尿系評定下尿路檢查方法膀胱造影血尿、癥狀性UTIs復(fù)發(fā)、伴促結(jié)石形成的有機(jī)物（即奇異變形桿菌）無癥狀的菌尿復(fù)發(fā)、泌尿系的膿毒癥、尿潴留或失禁、長期留置導(dǎo)尿。膀胱鏡留置導(dǎo)尿4~6周才去除或改為其他治療方法時，可以發(fā)現(xiàn)影像學(xué)遺漏的結(jié)石尿動力學(xué)2023/4/2135第35頁/共78頁尿流動力學(xué)尿流動力學(xué)是依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路排尿功能及機(jī)制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化2023/4/2136第36頁/共78頁用途殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗2023/4/2137第37頁/共78頁尿流率單位時間內(nèi)排出的尿量主要反映排尿過程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用的結(jié)果，即下尿路的總體功能情況。參數(shù)：最大尿流率、尿流時間及尿量尿流率受性別、年齡和排尿等因素影響2023/4/2138第38頁/共78頁膀胱壓力容積測定膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓－直腸壓）。正常測定為：無殘余尿；膀胱充盈期內(nèi)壓0.49~1.47kPa，順應(yīng)性良好；沒有無抑制性收縮；膀胱最初排尿感覺時的容量為100~200ml；膀胱總?cè)萘?00~500ml；排尿及中止排尿受意識控制2023/4/2139第39頁/共78頁尿道壓力分布測定最大尿道閉合壓4.90~12.75kPa（女性5.88~6.87kPa）；功能性尿道長度男性為5.4±0.8cm，女性為3.7±0.5cm2023/4/2140第40頁/共78頁治療目標(biāo)預(yù)防上尿路并發(fā)癥：腎功能惡化、腎積水、腎結(jié)石和腎盂腎炎預(yù)防下尿路并發(fā)癥：膀胱結(jié)石、膀胱炎膀胱輸尿管返流建立膀胱管理方案，回歸社區(qū)2023/4/2141第41頁/共78頁失禁型障礙治療此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空2023/4/2142第42頁/共78頁抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑（阿托品、東莨菪堿）減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷行為治療用于認(rèn)知障礙患者，制定排尿方案同時進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，每隔２~５天排尿間隔時間增加10~5分鐘，直至合理的間隔時間為止2023/4/2143第43頁/共78頁增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復(fù)患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療2023/4/2144第44頁/共78頁其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)2023/4/2145第45頁/共78頁潴留型障礙相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺及運(yùn)動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進(jìn)膀胱排空2023/4/2146第46頁/共78頁增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護(hù)膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染2023/4/2147第47頁/共78頁手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射：促進(jìn)或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點(diǎn)，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門刺激等。手法中以坐位、站位排尿較為有利2023/4/2148第48頁/共78頁增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮藥物治療：索利那新：阻滯膀胱平滑肌M3受體來抑制逼尿肌的過度活動。膽堿能制劑（比賽可靈）氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進(jìn)排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療：間歇或留置導(dǎo)尿管。電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動支。可采用經(jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激2023/4/2149第49頁/共78頁減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張。尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約?。耗虻罃U(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)均有效。藥物治療可采用baclofen2023/4/2150第50頁/共78頁間歇性導(dǎo)尿每４~６小時導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定膀胱容量300~500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時，可停止導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿可教育患者采用清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率2023/4/2151第51頁/共78頁保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動配合時使用?；颊咴敢馀浜希瑳]有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法2023/4/2152第52頁/共78頁注意避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管2023/4/2153第53頁/共78頁手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱2023/4/2154第54頁/共78頁菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導(dǎo)尿患者。65歲以上10~25%社區(qū)居民和25~40%家庭護(hù)理患者發(fā)現(xiàn)存在無癥狀菌尿。無癥狀者不需抗生素預(yù)防治療2023/4/2155第55頁/共78頁膿尿約96%伴隨感染癥狀顯微鏡觀察≥10個白細(xì)胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿頻、尿痛，同時肢體寒顫、發(fā)熱和白細(xì)胞升高。SCI患者膀胱感覺消失，因此常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙2023/4/2156第56頁/共78頁治療明確致病菌后立即開始全身使用敏感抗生素通常接受７天治療程序。有高熱、脫水或自主神經(jīng)反射失常者則治療更要積極。對這些患者建議住院并接受監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液并給予廣譜抗生素（如氨芐青霉素等）2023/4/2157第57頁/共78頁上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）治療熱退后，仍應(yīng)連續(xù)應(yīng)用口服抗生素２－３周由于尿路感染，應(yīng)檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影2023/4/2158第58頁/共78頁改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。采用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法，同時沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進(jìn)行半定量計數(shù)，比較沖洗前后細(xì)菌濃度和總數(shù)變化。既有診斷價值又有治療價值2023/4/2159第59頁/共78頁清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護(hù)者）進(jìn)行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者的生活獨(dú)立性。國際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者2023/4/2160第60頁/共78頁適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓。神志清楚并主動配合2023/4/2161第61頁/共78頁禁忌證尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡患者神志不清或不配合接受大量輸液全身感染或免疫力極度低下有顯著出血傾向前列腺顯著肥大或腫瘤2023/4/2162第62頁/共78頁操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護(hù)者）雙手。手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力2023/4/2163第63頁/共78頁操作程序?qū)蛲瓿珊罅⒓磳?dǎo)尿管拔除。導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法2023/4/2164第64頁/共78頁使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時停止清潔導(dǎo)尿2023/4/2165第65頁/共78頁注意事項患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時機(jī)患者每日進(jìn)水量一般不需要超過2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右盡管導(dǎo)尿管不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格消毒，但是仍然要強(qiáng)調(diào)充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷2023/4/2166第66頁/共78頁膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證上運(yùn)動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等。患者手功能良好時可以獨(dú)立完成，否則可由陪護(hù)者進(jìn)行。但是患者必須能夠主動配合禁忌證神志不清，或無法配合治療膀胱或尿路嚴(yán)重感染嚴(yán)重前列腺肥大或腫瘤2023/4/2167第67頁/共78頁膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約肌），每次收縮持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次2023/4/2168第68頁/共78頁2023/4/2169第69頁/共78頁2023/4/2170第70頁/共