老年人社區(qū)獲得性肺炎CAP治療

老年人社區(qū)獲得性肺炎CAP治療第1頁/共15頁老年人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)治療的特點第2頁/共15頁CAP定義社區(qū)獲得性肺炎(CommunityAcquiredPneumoniaCAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁,即廣義上的肺間質(zhì))炎癥；包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

第3頁/共15頁肺炎診斷標準的建立1.

新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病癥狀

加重，并出現(xiàn)膿狀痰，伴或不伴胸痛。2.

肺實變體征和（或）濕性羅音。3.

發(fā)熱4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間

質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1-4項任何一項加第5項可診斷，但應(yīng)初步除外肺結(jié)核、腫瘤、肺水腫、肺不張、肺栓塞等病。

FeldmanC.Pneumoniaintheelderly.MedClinNorthAm,2001,85(6):1441-1459第4頁/共15頁老年人社區(qū)獲得性肺炎的特點老年人CAP肺炎的臨床表現(xiàn)不典型；常缺乏咳嗽、咯痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等肺炎的特征性表現(xiàn)；起病隱匿,缺乏肺實變體征；可無白細胞升高,但菌血癥較青年人多見；在感染早期、脫水狀態(tài)和白細胞減少癥的老年肺炎患者中，x線可表現(xiàn)為相對正常；

LiebermanD,LiebermanD.Community-acquiredpneumoniaintheelderly:Apracticalguidetotreatment.Drug&Aging,2000,17(2):93-105MarrieTJ.Community-acquiredpneumoniaintheelderly.ClinInfectDis,2000,31:10661078第5頁/共15頁老年人社區(qū)獲得性肺炎的特點COPD和肺大泡的患者常無肺炎的典型表現(xiàn)；合并肺間質(zhì)纖維化、ARDS或充血性心衰時,肺炎難于與基礎(chǔ)病鑒別；在老年肺炎中低氧血癥常見，這是導(dǎo)致意識障礙或昏迷的主要原因。老年人氣道保護功能減退,粘膜纖毛的清除功能降低、氣道結(jié)構(gòu)改變、合并癥等使其更容易吸入；老年人因吸入導(dǎo)致肺炎的發(fā)病率很高,CAP患者中為71%,而對照組為10%。

LeibovitzA,PlotnikovG,HabotB,etal.Pathogeniccolonizationoforalflorainfrailelderlypatientsfedbynasogastrictubeorpercutaneousenterogastrictube.JGerontolABioiSciMedSci2003,58:52-55.SekizawaK,SasakiH.Highincidenceofsilentaspirationinelderlypatientswithcommunityacquiredpneumonia.AmJRespirCritCareMed1994,150:251-53.第6頁/共15頁老年人社區(qū)獲得性肺炎的特點吸入在精神病和卒中患者中的發(fā)病率是增高的；鼻飼管、胃造瘺和幽門后導(dǎo)管等進食并不能避免吸入；有鼻飼管或胃造癢的患者并沒有減少發(fā)生吸入性肺炎的危險；肺炎的發(fā)病率和死亡率仍增加。第7頁/共15頁老年人（CAP）病原學(xué)特點肺炎鏈球菌無疑是老年CAP最主要的致病菌,可占40-60%，病死率15-20%，如并發(fā)敗血癥，死亡率為30-50%；革蘭陰性桿菌(GNB)和金黃色葡萄球菌在老年CAP中所占比例相對較小,但比青年人多見；非典型致病菌在老年CAP中的地位,各家報道不一。

EwigS,TorresA,ngelesMarcoszM.A,etal.Factorsassociatedwithunknownaetiologyinpatientswithcommunity-acquiredpneumonia.EurRespirJ2002,20:1254-1262.EI-SolhAA,SikkaP,RamadanF,etal.Etiologyofseverepneumoniaintheveryelderly.AmJRespirCritCareMed2001,163:645-51第8頁/共15頁老年人（CAP）病原學(xué)特點衣原體肺炎在老年患者與青年患者間無明顯區(qū)別，但軍團菌肺炎更易發(fā)生于老年人或免疫力低下的人群中，且多為重癥肺炎；多數(shù)研究顯示,須入住ICU的CAP患者中，軍團菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高；第9頁/共15頁老年人（CAP）病原學(xué)特點呼吸道病毒特別是流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒在老年CAP、尤其是在流行季節(jié)起重要作用,并可繼發(fā)嚴重的細菌感染。病毒感染在老年CAP中所占比例,由65-74歲的6%到﹥75歲的13%；混合感染多見是老年CAP的另一個特點，可占到30%，在經(jīng)驗性選擇抗生素時，需特別考慮。第10頁/共15頁老年人（CAP）病原學(xué)特點敬老院獲得性肺炎病原菌分布界于CAP與HAP之間；肺炎鏈球菌還是第一位的致病菌；金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌也是主要的致病菌；病毒和厭氧菌亦占相當比例；老年人集體居住,易引起某些病原體的爆發(fā)流行，如流感病毒、肺炎鏈球菌等。第11頁/共15頁老年肺炎對治療的反應(yīng)好轉(zhuǎn)、治愈緩慢；出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的幾率高[8-9]；平均住院日約為3周；死亡率16%-33%；死亡主要發(fā)生在疾病的第一周內(nèi)，且主要是肺炎本身所致，后期死亡主要是由于肺炎的并發(fā)癥，如肺栓塞或腦血管意外；

VenkatesanP,GladmanJ,MacfarlaneJT,etal.Ahospitalstudyofcommunityacquiredpneumoniaintheelderly.Thorax1990,45:254-58.第12頁/共15頁老年肺炎對治療的反應(yīng)研究表明,舒張壓小于或等于60毫米柔柱，呼吸頻率超過30次/分，血尿素大于7/升,三項中出現(xiàn)兩項,死亡的風(fēng)險將增加21倍；肺炎的預(yù)后與年齡相關(guān)；老年CAP病死率約20%(2%-44%),如伴有菌血癥死亡率更高,需入住ICU的重癥肺炎則高達40%；

HAP的死亡率約30%,未行機械通氣治療的患者病死率相對低，VAP則高達30%-50%。

孫鐵英、劉兵、楊敏,社區(qū)獲得性肺炎老年住院患者的臨床分析中華老年醫(yī)學(xué)雜志,200524:100-102.第13頁/共15頁老年人CAP抗生素應(yīng)用原則必須考慮患者、致病菌和藥物三方面因素；患者發(fā)生感染的地點和時間；患者免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)等情況全面評估并進行嚴重程度分級；是否存在某些特殊病原體感染的危險因素；選擇藥物時考慮老年人對藥物的耐受性、抗菌活性、最佳的藥代學(xué)和藥效學(xué)特征、較低的不良反應(yīng)發(fā)生率和合理醫(yī)療費用；藥物劑量應(yīng)根據(jù)患