心力衰竭專題知識(shí)宣貫專家講座

心力衰竭h(yuǎn)eartfailure心力衰竭專題知識(shí)宣貫第1頁什么是心力衰竭？

各種心臟疾病造成心功效不全一個(gè)綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降時(shí)心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)。心力衰竭專題知識(shí)宣貫第2頁基本病因原發(fā)性心肌損害缺血性心肌病心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病心臟負(fù)荷過重

壓力負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重心力衰竭專題知識(shí)宣貫第3頁誘因感染呼吸道感染最常見心律失常心房顫動(dòng)常見，嚴(yán)重遲緩性心律失常也可誘發(fā)血容量增加攝鈉鹽過多或輸液過多過快過分體力勞累或情緒激動(dòng)治療不妥不適當(dāng)停藥原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾病誘因心力衰竭專題知識(shí)宣貫第4頁病理生理一代償機(jī)制（一）Frank-Starling機(jī)制心臟指數(shù)左室舒張末壓（mmHg)正常心力衰竭18心力衰竭專題知識(shí)宣貫第5頁病理生理一代償機(jī)制（二）心肌肥厚心肌纖維增多，細(xì)胞數(shù)并不增多（三）神經(jīng)體液代償機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)（RAS）激活心力衰竭專題知識(shí)宣貫第6頁心力衰竭專題知識(shí)宣貫第7頁病理生理二體液因子改變心鈉肽ANP和腦鈉肽BNP擴(kuò)張血管，增加排鈉，反抗腎上腺素和腎素-血管擔(dān)心素等水鈉潴留

與心衰程度呈正相關(guān)，BNP能夠用來心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難判別

心力衰竭專題知識(shí)宣貫第8頁病理生理二體液因子改變精氨酸加壓素AVP

抗利尿和周圍血管收縮內(nèi)皮素

很強(qiáng)收縮血管作用，造成細(xì)胞肥大增生心力衰竭專題知識(shí)宣貫第9頁病理生理三舒張功效不全主動(dòng)舒張功效障礙

Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外冠心病心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病心力衰竭專題知識(shí)宣貫第10頁四心力衰竭專題知識(shí)宣貫第11頁心力衰竭類型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收縮性和舒張性心衰

收縮功效障礙，心排血量下降并有阻性充血表現(xiàn)－收縮性心衰收縮功效正常，因舒張功效障礙而致左室充盈壓增高造成肺阻性充血－舒張性心衰心力衰竭專題知識(shí)宣貫第12頁心力衰竭專題知識(shí)宣貫第13頁AHA/ACC分期方案A級(jí)：有心衰高危原因，但無心臟結(jié)構(gòu)功效異常。B級(jí)：已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未有過心衰癥狀與體征。C級(jí)：有心臟結(jié)構(gòu)異常，現(xiàn)有或既往有心衰癥狀。D級(jí)：需要特殊干預(yù)治療難治性心衰心力衰竭專題知識(shí)宣貫第14頁慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)一左心衰竭（一）癥狀:肺淤血及心排血量降低1程度不一樣呼吸困難（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（4）急性肺水腫心力衰竭專題知識(shí)宣貫第15頁一左心衰竭（一）癥狀2咳嗽、咳痰、咯血3乏力、疲憊、頭暈、心慌4少尿及腎功效損害癥狀（二）體征1肺部濕性啰音2心臟體征心臟固有體征，P2亢進(jìn)、舒張期奔馬律心力衰竭專題知識(shí)宣貫第16頁二右心衰竭（一）癥狀：體循環(huán)淤血1消化道癥狀2勞力性呼吸困難三全心衰竭（二）體征1水腫胸腔積液2頸靜脈征3肝臟腫大4心臟體征基礎(chǔ)體征，右室擴(kuò)大三尖瓣關(guān)閉不全雜音心力衰竭專題知識(shí)宣貫第17頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖放射性核素檢驗(yàn)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)BNP心力衰竭專題知識(shí)宣貫第18頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)MS觀察心影大小肺淤血程度心力衰竭專題知識(shí)宣貫第19頁二尖瓣開放面積縮小心臟彩超觀察心臟結(jié)構(gòu)功效改變二尖瓣曲線回聲增粗，反光增強(qiáng)；

EF斜率減慢，A峰逐步消失，為城垛樣曲線

舒張期二尖瓣后葉運(yùn)動(dòng)與前葉同向心力衰竭專題知識(shí)宣貫第20頁診療與判別診療一診療：綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢驗(yàn)。應(yīng)有明確器質(zhì)性心臟病診療。二判別診療1支氣管哮喘年紀(jì)、病史、癥狀、體征2肝硬化伴下肢浮腫3心包積液、縮窄性心包炎心力衰竭專題知識(shí)宣貫第21頁慢性心力衰竭治療一治療標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)不但緩解癥狀，必須采取綜合治療辦法，包含病因治療，調(diào)整心力衰竭代償機(jī)制，降低神經(jīng)體液因子過分激活。提升運(yùn)動(dòng)耐量，改進(jìn)生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑；降低死亡率。心力衰竭專題知識(shí)宣貫第22頁二治療方法（一）病因治療：治療基本病因，消除誘因。（二）普通治療：休息，控制鈉鹽攝入（三）藥品治療：加重期搶救：糾正惡化血流動(dòng)力學(xué)障礙改進(jìn)

癥狀血管擴(kuò)張劑、利尿劑、洋地黃制劑長(zhǎng)久維持治療：抑制心室重塑，調(diào)整神經(jīng)內(nèi)分泌活性

ACEI（ARB）、β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑心力衰竭專題知識(shí)宣貫第23頁利尿劑利尿劑分類(按利尿劑作用部位不一樣分為)：

A.

作用于Heale袢利尿劑：速尿、丁尿胺、利尿酸。它們能有效阻滯大多數(shù)氯化鈉轉(zhuǎn)運(yùn)，即使在腎小球?yàn)V過率低下時(shí)亦有效。

B.

作用于遠(yuǎn)曲小管利尿劑：雙氫克尿噻、美托拉宗等，這類藥品作用時(shí)間長(zhǎng)，但效力不如袢利尿劑，而且依耐GFR。

C.

作用于集合管利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶。這類藥品作用相對(duì)較弱，但可利用其保鉀（抑制H+-K+交換）作用或直接反抗醛固酮作用而與其它藥品聯(lián)合應(yīng)用。心力衰竭專題知識(shí)宣貫第24頁嚴(yán)重心衰時(shí)單用大劑量利尿劑效果不

佳時(shí)策略：

A.

聯(lián)合輸注袢活性利尿劑：速尿1-5mg/h

泵入，每日劑量250-500mg。

B.聯(lián)合使用不一樣作用部位利尿劑：袢利

尿劑+噻嗪類(聯(lián)合以增加噻嗪類敏感

氯化鈉轉(zhuǎn)運(yùn))

C.袢利尿劑+滴注腎臟劑量多巴胺(1-3

ug/kg.min)

D.防止使用非淄體類消炎藥(能抑制多數(shù)

利尿劑利鈉作用)。心力衰竭專題知識(shí)宣貫第25頁利尿劑不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂神經(jīng)-激素激活低血壓和氮質(zhì)血癥心力衰竭專題知識(shí)宣貫第26頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

大量應(yīng)用始于20世紀(jì)80年代中后期。經(jīng)近十年研究證實(shí)：ACEI能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防治心室重塑，在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭病理過程，降低心衰患者死亡率，提升生存質(zhì)量，被譽(yù)為心衰藥品中“希望之星”，已成為治療心功不全一線藥品。心力衰竭專題知識(shí)宣貫第27頁ACEI治療心衰機(jī)制抑制RAS系統(tǒng)，降低AgII生成，擴(kuò)張血管，抑制交感興奮性，改進(jìn)心室重塑。抑制緩激肽降解，前列腺素生成增多，從而擴(kuò)張外周小動(dòng)脈和靜脈，減輕心臟前后負(fù)荷，同時(shí)有抗組織增生作用。心力衰竭專題知識(shí)宣貫第28頁適應(yīng)癥：對(duì)輕、中、重度心衰都有效，尤其是對(duì)血去甲腎上腺素水平較高和AgⅡ活性水平較高心衰患者效果更為顯著。禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，無尿性腎功效衰竭，以前應(yīng)用ACEI造成血管神經(jīng)性水腫。慎用：?jiǎn)渭儼昴おM窄性心臟病，血鉀>5.5mmol/L，Cr>225.2umol/L心力衰竭專題知識(shí)宣貫第29頁慣用ACEI參考劑量表

起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mgtid25-50mgtid依那普利2.5mgQd10mgbid培哚普利2mgQd4mgQd雷米普利1.25-2.5mgQd2.5-5mgbid苯那普利2.5mgQd5-10mgbid福辛普利10mgQd20-40mgQd西拉普利0.5mgQd1-2.5mgQd賴諾普利2.5mgQd5-20mgQd心力衰竭專題知識(shí)宣貫第30頁ACEI副作用：A.與AⅡ抑制相關(guān)低血壓、腎功效惡化、鉀潴留。

B.與激肽積聚相關(guān)副作用：咳嗽、血管神經(jīng)性水腫。心力衰竭專題知識(shí)宣貫第31頁ACEI應(yīng)用中注意問題1、不作用急診搶救使用；2、療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)；即使未見癥狀好轉(zhuǎn)，仍可降低疾病進(jìn)展；3、副作用較治療作用出現(xiàn)更早，不應(yīng)以副作用發(fā)生而妨礙使用；4、必須從極小劑量開始，3-7天加倍，逐步到達(dá)目標(biāo)劑量，長(zhǎng)久維持使用；5、普通需與利尿劑、?受體阻滯劑或地高辛聯(lián)用，并注意利尿是否維持在適當(dāng)水平6、假如ACEI引發(fā)干咳不能耐受改用ARB心力衰竭專題知識(shí)宣貫第32頁洋地黃類藥品洋地黃類藥品作用機(jī)理正性肌力抑制Na+-K+ATP酶抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)，提升心房、交界區(qū)、心室自律性迷走神經(jīng)興奮

心力衰竭專題知識(shí)宣貫第33頁適應(yīng)癥與禁忌癥心腔擴(kuò)大舒張末期容積增加慢性心衰效果好，如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)是最好指征。代謝異常所致高排血量心衰和心肌炎、心肌病效果欠佳。肺心病效果欠佳，肥厚性心肌病屬禁忌癥。心力衰竭專題知識(shí)宣貫第34頁洋地黃中毒原因心肌缺血缺氧水電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀腎功不全與其它藥品相互作用：胺碘酮、異搏定心力衰竭專題知識(shí)宣貫第35頁洋地黃中毒表現(xiàn)1心律失常：經(jīng)典表現(xiàn)為快速異位心律加不一樣水平傳導(dǎo)阻滯。常見室性早搏二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速2胃腸道癥：納差、惡心、嘔吐；納減是較早出現(xiàn)癥狀,若在正常飲食情況下逐步發(fā)生需要警覺。3神經(jīng)癥狀:少見，視力含糊、黃視，定向力混亂。心力衰竭專題知識(shí)宣貫第36頁洋地黃中毒處理馬上停藥，單發(fā)室早，一度AVB可自行消失?？焖傩孕穆墒С＃缪浗档涂伸o脈補(bǔ)鉀，如不低可用利多卡因或苯妥因鈉。電復(fù)律禁用。傳導(dǎo)阻滯及心律失常者可用阿托品心力衰竭專題知識(shí)宣貫第37頁非洋地黃類正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)適應(yīng)癥：1、難治性心衰2、心臟手術(shù)后心肌抑制所致急性心衰3、心臟移植前醛固酮受體拮抗劑肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨酯心力衰竭專題知識(shí)宣貫第38頁心力衰竭專題知識(shí)宣貫第39頁心力衰竭專題知識(shí)宣貫第40頁β-阻滯劑全部病情穩(wěn)定Ⅱ～Ⅲ級(jí)心功效不全患者如無禁忌癥均應(yīng)給予β-阻滯劑，推薦與利尿劑、ACEI適用。應(yīng)使病人了解：①開始服用時(shí)可有副作用，但大部分病人（約90%）可耐受長(zhǎng)久用藥；②治療2～3個(gè)月才可出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)；③即使癥狀改進(jìn)不顯著，仍可延緩病情發(fā)展心力衰竭專題知識(shí)宣貫第41頁血管擴(kuò)張劑

血管擴(kuò)張劑是急診治療充血性心力衰竭基礎(chǔ)，也曾被視為是80年代心衰研究一座里程碑。近期療效是必定，遠(yuǎn)期并不降低死亡率(硝酸酯類、ACEI除外)。主要機(jī)制是：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，阻斷心衰時(shí)反饋機(jī)制，降低心衰時(shí)增高心臟前后負(fù)荷，增加心搏出量，降低心肌耗氧量，減輕肺淤血，改進(jìn)學(xué)流動(dòng)力學(xué)障礙心力衰竭專題知識(shí)宣貫第42頁一、硝普鈉

擴(kuò)張血管作用最強(qiáng)，以擴(kuò)張動(dòng)脈為主，也有擴(kuò)張靜脈作用，既降低前后負(fù)荷和外周阻力，也降低中心靜脈壓，減輕肺淤血，增加心搏出量。另外硝普鈉也含有直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用。靜滴后1-3分鐘起效，停藥后5-15分鐘失效

適應(yīng)癥

A.冠心病、高血壓性心臟病合并左心衰；

B.主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全造成心衰；

C.急性心肌梗塞伴泵功效衰竭；

D.正規(guī)強(qiáng)心利尿等治療上仍不能控制者。

禁忌癥

A.低血容量未糾正；

B.單純瓣膜狹窄所致心衰；

C.嚴(yán)重肝腎功效障礙者。心力衰竭專題知識(shí)宣貫第43頁使用方法與用量

通常以50mg溶于5%GS500ml中或50mg加入NS50ml中泵入。初始劑量12.5ug/分鐘，每5分鐘增加5-10ug,直到療效出現(xiàn)或有低血壓副作用為止。維持量50ug-100ug/分鐘。依據(jù)血壓調(diào)整滴速，在用藥開始15分鐘內(nèi)一定要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，使血壓維持在90-100/60-70mmHg，血壓偏低而情況緊急又必須使用硝普鈉時(shí)可同時(shí)滴注小劑量多巴胺(20mg)，含有最正確協(xié)同作用，普通用3-5天。心力衰竭專題知識(shí)宣貫第44頁一、硝酸酯類主要降低前負(fù)荷，也可減輕后負(fù)荷，增加心輸出量。這類藥品作用機(jī)制是：在肝臟代謝后，在血管壁產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物NO，形成亞硝基硫醇，刺激細(xì)胞內(nèi)cGMP，造成血管擴(kuò)張。硝酸酯類對(duì)不一樣節(jié)段血管含有不一樣選擇作用。小劑量(<0.2ug/ml)即可擴(kuò)張靜脈，0.5ug/kg.min可擴(kuò)張靜脈與冠狀動(dòng)脈，可治療不穩(wěn)定型心絞痛、心梗。較大劑量，既擴(kuò)張靜脈又?jǐn)U張小動(dòng)脈，主要用來治療心力衰竭。劑型有7種：舌下含化片、口服片、靜脈注射劑、經(jīng)皮吸收軟膏、經(jīng)皮貼膜、氣霧劑和肛栓劑。含服和口服劑：普通用于心絞痛和急性左心衰病人在未建立靜脈通路之前。首選硝酸甘油片0.5mg含服，通常1-2分鐘起效，4分鐘達(dá)高峰，維持20-30分鐘。靜脈注射劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。心力衰竭專題知識(shí)宣貫第45頁

A.硝酸異山梨酯：選取原液50ml微量泵輸入。初始劑量1-2mg/h，依據(jù)患者心率和血壓，每隔20-30分鐘遞增2mg/h，直到抵達(dá)最正確效果。通常劑量3-9mg/h，維持3-9天，不超出2周。

B.硝酸甘油：普通用10mg加入5%GS250ml靜滴，初始滴速10ug/min,可逐步遞增5-10ug/min。假如血壓偏低，可加多巴胺20mg或硝酸甘油+多巴胺20mg泵入。使用中要注意晚上最少保持10小時(shí)無硝酸酯類藥品，以免產(chǎn)生硝酸酯耐受。為防止硝酸酯類耐受，可同服ACEI制劑和β-受體阻滯劑來抑制其耐藥性產(chǎn)生。心力衰竭專題知識(shí)宣貫第46頁舒張性心力衰竭β-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACE抑制劑維持竇性心律肺淤血顯著可用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑無收縮功效障礙情況下禁用正性肌力藥心力衰竭專題知識(shí)宣貫第47頁慢性收縮性心衰治療小結(jié)按心功效NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)原因;ACE抑制劑。Ⅱ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；β-阻滯劑；用或不用地高辛。Ⅲ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；β-阻滯劑；地高辛。Ⅳ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮拮抗劑；病情穩(wěn)定后，慎重應(yīng)用β-阻滯劑。心力衰竭專題知識(shí)宣貫第48頁難治性心衰定義：指經(jīng)各種治療心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)展者。原因：風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎、貧血、甲亢、電介質(zhì)紊亂、洋地黃過量、肺栓塞治療：強(qiáng)化藥品治療，CRT心力衰竭專題知識(shí)宣貫第49頁急性心力衰竭概念：急性心力衰竭是指因?yàn)榧毙孕呐K病變引發(fā)心排血量顯著、急驟降低造成組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。病因：與冠心病相關(guān)急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等感染性心內(nèi)膜炎引發(fā)瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性返流。高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上快速心律失?；驀?yán)重遲緩性心律失常，輸液過多過快等。心力衰竭專題知識(shí)宣貫第50頁病理生理

心肌收縮力突然減弱，或左室瓣膜急性返流心排血