2022年醫(yī)學(xué)專題-癌痛規(guī)范化用藥

癌痛病人規(guī)范化用藥

第一頁(yè)，共六十頁(yè)。教育(jiàoyù)目標(biāo)癌痛患者了解(liǎojiě)疼痛規(guī)范化治療的重要性癌痛患者熟悉疼痛(téngtòng)的評(píng)估方法癌痛患者了解癌痛治療的基本原則---WHO三階梯止痛原則癌痛患者掌握口服止痛藥物的注意事項(xiàng)癌痛患者掌握家庭用藥注意事項(xiàng)12345'LOGO'COMPANYLOGOTYPEINSERT

第二頁(yè)，共六十頁(yè)。疼痛(téngtòng)規(guī)范化治療的重要性

疼痛是一種疾病，我們(wǒmen)每個(gè)人一生中都有難以忍受的疼痛經(jīng)歷，是一種經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員和您的努力完全可以控制的疾病，慢性疼痛控制不佳，可以導(dǎo)致您的食欲不振，營(yíng)養(yǎng)不良，睡眠障礙，免疫力低下甚至疾病進(jìn)展。您的疼痛也會(huì)傳染給您的家人，影響他們的工作，學(xué)習(xí)，給他們帶來(lái)不必要的痛苦。第三頁(yè)，共六十頁(yè)。疼痛(téngtòng)的定義

疼痛：是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)(shízhì)上的或潛在的組織損傷，是一種主觀感覺(jué)。第四頁(yè)，共六十頁(yè)。癌痛

全世界每天有500以上(yǐshàng)癌癥患者在遭受疼痛的折磨。我國(guó)每天有100萬(wàn)癌癥患者在忍受疼痛第五頁(yè)，共六十頁(yè)。癌痛流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)

◎癌痛的強(qiáng)度第六頁(yè)，共六十頁(yè)。新癌癥病人35%-50%伴有不同(bùtónɡ)程度疼痛晚期癌癥患者70%以上伴有疼痛以疼痛為主要癥狀，期中30%為難以忍受的重度疼痛

第七頁(yè)，共六十頁(yè)。重度（7-10）：中度(zhōnɡdù)（4-6分）：輕度(qīnɡdù)（1-3分）：持續(xù)(chíxù)的疼痛睡眠受干擾要求使用鎮(zhèn)痛藥疼痛評(píng)估

可忍受的疼痛能正常生活睡眠基本不受干擾持續(xù)的劇烈疼痛睡眠嚴(yán)重受到干擾必須使用鎮(zhèn)痛藥第八頁(yè)，共六十頁(yè)。0

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910無(wú)痛疼痛影響(yǐngxiǎng)睡眠無(wú)法(wúfǎ)入睡劇痛(jùtònɡ)輕度中度重度

疼痛必須量化評(píng)估—

數(shù)字分級(jí)法（NRS）第九頁(yè)，共六十頁(yè)。癌痛治療的基本(jīběn)原則WHO癌癥三階梯(jiētī)止痛原則第十頁(yè)，共六十頁(yè)。強(qiáng)阿片類藥物加減非阿片類鎮(zhèn)痛藥加減輔助(fǔzhù)藥物，代表藥：?jiǎn)岱确前⑵愭?zhèn)痛藥加減輔助藥物，代表(dàibiǎo)藥,阿司匹林弱阿片類藥物加減、非阿片類鎮(zhèn)痛藥加減輔助(fǔzhù)藥物。代表藥：鹽酸曲馬多中度三階梯鎮(zhèn)痛方案

輕度重度第十一頁(yè)，共六十頁(yè)。按階梯(jiētī)按時(shí)(ànshí)口服(kǒufú)個(gè)體化TEXTADDCONTENTSWHO三階梯止痛原則

注意細(xì)節(jié)第十二頁(yè)，共六十頁(yè)。按階梯(jiētī)給藥不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物。選擇鎮(zhèn)痛應(yīng)從低向高級(jí)順序提高，如：第一階梯，第二階梯，第三(dìsān)階梯以嗎啡為代表的第三階梯藥物無(wú)“峰谷現(xiàn)象”，無(wú)“天花板效應(yīng)”，無(wú)“封頂劑量”，口服給藥，患者易于接受，便于臨床使用；第十三頁(yè)，共六十頁(yè)?？诜?kǒufú)給藥是主要的首先無(wú)創(chuàng)給藥途徑。簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)易于接受。穩(wěn)定的血藥濃度。與靜脈注射同樣有效。更易于調(diào)整劑量，更有自主性。不易(bùyì)成癮，不易(bùyì)耐受。第十四頁(yè)，共六十頁(yè)。按時(shí)(ànshí)給藥即按照規(guī)定(guīdìng)的時(shí)間給藥，如：每隔12小時(shí)給藥一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥。保證疼痛連續(xù)緩解。第十五頁(yè)，共六十頁(yè)。個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度有個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量。凡能使疼痛得到緩解(huǎnjiě)并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。第十六頁(yè)，共六十頁(yè)。注意(zhùyì)細(xì)節(jié)對(duì)用鎮(zhèn)痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)。目的：患者獲得最佳療效(liáoxiào)而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量。第十七頁(yè)，共六十頁(yè)。三階梯止痛方案(fāngàn)的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到(dédào)有效的緩解。75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除。第十八頁(yè)，共六十頁(yè)。癌痛治療(zhìliáo)目標(biāo)無(wú)痛睡眠休息時(shí)不同活動(dòng)時(shí)不痛藥物是癌痛的主要治療(zhìliáo)方法90%可通過(guò)無(wú)創(chuàng)給藥止痛。第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。阿片類藥物(yàowù)的不良反應(yīng)常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)。不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大。積極(jījí)預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)。主要不良反應(yīng)：便秘、惡心、過(guò)渡鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、尿潴留。第二十頁(yè)，共六十頁(yè)。便秘(biànmì)是阿片類藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，其發(fā)生率90%-100%。終身(zhōngshēn)不耐受，持續(xù)存在于使用阿片類藥物的整個(gè)過(guò)程中。預(yù)防和治療阿片類引起的便秘是疼痛的治療中不可忽視的問(wèn)題。第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)。便秘(biànmì)預(yù)防及處理預(yù)防：多飲水，多食纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)。治療：評(píng)估便秘原因及程度(chéngdù)，根據(jù)便秘程度(chéngdù)選擇番瀉藥，必要時(shí)灌腸。第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)。惡心(ěxīn)、嘔吐原因：服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞(zhōngshū)所致一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受。預(yù)防及治療：可以同時(shí)于胃復(fù)安口服3-5天預(yù)防其發(fā)生。注意：乳腺癌慎用。輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮、格拉司瓊等。第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)。過(guò)度(guòdù)鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡。原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致(dǎozhì)失眠、疼痛理想控制后的表現(xiàn)。若癥狀持續(xù)加重、警惕藥物過(guò)量。預(yù)防；初次用藥劑量不易過(guò)高、規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整。治療：減少阿片類用藥劑量、或減低分次劑量增加給藥次數(shù)、或換用其他止痛藥或改變用藥途徑。第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)。呼吸(hūxī)抑制一般口服阿片類很少發(fā)生?？诜o藥、必要時(shí)可洗胃。解救治療：1）保持呼吸通暢

2）吸氧

3)使用阿片(āpiàn)拮抗劑：納洛酮0，4mg加NS100mlv慢（呼吸次數(shù)<8次/分，瞳孔針尖樣大?。?。第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)。尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、定時(shí)排尿（4小時(shí)(xiǎoshí)排尿一次）處理方法：1)誘導(dǎo)自行排尿、流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩、

2)一次性導(dǎo)尿后囑定時(shí)排尿。第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)?？诜?kǒufú)給藥的優(yōu)點(diǎn)口服給藥特點(diǎn)：1）口服是最易被普遍接受的給藥方式

2）給藥吸收影響因素相對(duì)較少。

3）吸收完全

4)調(diào)整劑量方便

5）經(jīng)濟(jì)、方便患者依從性強(qiáng)通暢(tōngchàng)建議首先，能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)?？诜?kǒufú)給藥指導(dǎo)嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥速效制劑應(yīng)與控緩釋制劑分開(kāi)放置以免混淆出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)請(qǐng)第一時(shí)間告訴我們，以便及時(shí)調(diào)整用量，不可自行服藥控緩釋制劑的鎮(zhèn)痛藥不可掰開(kāi)或碾碎服藥請(qǐng)勿擅自增減或停用鎮(zhèn)痛藥藥物剩余量不足2日時(shí)，請(qǐng)?zhí)崆皥?bào)告如果藥物的作用時(shí)間縮短時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予加大每次的藥量，但不縮短用藥間隔時(shí)間服藥期間可能出現(xiàn)如：便秘、嘔吐、嗜睡、呼吸困難、尿潴留和過(guò)度(guòdù)鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，針對(duì)性的預(yù)防不良反應(yīng)第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)。成合藥物發(fā)放(fāfàng)宣教服藥前詳細(xì)閱讀說(shuō)明書請(qǐng)按時(shí)服藥控緩釋鎮(zhèn)痛藥與過(guò)渡鎮(zhèn)痛藥分開(kāi)放置出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)(jíshí)匯報(bào)藥物剩余不足2日量時(shí)，請(qǐng)?zhí)崆皥?bào)告第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)。家屬在給疼痛病人用藥(yònɡyào)時(shí)應(yīng)該注意什么？了解并掌握哪些藥應(yīng)該(yīnggāi)按時(shí)服，那些藥應(yīng)該(yīnggāi)按需服按時(shí)給病人服藥，以維持穩(wěn)定的血藥濃度，保證病人24h持續(xù)無(wú)痛在病人疼痛發(fā)作前給藥，不要等到無(wú)法忍受時(shí)給，疼痛越嚴(yán)重越不容易控制制定一個(gè)合適的給藥計(jì)劃，即保證準(zhǔn)確的給藥間隔又盡可能避開(kāi)睡眠時(shí)間不要突然停藥，突然停藥會(huì)出現(xiàn)一些不適癥狀，而在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減藥，可以避開(kāi)不適癥狀的發(fā)生第三十頁(yè)，共六十頁(yè)。

嗎啡(mafēi)的劑量滴定第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)。規(guī)范化的癌痛治療，最關(guān)鍵(guānjiàn)的一步：

嗎啡的劑量滴定疼痛很無(wú)奈！第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)。合理的癌痛評(píng)估嗎啡劑量滴定的第一步第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)。合理(hélǐ)的癌痛評(píng)估治療不當(dāng)痛上加痛評(píng)估內(nèi)容病史用藥史疼痛程度第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)。面部表情疼痛評(píng)分量表法適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在(cúnzài)語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。癌痛評(píng)估(pínɡɡū)第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)。明確嗎啡的適應(yīng)癥嗎啡劑量滴定的第二步第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)。嗎啡(mafēi)的適應(yīng)癥疼痛評(píng)分≥4分，即中度疼痛和重度疼痛出現(xiàn)與疼痛相關(guān)的臨床危象嗎啡?第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)。確定嗎啡的用量嗎啡劑量滴定的第三步第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)。初始(chūshǐ)劑量的確定未使用

嗎啡類藥物使用

嗎啡類藥物前24h總量的10%~20%嗎啡5~15mg嗎啡的使用情況中重度癌痛口服嗎啡(mafēi)的劑量滴定第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)。嗎啡(mafēi)的劑量滴定給藥后癌痛評(píng)估(pínɡɡū)

評(píng)估(pínɡɡū)內(nèi)容2嗎啡藥物的劑量調(diào)整疼痛強(qiáng)度的變化情況1嗎啡藥物的毒副反應(yīng)3第四十頁(yè)，共六十頁(yè)。第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)。用過(guò)阿片類用過(guò)阿片類未用過(guò)阿片類5-15mg短效嗎啡或等效成分(chéngfèn)2-5mg短效嗎啡或等效成分(chéngfèn)計(jì)算(jìsuàn)24h總劑量給予10-20%評(píng)分未變或增加加50-100%

如2-3劑后效不佳,考慮靜脈滴定或再次全面評(píng)估評(píng)分4-6給予當(dāng)前劑量60分鐘后再評(píng)價(jià)評(píng)分0-3分按需給予當(dāng)前劑量；2-3h后再評(píng)估；最終確定有效劑量60分鐘后再評(píng)價(jià)給予當(dāng)前劑量評(píng)分4-6評(píng)分未變或增加加50-100%如2-3劑后效不佳，考慮其他策略或再次全面評(píng)估60分鐘后再評(píng)價(jià)15分鐘后再評(píng)價(jià)未用過(guò)阿片類口服靜脈快速滴定法第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)。嗎啡(mafēi)的劑量滴定達(dá)到理想止痛后計(jì)算出前24小時(shí)的嗎啡總量同時(shí)處方爆發(fā)性疼痛的嗎啡劑量轉(zhuǎn)換成等效劑量的長(zhǎng)效阿片類藥物第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)。顧XX，男，59歲，以“左肺癌”術(shù)后治療8個(gè)月，胸悶氣急為主訴入院治療。入院前1周出現(xiàn)左側(cè)胸背部疼痛及左下肢酸麻痛，在家遵醫(yī)囑服用"鹽酸曲馬多"，癥狀反復(fù)(fǎnfù)，夜間略明顯，影響休息。滴定前1日出現(xiàn)左側(cè)胸背部劇烈疼痛，持續(xù)整天。本次入院后，完善輔助檢查，診斷考慮：“左肺癌術(shù)后，雙肺轉(zhuǎn)移”。病例(bìnglì)資料第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)。癌痛評(píng)估(pínɡɡū)部位：左側(cè)胸背部性質(zhì)：放電樣疼痛、酸麻痛程度：劇痛，NRS7分持續(xù)性緩解方式：無(wú)放射痛：無(wú)癌痛特點(diǎn)第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。時(shí)間滴定過(guò)程滴定時(shí)經(jīng)過(guò)癌痛評(píng)估，疼痛評(píng)分為7分，屬于重度疼痛，確定口服嗎啡初始劑量為5mg。第1個(gè)60分鐘疼痛沒(méi)有變化，疼痛評(píng)分仍為6分，給予增加劑量100%，即給予嗎啡10mg口服。第2個(gè)60分鐘疼痛有所好轉(zhuǎn)，疼痛評(píng)分為5分，降為中度疼痛，給予當(dāng)前有效劑量，即給予嗎啡10mg口服。第3個(gè)60分鐘疼痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，疼痛評(píng)分為3分，降為輕度疼痛，給予當(dāng)前有效劑量繼續(xù)滴定，以后每隔4小時(shí)進(jìn)行癌痛再評(píng)估,按時(shí)給予嗎啡10mg口服。24小時(shí)后疼痛評(píng)分維持在為0-2分，止痛效果滿意。計(jì)算出24小時(shí)嗎啡總劑量80mg，換算成奧施康定40mg/24h,按20mgq12h,口服.。嗎啡(mafēi)劑量滴定過(guò)程第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)?；颊咦杂X(jué)舒適疼痛評(píng)分維持于3分以下沒(méi)有明顯(míngxiǎn)的毒副反應(yīng)對(duì)疼痛治療滿意治療效果連續(xù)(liánxù)觀察24小時(shí)：第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)。

病例(bìnglì)分享奧施康定的規(guī)范化治療(zhìliáo)第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)?；颊哧怷X，男，61歲，以“確診‘右肺癌’2月余，恥骨聯(lián)合區(qū)酸痛1月余”為主訴步行入院?；颊?月余前來(lái)院診斷為“右上肺腺癌(xiànái)伴縱隔淋巴結(jié)、右側(cè)恥骨支轉(zhuǎn)移”，予行“培美曲塞+順鉑”方案化療2周期。入院前1月余出現(xiàn)恥骨聯(lián)合區(qū)酸痛，活動(dòng)時(shí)加重，在家不規(guī)則服用“英太青、泰勒寧、美施康定”，癥狀反復(fù)，夜間略明顯，影響休息。入院前1天，復(fù)查ECT提示“右側(cè)恥骨支骨轉(zhuǎn)移灶增大”，30分鐘出現(xiàn)恥骨區(qū)出現(xiàn)劇烈疼痛。本次入院后，完善輔助檢查，診斷考慮：“右上肺腺癌伴縱隔淋巴結(jié)、右側(cè)恥骨支轉(zhuǎn)移化療后進(jìn)展”。病例(bìnglì)資料第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)。部位：恥骨聯(lián)合區(qū)性質(zhì)：酸痛，活動(dòng)時(shí)加重程度：劇痛，NRS8分持續(xù)性緩解方式：無(wú)放射痛：無(wú)癌痛特點(diǎn)癌痛評(píng)估(pínɡɡū)第五十頁(yè)，共六十頁(yè)。奧施康定?劑量(jìliàng)個(gè)體化的步驟

初始(chūshǐ)劑量的確定：能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。*第二、三階梯鎮(zhèn)痛藥是指：弱阿片藥，復(fù)合(fùhé)鎮(zhèn)痛藥（阿片藥+NSAIDs解熱鎮(zhèn)痛藥）未用過(guò)二、三階梯鎮(zhèn)痛藥的患者從10mgQ12h開(kāi)始。已用二、三階梯鎮(zhèn)藥的患者可參考劑量轉(zhuǎn)換表確定初始劑量。應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個(gè)體化地確定。本病人服用止痛藥物治療無(wú)效，確定奧施康定初始劑量10mg。同時(shí)給予即釋嗎啡片10mg口服處理?；颊叩味ㄟ^(guò)程中，如果出現(xiàn)疼痛，給予即釋嗎啡片處理。第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)。

從小劑量開(kāi)始(kāishǐ)，24小時(shí)劑量滴定一次

如有必要，每次劑量(jìliàng)增加25-50%；不需增加給藥次數(shù)突發(fā)性疼痛發(fā)作時(shí)，如果使用即釋嗎啡片，則劑量(jìliàng)為24小時(shí)即釋嗎啡片總劑量的10-15%

每日使用即釋藥物控制突破性疼痛超過(guò)3次時(shí),

需要增加奧施康定的每次劑量TitrateIncreaseManageElevate奧施康定?劑量滴定遵循TIME原則奧施康定?劑量個(gè)體化*若經(jīng)放化療治療，疼痛減輕，需要停用奧施康定，要按照：25-50%幅度逐漸減量到停用。第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)。奧施康定?劑量(jìliàng)個(gè)體化的步驟阿片類藥物等效(děnɡxiào)劑量轉(zhuǎn)換表第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)。時(shí)間滴定過(guò)程入院時(shí)（10：00am）經(jīng)過(guò)癌痛評(píng)估，疼痛評(píng)分為8分，屬于重度疼痛，確定確定奧施康定初始劑量為10mgq12h（10:00am，22:00pm），同時(shí)口服即釋嗎啡片10mg，迅速緩解疼痛。

以后按爆發(fā)痛處理13：00pm突發(fā)1次疼痛，疼痛評(píng)分為7分，屬于中度疼痛，給予即釋嗎啡片10mg口服處理，10分鐘后疼痛緩解，評(píng)分約3分。18：40pm再發(fā)1次疼痛，疼痛評(píng)分為5分，屬于中度疼痛，給予嗎啡10mg口服處理，10分鐘后疼痛緩解。奧施康定劑量(jìliàng)滴定過(guò)程第五十四頁(yè)，共六十頁(yè)。時(shí)間滴定過(guò)程第二天2：00