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糖尿病對消化系統(tǒng)的影響第1頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六糖尿病與食管相關(guān)問題第2頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六1.食管運動紊亂1977年:Hollis等最早對糖尿病患者進行食管動力檢查,發(fā)現(xiàn)56%的患者食管運動紊亂。有糖尿病神經(jīng)病變的患者更明顯。1987-1992年:Huppe及Keshavarzian等將食管傳輸?shù)拈W爍成像法研究與食管壓力測定相結(jié)合,發(fā)現(xiàn):多峰收縮通常與正常食管傳輸有關(guān),而多源收縮與延遲傳輸有關(guān)。目前糖尿病食管運動紊亂的機制不明。絕大多數(shù)患者沒有相關(guān)的食管癥狀,罕有胸痛。第3頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六1.食管運動紊亂2008年:Kinekawa等對糖尿病患者進行分析。發(fā)現(xiàn)了隨著糖尿病患者病程時間的延長,食管運動功能紊亂呈進行性加重,同時患胃食管反流病的概率呈進行性增高。KinekawaF,KuboF,MatsudaK,etc.Esophagealfunctionworsenswithlongdurationofdiabetes.JGastroenterol.2008;43(5):338-344.第4頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六1.食管運動紊亂KinekawaF,KuboF,MatsudaK,etc.Esophagealfunctionworsenswithlongdurationofdiabetes.JGastroenterol.2008;43(5):338-344.第5頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六1.食管運動紊亂KinekawaF,KuboF,MatsudaK,etc.Esophagealfunctionworsenswithlongdurationofdiabetes.JGastroenterol.2008;43(5):338-344.第6頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六2.吞咽困難食管輕微的運動紊亂在糖尿病中十分常見,通常是無癥狀的。但Feldman等報道在未篩選的糖尿病患者主訴有一定程度的吞咽困難。一般而言,顯著的吞咽困難不應(yīng)歸于糖尿病性的食管運動紊亂,而應(yīng)該進行其他檢查。第7頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六3.反流性食管炎2000年:Jackson等就將有胃食管反流性疾病患者根據(jù)有無糖尿病進行分組,并比較兩組患者的24小時食管pH值、自主神經(jīng)功能功能測定和胃電圖檢查(EGG):1.兩組的EGG值都有異常。2.糖尿病組的24小時食管pH值正常,自主神經(jīng)功能有異常。3.而無糖尿病組則相反。4.糖尿病組的食管下括約肌壓力和舒張一般正常。第8頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六4.念珠菌性食管炎重要并發(fā)癥與糖尿病相關(guān)的免疫受損和食管動力紊亂所致食管內(nèi)容物的淤滯有相關(guān)性可無癥狀,可能產(chǎn)生吞咽痛或吞咽困難第9頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六糖尿病與胃相關(guān)問題第10頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六1.胃的運動近端胃:“容受性松弛”受迷走神經(jīng)中的抑制性纖維調(diào)節(jié),“適應(yīng)性松弛”通過抑制性神經(jīng)激素作用調(diào)節(jié)。糖尿病患者的靜息張力相同,通過動力指數(shù)測得的基底部的收縮活動減少。認(rèn)為由于糖尿病抑制性神經(jīng)的喪失。第11頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六1.胃的運動胃遠(yuǎn)端:糖尿病患者出現(xiàn)慢波和收縮的改變,可能是多因素所致,包括神經(jīng)支配的改變和代謝異常。血糖濃度的急性改變可顯著影響胃腸道運動功能。幽門:嚴(yán)格的測壓研究顯示糖尿病患者空腹和餐后幽門的動力活動增加,有發(fā)作性“幽門痙攣”,幽門的緊張相動力活動增強劑持續(xù)時間延長。十二指腸:無相關(guān)研究資料第12頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六1.胃的運動胃的排空:Keshavarzian等發(fā)現(xiàn)糖尿病患者胃的液體排空加快,并認(rèn)為這是由于糖尿病患者胃的榮受性松弛減弱造成。Horowitz等發(fā)現(xiàn)糖尿病患者胃對于固體的排空是存在胃排空延緩。對于那些難消化的固體可能容易形成胃結(jié)石。第13頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六2.糖尿病性胃病與糖尿病相關(guān)的胃ideas功能、收縮、電生理和感覺異常的一種綜合征。包括:糖尿病性胃輕癱,無胃排空延緩的糖尿病胃病第14頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六2.糖尿病性胃病糖尿病性胃輕癱:糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變是糖尿病常見并發(fā)癥,約見于50%的糖尿病患者。自主神經(jīng)病變常波及消化道,引起食道、胃、小腸、大腸等器官運動功能障礙??杀憩F(xiàn)為惡心、嘔吐、飽脹、腹痛、腹脹、燒心、吞咽困難、腹瀉、便秘等。其中尤以糖尿病胃輕癱為突出現(xiàn)象。

第15頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六2.糖尿病性胃病糖尿病性胃輕癱:檢查胃腸測壓技術(shù)胃腸測壓技術(shù)主要用于胃腸收縮功能的檢測,包括收縮活動發(fā)生的時間、收縮強度、收縮頻率、收縮的協(xié)調(diào)性等,可稱為胃腸收縮活動測定的金標(biāo)準(zhǔn)。第16頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六2.糖尿病性胃病糖尿病性胃輕癱:治療1.原發(fā)病的治療血糖水平的高低與胃排空的關(guān)系十分密切。應(yīng)積極使糖尿病患者血糖控制在理想水平,這樣可部分改善糖尿病胃輕癱的胃排空延遲。2.飲食治療進食以少量多餐為好,低脂飲食能減輕患者胃輕癱的癥狀。應(yīng)避免進食不消化蔬菜,以預(yù)防形成植物胃石。第17頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六2.糖尿病性胃病糖尿病性胃輕癱:治療3.藥物治療使用胃動力藥物必須定時,應(yīng)在餐前半小時左右服藥,使其血藥濃度在進食時已達高峰。藥物常用的有以下幾種:(1)甲氧氯普胺(胃復(fù)安):(2)多潘立酮(嗎丁啉):(3)西沙必利:(4)胃動素:(5)紅霉素:

第18頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六3.幽門螺旋桿菌感染糖尿病患者:早飽,飽脹感,胃脹氣的發(fā)生高,與是否感染Hp無關(guān)。應(yīng)明確是否有Hp感染,并給予相應(yīng)的治療。第19頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六糖尿病與小腸相關(guān)問題第20頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六1.小腸的運動與電生理活動變化Camilleri和Malagelada發(fā)現(xiàn)糖尿病患者小腸動力異常:1.可見移行性復(fù)合運動,但60%的時相III復(fù)合運動不起源于胃竇部2.28%十二指腸和空腸收縮的幅度和頻率均減低3.64%出現(xiàn)顯著周期性時相壓力活動,不能傳播4.50%不能產(chǎn)生典型的進食后收縮活動第21頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六2.細(xì)菌過度生長與腹瀉RanaSV,BhardwajSB.Smallintestinalbacterialovergrowth.ScandJGastroenterol.2008;43(9):1030-1037.第22頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六2.細(xì)菌過度生長與腹瀉糖尿病的小腸動力紊亂可能與小腸淤滯和細(xì)菌過度生長有關(guān)。腹瀉患者中:細(xì)菌過度生長的發(fā)生率在20-43%。自主神經(jīng)病變可通過改變小腸動力,使小腸傳輸加快而導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生腹瀉。第23頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六糖尿病與結(jié)腸相關(guān)問題第24頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六1.結(jié)腸的運動正常結(jié)腸運動節(jié)律不規(guī)則,由慢波的節(jié)律決定,右側(cè)結(jié)腸:以節(jié)段性和逆行性收縮為主左側(cè)結(jié)腸:節(jié)段性收縮為主,增多則便秘,減少則腹瀉集團運動:巨型蠕動收縮引起結(jié)腸內(nèi)容物快速推移。第25頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六1.結(jié)腸的運動糖尿病患者的結(jié)腸動力和電活動研究不多:Battle等研究發(fā)現(xiàn),在糖尿病患者進食標(biāo)準(zhǔn)餐后,結(jié)腸的肌電波峰活動和動力反應(yīng)較正常人有不同程度的下降。Wegener等進一步證實糖尿病患者的整個消化道傳輸遲緩。第26頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六2.肛門直腸功能糖尿病患者常有:大便失禁發(fā)病機制:1.靜息狀態(tài)下和擠壓后肛門的壓力減低2.對直腸擴張的感知覺減弱3.引發(fā)肛門外括約肌反射的閾值升高4.肝門反射受損第27頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六3.結(jié)腸癌目前2型糖尿病患者在結(jié)腸癌的潛在危險性有中毒增高由于高胰島素水平和胰島素樣生長因子類似物可能影響細(xì)胞增殖和調(diào)亡,在腫瘤發(fā)生中起到作用。第28頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六糖尿病與肝臟相關(guān)問題第29頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六1.肝糖原增多在一些糖尿病患者中,出現(xiàn)肝糖原的增多。以1型糖尿病居多,并導(dǎo)致肝腫大的發(fā)生。原因:間斷過量的胰島素治療,使有充足的胰島素刺激肝糖原的合成。一般不會出現(xiàn)異常的肝功能障礙或癥狀。第30頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六2.糖尿病與脂肪肝組織學(xué)研究表明糖尿病脂肪肝可產(chǎn)生脂肪的微泡狀沉積或大泡狀沉積1型糖尿病發(fā)生率低2型糖尿病發(fā)生率較高(21-78%)。很難鑒別糖尿病和肥胖在脂肪肝發(fā)病中作用第31頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六2.糖尿病與脂肪肝機制:血清和肝臟脂肪酸的升高導(dǎo)致肝臟甘油三酯的合成率超過相對正常的肝臟VLDL分泌率參與葡萄糖和脂質(zhì)代謝的重要調(diào)節(jié)基因-過氧化物酶增殖活化受體γ

(PPARγ)在肝臟中表達也出現(xiàn)增高(對觀察曲格列酮在治療糖尿病中引起肝毒性的理論基礎(chǔ))第32頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六2.糖尿病與脂肪肝BoelsterliUA,BedouchaM.Toxicologicalconsequencesofalteredperoxisomeproliferator-activatedreceptorgamma(PPARgamma)expressionintheliver:insightsfrommodelsofobesityandtype2diabetes.BiochemPharmacol.2002;63(1):1-10.第33頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六2.糖尿病與脂肪肝一般產(chǎn)生無癥狀的肝腫大,很少出現(xiàn)臨床癥狀不易進展為更嚴(yán)重的肝損害第34頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六3.糖尿病的脂肪壞死在糖尿病脂肪肝患者出現(xiàn)的嚴(yán)重的組織學(xué)損害??赊D(zhuǎn)變?yōu)楦斡不緣乃涝?型糖尿病中多見,尤其是肥胖中年婦女病理:門靜脈和中央靜脈之間橋接纖維化第35頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六4.原發(fā)性肝癌在瑞典,意大利,美國,日本等進行人群研究,顯示糖尿病患者發(fā)生原發(fā)性肝癌和膽管癌的危險性增加FujinoY,MizoueT,TokuiN,etc.ProspectivestudyofdabetesmellitusandlivecancerinJapan.DiabetesMetabResRev.2001;17:374-379.第36頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六4.原發(fā)性肝癌FujinoY,MizoueT,TokuiN,etc.ProspectivestudyofdabetesmellitusandlivecancerinJapan.DiabetesMetabResRev.2001;17:374-379.第37頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六糖尿病與膽道相關(guān)問題第38頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六1.膽囊的排空Stone等用放射性核素造影術(shù),分析膽囊對靜脈用膽囊收縮素八肽的排空反應(yīng),發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的膽囊排空降低,有自主神經(jīng)病變者排空受損更嚴(yán)重。Dhiman等用超聲成像技術(shù)也觀察到糖尿病患者的膽囊排空降低。而Keshavarzian等進行空腹和餐后膽囊的比較,并未發(fā)現(xiàn)有無異常。目前仍不清楚糖尿病患者的膽囊運動異常的形式第39頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六2.致結(jié)石性膽汁及膽結(jié)石目前發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)致結(jié)石膽汁分泌的因素:1.年齡的增長;2.肥胖;3.高甘油三酯血癥;4.膽鹽池的減少。Habar等檢測了糖尿病患者和普通人的膽汁脂質(zhì)構(gòu)成,發(fā)現(xiàn)沒有顯著差異。Shoda進一步證實糖尿病本身不會造成異常膽汁的分泌第40頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六2.致結(jié)石性膽汁及膽結(jié)石膽結(jié)石的患病率:對于膽固醇結(jié)石癥與臨床糖尿病之間的關(guān)系,不同地區(qū)做過大型病例比較,卻得到不同結(jié)果。加拿大和意大利的結(jié)果就有不同。更重要的危險因素:2型糖尿病相關(guān)的肥胖和年齡因素第41頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六糖尿病與胰腺外分泌相關(guān)問題第42頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六1.胰腺外分泌1型糖尿?。阂葝u呈廣泛性萎縮和纖維化,并伴周圍外分泌腺組織的萎縮和纖維化。胰島素和胰多肽對腺泡細(xì)胞有促進生長作用,胰高血糖素和生長抑素有抑制作用。可導(dǎo)致外分泌腺功能障礙第43頁,共47頁,2023年,2月20日,星期六1.胰腺外分泌2型糖尿?。阂葝u有不同范圍和程度的玻璃樣變性。外周腺體出現(xiàn)減小與外分泌腺組織的萎縮和纖維化自主神經(jīng)病變的存在可能使分泌活性下降,但作用小。第44

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