醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓

醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓國家衛(wèi)健委

關于印發(fā)《醫(yī)療質量安全關鍵制度關鍵點》通知國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕8號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團衛(wèi)生計生委：為深入落實落實《醫(yī)療質量管理方法》，指導醫(yī)療機構加強醫(yī)療質量安全關鍵制度建設，保障醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，我委制訂了《醫(yī)療質量安全關鍵制度關鍵點》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。各省級衛(wèi)生計生行政部門應該制訂本轄區(qū)詳細細則和實施工作要求，加強解讀和宣貫培訓，扎實基礎醫(yī)療質量，筑牢醫(yī)療安全底線。各級各類醫(yī)療機構應該依據關鍵點完善本機構關鍵制度、配套文件和工作流程，加強對醫(yī)務人員培訓、教育和考評，確保醫(yī)療質量安全關鍵制度得到有效落實。

國家衛(wèi)生健康委員會4月18日醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓2/2701目錄《醫(yī)療質量安全關鍵制度關鍵點》解讀醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓3/27什么是醫(yī)療質量安全關鍵制度？醫(yī)療質量直接關系到患者健康權益和對醫(yī)療服務切身感受。連續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展主要內容和基礎。，國家衛(wèi)計委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質量管理方法》，經過頂層設計，深入完善了醫(yī)療質量管理長期有效工作機制，明確了醫(yī)療質量管理各項要求，使醫(yī)療質量管理工作步入制度化、法治化管理軌道?！斗椒ā穼︶t(yī)療機構及其醫(yī)務人員應該嚴格恪守，對保障醫(yī)療質量和患者安全含有主要基礎性作用一系列制度凝練為18項醫(yī)療質量安全關鍵制度（簡稱關鍵制度）。醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓4/27為何要制訂《醫(yī)療質量安全關鍵制度關鍵點》？因為缺乏全國統(tǒng)一規(guī)范要求，各醫(yī)療機構對關鍵制度了解和認識存在一定區(qū)分和偏差，對關鍵制度定義、內容、要求、操作流程和執(zhí)行效果也存在一定差異，亟需從全國層面進行統(tǒng)一。伴隨醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不停推進和醫(yī)療質量管理精細化、科學化水平不停提升，一些新管理模式和工作要求也需要及時固化為制度并深入補充完善。為指導地方和醫(yī)療機構深入了解和落實落實關鍵制度，保障醫(yī)療質量和患者安全，國家衛(wèi)健委對《方法》提出18項關鍵制度定義、內容和基本要求進行了細化，組織制訂了《醫(yī)療質量安全關鍵制度關鍵點》。醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓5/2718項關鍵制度和《關鍵點》主要內容有哪些？18項關鍵制度分別為首診負責制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術安全核查制度

手術分級管理制度新技術和新項目準入制度危急值匯報制度病歷管理制度抗菌藥品分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度《關鍵點》對每項關鍵制度定義進行了明確，并對每項關鍵制度實施基本標準和關鍵步驟提出了要求，為各級各類醫(yī)療機構制訂和執(zhí)行本機構關鍵制度提供了基本遵照。醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓6/27怎樣落實和執(zhí)行《關鍵點》？各級各類醫(yī)療機構應該依據《關鍵點》和本機構實際，制訂完善本機構關鍵制度和相關配套文件，細化工作流程，加強對醫(yī)務人員培訓、教育和考評，使關鍵制度真正融入診療活動中，保障醫(yī)療質量安全，更加好地維護患者健康權益。醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓7/2702目錄《醫(yī)療質量安全關鍵制度關鍵點》醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓8/27概述醫(yī)療質量安全關鍵制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質量和患者安全發(fā)揮主要基礎性作用，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應該嚴格恪守一系列制度。依據《醫(yī)療質量管理方法》，醫(yī)療質量安全關鍵制度共18項。本關鍵點是各級各類醫(yī)療機構實施醫(yī)療質量安全關鍵制度基本要求。醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓9/27一、首診負責制度定義指患者首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其它醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理制度。醫(yī)療機構和科室首診責任參考醫(yī)師首診責任執(zhí)行?；疽竺鞔_患者在診療過程中不一樣階段責任主體。保障患者診療過程中診療服務連續(xù)性。首診醫(yī)師應該作好醫(yī)療統(tǒng)計，保障醫(yī)療行為可追溯。非本醫(yī)療機構診療科目范圍內疾病，應通知患者或其法定代理人，并提議患者前往對應醫(yī)療機構就診。醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓10/27二、三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不一樣級別醫(yī)師以查房形式實施患者評定、制訂與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構實施科主任領導下三個不一樣級別醫(yī)師查房制度。三個不一樣級別醫(yī)師能夠包含但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵照下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，全部醫(yī)師服從科主任工作標準。

3.醫(yī)療機構應該明確各級醫(yī)師醫(yī)療決議和實施權限。

4.醫(yī)療機構應該嚴格明確查房周期。工作日天天最少查房2次，非工作日天天最少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別醫(yī)師每七天最少查房2次，中間級別醫(yī)師每七天最少查房3次。術者必須親自在術前和術后二十四小時內查房。

5.醫(yī)療機構應該明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。

6.開展護理、藥師查房可參考上述要求執(zhí)行。

醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓11/27三、會診制度（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外醫(yī)務人員幫助提出診療意見或提供診療服務活動。規(guī)范會診行為制度稱為會診制度。

（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應該由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應該在會診請求發(fā)出后10分鐘內到位，普通會診應該在會診發(fā)出后二十四小時內完成。

3.醫(yī)療機構應該統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診詳細流程。

4.標準上，會診請求人員應該陪同完成會診，會診情況應該在會診單中統(tǒng)計。會診意見處置情況應該在病程中統(tǒng)計。

5.前往或邀請機構外會診，應該嚴格遵照國家相關要求執(zhí)行。

醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓12/27四、分級護理制度

（一）定義

指醫(yī)護人員依據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應該按照國家分級護理管理相關指導標準和護理服務工作標準，制訂本機構分級護理制度。

2.標準上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫(yī)護人員應該依據患者病情和（或）自理能力改變動態(tài)調整護理級別。

4.患者護理級別應該明確標識。醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓13/27五、值班和交接班制度（一）定義

指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員經過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應該建立全院性醫(yī)療值班體系，包含臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持后勤部門，明確值班崗位職責并確保常態(tài)運行。

2.醫(yī)療機構實施醫(yī)院總值班制度，有條件醫(yī)院能夠在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班。總值班人員需接收對應培訓并經考評合格。

3.醫(yī)療機構及科室應該明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數(shù)。值班表應該在全院公開，值班表應該涵蓋與患者診療相關全部崗位和時間。

4.當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得私自離崗，休息時應該在指定地點休息。

5.各級值班人員應該確保通訊通暢。

6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間全部診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內容應該專冊統(tǒng)計，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓14/27六、疑難病例討論制度（一）定義

指為盡早明確診療或完善診療方案，對診療或治療存在疑難問題病例進行討論制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構及臨床科室應該明確疑難病例范圍，包含但不限于出現(xiàn)以下情形患者：沒有明確診療或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效周期內未能到達預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功效嚴重損害并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論標準上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。

3.醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論統(tǒng)計格式和模板。討論內容應專冊統(tǒng)計，主持人需審核并簽字。討論結論應該記入病歷。

4.參加疑難病例討論組員中應該最少有2人含有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓15/27七、急危重患者搶救制度（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構及臨床科室應該明確急危重患者范圍，包含但不限于出現(xiàn)以下情形患者：病情危重，不馬上處置可能存在危及生命或出現(xiàn)主要臟器功效嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機構應該建立搶救資源配置與緊急調配機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構應該為非本機構診療范圍內急危重患者轉診提供必要幫助。

3.臨床科室急危重患者搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參加或主持急危重患者搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時內應該將搶救統(tǒng)計記入病歷，統(tǒng)計時間應詳細到分鐘，主持搶救人員應該審核并簽字。醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓16/27八、術前討論制度（略）醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓17/27九、死亡病例討論制度（一）定義

指為全方面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不停提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內死亡病例死亡原因、死亡診療、診療過程等進行討論制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論標準上應該在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢匯報出具后1周內必須再次討論。

2.死亡病例討論應該在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。

3.死亡病例討論情況應該按照本機構統(tǒng)一制訂模板進行專冊統(tǒng)計，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應該記入病歷。

4.醫(yī)療機構應該及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出連續(xù)改進意見。醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓18/27十、查對制度（一）定義

指為預防醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構查對制度應該涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。

2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應該最少使用兩種身份查對方式，禁止將床號作為身份查正確標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人查對。用電子設備區(qū)分患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家相關要求和標準執(zhí)行。醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓19/27十一、手術安全核查制度（略）醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓20/27十二、手術分級管理制度（略）醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓21/27十三、新技術和新項目準入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評定全流程規(guī)范管理制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構擬開展新技術和新項目應該為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用技術和項目。2.醫(yī)療機構應該明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單并定時更新。3.醫(yī)療機構應該建立新技術和新項目審批流程，全部新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在安全隱患或技術風險，并制訂對應預案。5.醫(yī)療機構應該明確開展新技術和新項目臨床應用專業(yè)人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。6.醫(yī)療機構應該建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評定制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評定。7.醫(yī)療機構開展臨床研究新技術和新項目按照國家相關要求執(zhí)行。醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓22/27十四、危急值匯報制度（一）定義指對提醒患者處于生命危急狀態(tài)檢驗、檢驗結果建立復核、匯報、統(tǒng)計等管理機制，以保障患者安全制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構應該分別建立住院和門急診患者危急值匯報詳細管理流程和統(tǒng)計規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各步驟無縫銜接且可追溯。2.醫(yī)療機構應該制訂可能危及患者生命各項檢驗、檢驗結果危急值清單并定時調整。3.出現(xiàn)危急值時，出具檢驗、檢驗結果匯報部門報出前，應該雙人查對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次查對。對于需要馬上重復檢驗、檢驗項目，應該及時復檢并查對。4.外送檢驗標本或檢驗項目存在危急值項目標，醫(yī)院應該和相關機構協(xié)商危急值通知方式，并建立可追溯危急值匯報流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。5.臨床科室任何接收到危急值信息人員應該準確統(tǒng)計、復讀、確認危急值結果，并馬上通知相關醫(yī)師。6.醫(yī)療機構應該統(tǒng)一制訂臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息匯報全流程人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓23/27十五、病歷管理制度（一）定義指為準確反應醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方正當權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書書寫、質控、保留、使用等步驟進行管理制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構應該建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關要求，建立病歷質量檢驗、評定與反饋機制。2.醫(yī)療機構病歷書寫應該做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫格式、內容和時限。3.實施電子病歷醫(yī)療機構，應該建立電子病歷建立、統(tǒng)計、修改、使用、存放、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。4.醫(yī)療機構應該保障病歷資料安全，病歷內容統(tǒng)計與修改信息可追溯。5.勉勵推行病歷無紙化。醫(yī)療質量安全核心制度要點培訓24/27十六、抗菌藥品分級管理制度（一）定義指依據抗菌藥品安全性、療效、細菌耐藥性和價格等原因，反抗菌藥品臨床應用進行分級管理制度。（二）基本要求1.依據抗菌藥品安全性、療效、細菌耐藥性和價格等原因，抗菌藥品分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。2.醫(yī)療機構應該嚴格按照相關要求建立本機構抗菌藥品分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥品處方權限，并定時調整。3.醫(yī)療機構應該建立全院特殊使用級抗菌藥品會診教授庫，按照要求規(guī)范特殊使用級抗菌藥品使用流程。4.醫(yī)療機構