綜合醫(yī)院抑郁焦慮性疾病診療進展賽樂特帕羅西汀

綜合醫(yī)院抑郁焦慮性疾病診療進展賽樂特帕羅西汀第1頁/共38頁關(guān)注抑郁癥2第2頁/共38頁抑郁癥與軀體疾病的伴發(fā)發(fā)生率(%)癌癥 20-45%心血管疾病 26-34%心肌梗死 15-33%慢性疼痛 33-35%帕金森氏病 40%癲癇 22%-44%KeatonandSullivan.JClinPsychiatry1990;5:3-11.Edehetal.，19903第3頁/共38頁患者情況—抑郁癥識別的因素可能為抑郁癥的信號：反復(fù)出現(xiàn)的疲勞感嚴重的軀體疾病(神經(jīng)系統(tǒng)、代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管疾病、腫瘤)查無實據(jù)的多種軀體癥狀早先曾患過抑郁癥服用某些藥物(抗精神病藥、毒品、抗癲癇藥、抗結(jié)核病藥、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、抗帕金森病藥等)(Tyleeetal1993;Tyleeetal1995;Burack&Carpenter1983)4第4頁/共38頁抑郁癥的診斷

—思路、方法、工具5第5頁/共38頁抑郁癥的診斷標準(CCMD-3)喪失興趣、無愉快感精力減退或疲乏感精神運動性遲滯或激越自我評價過低，自責，自罪，內(nèi)疚聯(lián)想困難，或自覺思考能力下降反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或自殺、自傷睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多食欲降低，或體重明顯減輕性欲減退癥狀：以情緒低落為主，并至少有下述癥狀中的4項嚴重度：社會功能受損給本人造成痛苦或不良后果病程：至少持續(xù)2周6第6頁/共38頁非診斷用，可用于抑郁篩查、嚴重程度評價等不同量表設(shè)計的側(cè)重點不同大多數(shù)量表都測定客觀癥狀，但患者主訴痛苦體驗仍是評定的核心常用抑郁評定量表：Zung氏自評抑郁量表（SDS）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）用于評估抑郁及相關(guān)問題的評定量表7第7頁/共38頁關(guān)注焦慮癥8第8頁/共38頁抑郁和焦慮是一對姐妹癥狀抑郁癥病人常伴發(fā)焦慮和易激惹癥狀。

有人報告焦慮抑郁的患者癥狀學(xué)表現(xiàn)更嚴重，對通常的抗抑郁治療反應(yīng)較差，所以預(yù)后也較差。

在臨床實踐中，估計有96％的抑郁伴有不同程度的焦慮。同時有焦慮的軀體化癥狀的約86％，易激惹約60％—70％。9第9頁/共38頁抑郁癥與焦慮癥的共存現(xiàn)象1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13抑郁癥過度擔憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦慮癥抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念、自殺姿態(tài)、自殺未遂、自殺成功睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退10第10頁/共38頁焦慮的定義指一種內(nèi)心緊張，害怕，不安的體驗。有植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如顏面潮紅、出汗、心悸、胸悶、氣短、顫抖等表現(xiàn)稱焦慮的軀體（生理）表現(xiàn)。

表現(xiàn)為緊張恐懼，搓手頓足，坐立不安，來回踱步，并同時有內(nèi)心焦慮不安稱焦慮的精神/行為表現(xiàn)。11第11頁/共38頁焦慮癥的分類社交焦慮驚恐障礙PTSD廣泛焦慮強迫癥焦慮抑郁“一般被認為的焦慮可細分為不同的病癥，但他們都有一些相同的癥狀”12第12頁/共38頁綜合醫(yī)院抑郁/焦慮性疾病的治療策略13第13頁/共38頁綜合醫(yī)院抑郁癥/焦慮癥治療原則首選藥物治療，抗抑郁和抗焦慮合并治療，心理治療在發(fā)作期效果不佳。理想藥物：既有抗抑郁作用又有抗焦慮作用長程治療：治療須至少持續(xù)四個月對治療藥物的要求高效（highefficacy）起效迅速（fastonsetofaction）副作用輕微（well-toleratedmedication）依從性高（highcompliance）無過度鎮(zhèn)靜（nosedation）不成癮或依賴（nohabituationordependence）及時轉(zhuǎn)診：若經(jīng)八周治療仍無改善，應(yīng)轉(zhuǎn)精神?？浦委?4第14頁/共38頁緩解恢復(fù)疾病復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)反應(yīng)無癥狀癥狀綜合征急性期6－8周鞏固期3－6月維持期長短酌情時間抑郁癥/焦慮癥治療基本療程嚴重程度治療相XX第15頁/共38頁傳統(tǒng)抗焦慮藥物

（一般沒有抗抑郁作用）苯巴比妥類：司可巴比妥、異戊巴比妥、苯巴比妥丙二醇類：安寧苯二氮卓類：地西泮、阿普唑侖、氯硝西泮等?腎上腺能阻滯劑：普奈洛爾抗組胺：羥嗪新型抗焦慮藥：丁螺環(huán)酮16第16頁/共38頁苯二氮卓類無抗抑郁作用抗焦慮作用強，有肌肉松弛作用較大劑量阿普唑侖、氯硝西泮有抗驚恐作用見效較快有耐藥性，長期服用成癮，停藥產(chǎn)生戒斷反應(yīng)長期使用可引起記憶障礙，行為活動失調(diào)等不良反應(yīng)17第17頁/共38頁?腎上腺能受體阻滯劑對軀體性焦慮，尤其是焦慮癥的心血管癥狀有較好效果對表演性焦慮短期有效，無肌松作用有心血管疾病如房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭等應(yīng)禁用18第18頁/共38頁帕羅西汀(賽樂特)

氟西汀

舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭奈法唑酮

氯哌三唑酮文拉法辛度洛西汀米氮平丁胺苯丙酮

ReboxetineMAOI

Stimulants

TCA精神抑制藥

抗驚厥藥草藥l主要的抗抑郁藥物SSRI*5HT2

ANTAG/

SRISNRI

NASSA

NDRI/

NARI

Others

*選擇性5-HT再攝取阻滯劑SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors(SSRIs)第19頁/共38頁ABCDEFA：5-HT合成B：5-HT釋放C：5-HT吸收D：5-HT能神經(jīng)沖動傳導(dǎo)E：5-HT再攝取F：5-HT代謝通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前神經(jīng)元對5-HT再攝取而調(diào)整突觸間隙的5-HT的有效濃度。帕羅西汀(賽樂特)的作用機理20第20頁/共38頁帕羅西汀(賽樂特)的藥效學(xué)特性與和腎上腺素能受體親和力低與多巴胺受體親和力低與膽堿能受體親和力低對心血管系統(tǒng)影響小無心動過速、心悸、體位性低血壓、頭暈等無錐體外系的副反應(yīng)無震顫、共濟失調(diào)等無鎮(zhèn)靜樣副反應(yīng)，對患者的認知和精神運動性活動無損害無低血壓、鎮(zhèn)靜、頭暈、體重增加等抗膽堿能方面的副反應(yīng)很少無口干、視物模糊、心動過速、便秘、尿儲留等與組胺受體親和力低強結(jié)合力+高選擇性(Thomasetal1987;Tulloch1993)

JohnsonAM.IntClinPsychopharmacol1992;6(suppl4):15-24..SchloesserR,etal.JNeuropsychiatryClinNeurosci1995;7:418.21第21頁/共38頁帕羅西汀(賽樂特)的藥代動力學(xué)特征Boyer&Feighner(1991)

Milne&Goa(1991)SSRI

舍曲林氟西汀西酞普蘭半衰期25小時1-3天33小時

藥理活性

有有有

半衰期

66小時7-15天不詳

活性與原形藥比較1/8相當1/2-4代謝產(chǎn)物帕羅西汀 24小時 無 -- --可每日服藥一次，無蓄積22第22頁/共38頁帕羅西汀(賽樂特)藥代學(xué)特性吸收：食物不影響帕羅西汀的吸收；分布：血漿蛋白結(jié)合率95%；代謝：主要經(jīng)肝臟代謝，半衰期24小時，主要代謝產(chǎn)物無藥理活性，在體內(nèi)無蓄積；排泄：主要經(jīng)腎臟排泄。23第23頁/共38頁經(jīng)FDA認證，帕羅西汀(賽樂特)擁有廣泛抗抑郁抗焦慮適應(yīng)癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙廣泛性焦慮社交焦慮強迫癥驚恐障礙抑郁障礙疾病帕羅西汀(賽樂特)氟伏沙明氟西汀舍曲林西酞普蘭24第24頁/共38頁帕羅西汀(賽樂特)較少藥物相互作用帕羅西汀無影響食物抗酸劑酒精氟哌啶醇去甲羥安定戊巴比妥可能有影響色氨酸MAOIs苯妥英鈉抗凝血藥鋰鹽抗驚厥藥25第25頁/共38頁賽樂特?能有效治療抑郁癥狀309例重性抑郁癥患者，其最低HAMD基線評分(21項)不少于18分?；颊叻觅悩诽?(20-30毫克/日，n=156)或阿米替林(75-150毫克/日，n=153)。賽樂特?在改善抑郁癥狀上與阿米替林療效相當，能夠降低平均HAMD總分(大約30分)。治療結(jié)束時，HAMD總分降低50%以上者以及評分≤

12分者比例，兩組無顯著差異。BignaminiA,RapisardaV.Adouble-blindmulticentrestudyofparoxetineandamitriptylineindepressedoutpatients.InternationalClinicalPsychopharmacology1992;6(Suppl4):37-41服用賽樂特?(20-30毫克/日，n=151)和阿米替林(75-150毫克/日，n=152)6周中的平均HAMD總分狀況。賽樂特?(n=156)阿米替林(n=153)403020100治療時間(周)平均HAMD量表總分012345626第26頁/共38頁GeretseggerC,BohmerF,LudwigM.Paroxetineintheelderlydepressedpatient:randomizedcomparisonwithfluoxetineofeffcacy,cognitiveandbehaviouraleffects.InternationalClinicalPsychopharmacology1994;9:25-29臨床試驗中，106例抑郁癥患者經(jīng)6周賽樂特?(20-40毫克/日，n=54)或氟西汀(20-60毫克/日，n=52)治療后，平均HAMD總分改善情況見圖，賽樂特?組在治療第三周的療效比氟西汀組就有顯著性差異。賽樂特?氟西汀2022242628300136治療時間(周)平均HAMD量表總分P<0.05賽樂特?能有效治療抑郁癥狀27第27頁/共38頁55例抑郁癥患者臨床治療的回顧性資料分析。賽樂特?可用于其他SSRIs治療無效的抑郁癥患者JoffeRT,LevittAJ,SokolovSTH,YoungLT.ResponsetoanopentrialofasecondSSRIinmajordepression.JClinPsychiatry1996;57:114-11550403020100賽樂特?治療有效率(%)氟西汀治療無效組舍曲林治療無效組50%40%28第28頁/共38頁

臨床觀察賽樂特?較氟西汀明顯地降低焦慮評分DeWildesS,SpiersR.MertensC,etalAdouble-blind,compareative,multicentrestudycomparingparoxetineandfluoxetineindepressedpatients,ActaPsychiatricaScandinavica1993;87:141-145賽樂特?(20-40毫克/日，n=37)或氟西汀(20-60毫克/日，n=41)治療78例抑郁癥門診患者的療效，尤其在第3周，賽樂特?對抑郁伴隨的焦慮癥狀療效明顯好于氟西汀.010203040506070第3周第4周第6周(%)P<0.05HAMD焦慮總分降低50%以上的病人百分比賽樂特?氟西汀29第29頁/共38頁賽樂特具有良好的安全性，不良反應(yīng)少70歲及以上病人每1000人月不良反應(yīng)事件的最高發(fā)病密度Fiona等關(guān)于比較氟伏沙明，氟西汀，舍曲林和帕羅西汀有效性和安全性的觀察隊列研究顯示：總體上來說，賽樂特、舍曲林和氟西汀具有相似的不良反應(yīng)事件發(fā)生密度，明顯低于氟伏沙明FionaJ.MackayBM,MRCGP,NicholasR.DunnMA,BM,MRCGP,LyndaV.WiltonBSc,PhD,AComparisonofFluvoxamine.Fluoxetine,SertralineandParoxetineExaminedbyObservationalCohortStudies,PharmacoepidemiologyandDrugSafety,Vol.6:235-246(1997)30第30頁/共38頁特別提示—不要與TCA聯(lián)用氟西汀或帕羅西汀因抑制CYP2D6，和TCA聯(lián)用可使TCA血藥水平升高100％～300％而出現(xiàn)TCA中毒。氟西汀／帕羅西?。玊CATCA血濃度，中毒31第31頁/共38頁賽樂特與其他SSRI的區(qū)別

(小結(jié))5-TH再攝取抑制作用最強高劑量（30-40毫克）