抗生素的合理使用上詳解

抗生素的合理使用上詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期六優(yōu)選抗生素的合理使用上現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期六抗生素概念抗生素（antibiotics）是由微生物（包括細菌、真菌、放線菌屬）或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類次級代謝產(chǎn)物，能干擾其他生活細胞發(fā)育功能的化學(xué)物質(zhì)?，F(xiàn)臨床常用的抗生素有轉(zhuǎn)基因工程菌培養(yǎng)液液中提取物以及用化學(xué)方法合成或半合成的化合物。現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期六抗生素的分類抗生素的分類方法很多，常用的大概有以下幾種分類法：1.按化學(xué)結(jié)構(gòu)分2.按作用機理分3.藥效學(xué)作用方式分類4.按抗菌譜分類現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期六按化學(xué)結(jié)構(gòu)分1.β-內(nèi)酰胺類；2.氨基糖苷類；3.大環(huán)內(nèi)酯類；4酰胺醇類；5四環(huán)素類；6林可酰胺類；7.多肽類；8抗真菌抗生素：9抗腫瘤抗生素；10具有免疫抑制作用的抗生素；11多磷類抗生素?，F(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期六β-內(nèi)酰胺類作用機制各種β-內(nèi)酰胺類抗生素的作用機制均相似，都能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白，從而阻礙細胞壁粘肽合成，使細菌胞壁缺損，菌體膨脹裂解。除此之外，對細菌的致死效應(yīng)還應(yīng)包括觸發(fā)細菌的自溶酶活性，缺乏自溶酶的突變株則表現(xiàn)出耐藥性。現(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期六β-內(nèi)酰胺類分類

β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素現(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期六青霉素天然青霉素半合成青霉素類現(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期六天然青霉素天然青霉素從青霉菌培養(yǎng)液中獲得，有F、G、K、X、雙氫F等成分。其中以青霉素G性質(zhì)穩(wěn)定,抗菌作用強，療效好,是臨床治療敏感菌感染的首選藥。臨床常用的有青霉素G的鈉鹽和鉀鹽，主要作用于革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性球菌、放線菌和某些革蘭氏陰性桿菌如嗜血桿菌屬和螺旋體。但對分支桿菌、支原體、衣原體、立克次體、奴卡氏菌和其他真菌、原蟲無作用?，F(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期六用法青霉素G有鈉鹽和鉀鹽，不耐酸、容易被胃蛋白酶破壞，所以不能口服，只能作為注射用藥，青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。青霉素尚可用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進行某些操作或手術(shù)時，預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生。半衰期為0.5～0.67h

。青霉素G現(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期六半合成青霉素半合成青霉素包括耐酸、耐酶、廣譜、抗綠膿桿菌廣譜四類?，F(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期六青霉素V,常用鉀鹽，抗菌譜與青霉素G相似，本品適用于青霉素敏感菌株所致的輕、中度感染，肺炎球菌所致的支氣管炎，葡萄球菌所致的皮膚軟組織感染等，其的消除半衰期約為1小時?？煽诜?，國內(nèi)少用。耐酸青霉素現(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期六耐酶青霉素類對耐青霉素G的金葡菌有效。以苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林為代表，它們既耐酶又耐酸，可注射給藥，還可口服?，F(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期六廣譜青霉素主要包括氨基青霉素類，如氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林。能透過G-桿菌細胞壁進入細胞膜，破壞粘肽合成，對G+桿菌也有殺滅作用。但對綠膿桿菌無效?，F(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期六抗綠膿桿菌廣譜青霉素類包括羧基青霉素類（羧芐西林、替卡西林等）及脲基青霉素類（呋布西林、美洛西林等）。前者主要用于綠膿桿菌，變形桿菌和某些吲哚陽性桿菌等對氨基青霉素耐藥的細菌引起的感染。后者除對綠膿桿菌有效外，還對克雷伯菌有較好的療效。但此類藥物均不耐酶?，F(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期六芐星青霉素本品為一長效青霉素、抗菌譜與青霉素相似，但抗菌作用稍弱些。只能肌注，肌注后緩慢游離出青霉素而呈抗菌作用，具有吸收較慢，維持時間長等特點（成人肌注240萬單位后，14天的血藥濃度為0.12mg/L）。但由于在血液中濃度較低，故不能替代青霉素用于急性感染。本品適用于對敏感菌所致的輕度或中等度感染如肺炎、扁桃體炎、泌尿道感染及淋病等。還可用于風(fēng)濕性心臟病及風(fēng)濕熱等病人的長期給藥等。現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期六頭孢菌素類是由冠頭孢菌培養(yǎng)液中分離的頭孢菌素C，經(jīng)改造側(cè)鏈而得到的一系列半合成抗生素。其優(yōu)點是：抗菌譜廣，對厭氧菌有高效；引起的過敏反應(yīng)較青霉素類低；對酸及對各種細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定；作用機理同青霉素，也是抑制細菌細胞壁的生成而達到殺菌的目的。屬繁殖期殺菌藥。由于其不良反應(yīng)和毒副作用較低，是當(dāng)前開發(fā)較快的一類抗生素?，F(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期六分類按抗菌作用的特點，一般將常用頭孢菌素分為四代現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期六第一代頭孢菌素第一代抗菌活性較強，抗菌譜較窄，抗革蘭氏陽性菌作用優(yōu)于革蘭氏陰性菌。對金葡菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，仍能被許多革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶所破壞。以頭孢唑啉(原名先鋒V號)為代表的第一代頭孢菌素兼?zhèn)淝嗝顾?、耐酶青霉素和氨芐青霉素的三重特點。它們對金葡菌、鏈球菌（腸球菌除外）等革蘭氏陽性菌具有較強的活性，優(yōu)于第二、三代頭孢菌素?，F(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期六頭孢菌素按給藥途徑可分為注射和口服兩類：①注射用頭孢菌素類。代謝型的頭孢噻吩(先鋒Ⅰ號)抗革蘭氏陽性菌作用較強，但在體內(nèi)代謝快，所以半衰期較短（僅0.5小時）,維持時間短。非代謝型注射用頭孢菌素頭孢噻啶（先鋒Ⅱ號）抗革蘭氏陽性菌最強。但由于腎毒性較大，已趨向淘汰；頭孢唑啉（先鋒V號）和頭孢拉定（先鋒Ⅵ號）是臨床上最常用的第一代注射用頭孢菌素。②口服頭孢菌素類。包括頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢克羅，其抗菌作用強度依序漸增?，F(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期六第二代頭孢菌素除保留了第一代的對革蘭氏陽性菌的作用外，由于它們對革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶較第一代穩(wěn)定，抗菌譜也較第一代廣，所以顯著地擴大和提高了對革蘭氏陰性桿菌作用。對革蘭氏陽性細菌，除對痢疾桿菌和沙門氏菌顯示較強的抗菌活性外，對大腸桿菌、肺炎桿菌的抗菌作用優(yōu)于第一代頭孢菌素。它們對第一代頭孢菌素抗菌作用較差的變形桿菌和產(chǎn)氣桿菌亦有一定的抗菌活性，對不動桿菌的抗菌作用較差。對綠膿桿菌和糞鏈球菌均無抗菌活性。對金葡菌、腦膜炎球菌具有很強的抗菌活性，與第一代頭孢菌素相近?，F(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期六按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為兩小類即酰胺型頭孢烯和頭霉素類現(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期六酰胺型頭孢烯類包括頭孢孟多、頭孢替安和肟型的頭孢呋新。頭孢孟多抗革蘭氏陽性菌的活性較第一代的頭孢唑啉稍差，而抗革蘭氏陰性桿菌的作用優(yōu)于第一代頭孢菌素。頭孢替安抗革蘭氏陽性菌的活性與頭孢孟多相似，而對革蘭氏陰性桿菌中的大腸桿菌、肺炎桿菌和奇異變形桿菌等的抗菌作用則優(yōu)于頭孢孟多和頭胞西丁。頭孢呋新抗革蘭氏陽性菌的活性與頭孢孟多相似。由于在7-β位上有順式構(gòu)型的甲氧亞基（肟型）的結(jié)構(gòu)，妨礙β-內(nèi)酰胺酶分子接近β-內(nèi)酰胺環(huán),因而能耐受β-內(nèi)酰胺酶水解。對葡萄球菌和某些革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶較頭孢孟多穩(wěn)定。現(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期六頭霉素類在第二代頭孢中有頭霉素類（甲氧基型頭孢）的頭孢美唑、頭孢西丁和頭孢替坦。由于它們在7-α位上具有甲氧基，所以具有抗厭氧菌和需氧菌的雙重廣譜特性，且對革蘭氏陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定。外科和婦產(chǎn)科以厭氧菌和需氧菌的混合感染較為多見，而頭霉素類藥物是值得選用的藥物。這些7-α甲氧基型頭孢菌素對粘質(zhì)塞拉蒂氏菌、吲哚陽性變形桿菌、耐β-內(nèi)酰胺類的革蘭氏陰性桿菌和厭氧如擬桿菌的活力均高于無7-α甲氧基的同系物。與肟型頭孢菌素相比，甲氧基型頭孢菌素對頭孢菌素酶的水解具有較高的抵抗力，同時對此酶也有抑制活力。在頭霉素中頭孢美唑在抗菌譜和抗菌活力兩方面都優(yōu)于頭孢西丁。現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期六第三代頭孢菌素對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對革蘭氏陽性菌和陰性菌均有顯著的抗菌活性。與第一、二代相比，其抗菌譜更廣，抗菌活性更強。特別對革蘭氏陰性桿菌的抗菌譜廣、抗菌作用強。有些品種對綠膿桿菌或脆弱擬桿菌亦有很好的抗菌作用?，F(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期六按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為三小類即酰胺型頭孢烯類、頭霉素類、氧頭霉素現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期六酰胺型頭孢烯類包括氨噻肟型和哌嗪型兩類。氨噻肟型頭孢菌素包括頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松和頭孢他啶等。由于有氨噻肟基,所以對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。前四種抗菌譜廣，抗菌作用強，而頭孢他定由于有羧基，所以有較強抗綠膿桿菌作用，在頭孢菌素中，抗綠膿桿菌活性最強，其作用高于頭孢哌酮。頭孢三嗪是長效頭孢菌素。哌嗪型的頭孢哌酮抗菌譜廣，且具有抗綠膿桿菌作用,但對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較氨噻肟型和甲氨基型弱。現(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期六頭霉素類包括頭孢米諾等，兼具抗厭氧和需氧的雙重特性，與第二代頭孢的頭孢美唑相比其抗革蘭氏陰性菌的作用更強、抗菌譜更廣，但對金葡菌的活性較低。現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期六氧頭霉素亦屬頭霉素，拉他頭孢兼具抗厭氧和抗需氧菌的雙重廣譜作用，并對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但有時有出血的不良反應(yīng)，所以合成氟莫頭孢。與拉他頭孢相比，后者抗金葡菌的活性較低，而前者對各種細菌的活性都是高的，特別是對耐甲氧西林的金葡菌具有較高的活性。當(dāng)然兩者抗綠膿桿菌的活性較低?，F(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期六第四代頭孢菌素這是近幾年才出現(xiàn)的新品種頭孢菌素，對多種β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性很好。與第三代頭孢菌素相比，對革蘭氏陽性菌的抗菌作用有了相當(dāng)大的提高（但仍未有第一、第二代頭孢菌素強），對革蘭氏陰性菌的作用也不比第三代頭孢菌素差。由此可見，這類抗生素的抗菌譜極廣，對多種革蘭氏陽性菌（包括厭氧菌）陰性菌（包括厭氧菌）都有很強的抗菌作用。目前我國一般作為三線抗菌藥物（特殊使用類）來使用，以治療多種細菌的混合感染或多重耐藥菌感染引起的疾病。代表藥品有頭孢匹羅、頭孢唑南等。但是，由于抗生素的濫用，對第四代頭孢菌素耐藥的細菌也開始增多，如鮑曼不動桿菌、綠膿桿菌等，都已顯示出較高的耐藥性?，F(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期六氨基糖苷類氨基糖苷類抗生素是由氨基糖與氨基環(huán)醇通過氧橋連接而成的苷類抗生素。作用機理主要是抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，作用點在細胞30S核糖體亞單位的16SrRNA解碼區(qū)的A部位。現(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期六本類藥物的殺菌特點為1.殺菌作用呈濃度依賴性。2.僅對需氧菌有效，尤其對需氧革蘭陰性桿菌的抗菌作用強。3.具有明顯的抗生素后效應(yīng)。4.具有首次接觸效應(yīng)。5.在堿性環(huán)境中抗菌活性增強?，F(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期六代表藥物鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、西梭霉素、奈替米星、核糖霉素、巴龍霉素、青紫霉素、小諾霉素、新霉素、阿司霉素、淋必治、異帕米星?，F(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期六鏈霉素鏈霉素(streptomycin)是第一個氨基糖苷類抗生素，也是第一個用于治療結(jié)核病的藥物。鏈霉素口服吸收極少，肌內(nèi)注射吸收快。容易滲入胸腔、腹腔、結(jié)核性膿腔和干酪化膿腔，并達有效濃度。鏈霉素對銅綠假單孢菌和其他G-桿菌的抗菌活性最低，對土拉菌病和鼠疫有特效，常為首選，特別是與四環(huán)素聯(lián)合用藥已成為目前治療鼠疫的最有效手段。也用于治療多重耐藥的結(jié)核病。與青霉素合用可治療溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌及腸球菌等引起的心內(nèi)膜炎?，F(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期六

慶大霉素慶大霉素(gentamicin)口服吸收很少，肌內(nèi)注射吸收迅速而完全。在腎皮質(zhì)中積聚的藥物可比血漿濃度高出數(shù)倍，停藥20d后仍能在尿中檢測到本品。是治療各種G-桿菌感染的主要抗菌藥，尤其對沙雷菌屬作用更強，為氨基糖苷類中的首選藥?？膳c青霉素或其他抗生素合用，協(xié)同治療嚴(yán)重的球菌感染。亦可用于術(shù)前預(yù)防和術(shù)后感染。還可局部用于皮膚、粘膜表面感染和眼、耳、鼻部感染?，F(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期六

卡那霉素卡那霉素(kanamycin)口服吸收極差，肌內(nèi)注射易吸收。在胸腔液和腹腔液中分布濃度較高。對多數(shù)常見G-菌和結(jié)核桿菌有效，目前僅與其他抗結(jié)核病藥物合用，以治療對第一線藥物有耐藥性的結(jié)核桿菌患者。也可口服用于肝昏迷或腹部術(shù)前準(zhǔn)備的患者?，F(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期六

妥布霉素妥布霉素(tobramycin)口服難吸收，肌內(nèi)注射吸收迅速。可滲入胸腔、腹腔、滑膜腔并達有效治療濃度?？稍谀I臟中大量積聚。對肺炎桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單孢菌的抑菌或殺菌作用較慶大霉素強，且對耐慶大霉素菌株仍有效，適合治療銅綠假單孢菌所致的各種感染，通常應(yīng)與青霉素類或頭孢菌素類藥物合用?，F(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期六阿米卡星阿米卡星(amikacin，丁胺卡那霉素)是卡那霉素的半合成衍生物。肌內(nèi)注射，主要分布于細胞外液，不易透過血腦屏障。是抗菌譜最廣的氨基糖苷類抗生素。其突出優(yōu)點是對腸道G-桿菌和銅綠假單孢菌所產(chǎn)生的多種氨基糖苷類滅活酶穩(wěn)定，故對耐藥菌感染仍能有效控制，常作為首選藥。本品的另一個優(yōu)點是與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合可獲協(xié)同作用?，F(xiàn)在是38頁\一共有45頁\編輯于星期六奈替米星本品為半合成的氨基糖甙類抗生素，抗菌譜與慶大霉素相似。其特點是對氨基糖甙乙酰轉(zhuǎn)移酶穩(wěn)定，對產(chǎn)生該酶而使其它氨基糖甙類抗生素耐藥的菌株特別敏感。現(xiàn)在是39頁\一共有45頁\編輯于星期六西梭霉素（西索米星）西索米星抗菌譜與慶大霉素近似，對金葡球和大腸桿菌，克霉白桿菌，變形桿菌，腸桿菌，綠膿桿菌，痢疾桿菌等革蘭陰性有效。對綠膿桿菌的抗菌作用，比慶大霉素強，與妥布毒素近似。對沙雷桿菌的作用，低于慶大霉素，但高于妥布霉素。現(xiàn)在是40頁\一共有45頁\編輯于星期六核糖霉素抗菌譜與卡那霉素近似，對葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌和部分的變形桿菌菌株有效，抗菌作用較卡那霉素略弱