迅速進展性癡呆

快速進展性癡呆

RapidlyProgressiveDementiaRPD迅速進展性癡呆第1頁病例男，59歲，因“進行性認知功效下降、生活不能自理4個月”入院?，F(xiàn)病史患者于年12月上旬無顯著誘因下出現(xiàn)講話缺乏條理，找詞困難，交談能力減弱，不能連續(xù)計算100-7(100-7=93-7=？)，以近事記憶力受損為主。基本日常生活尚能自理。今后患者癥狀逐步加重，表現(xiàn)為計算能力深入下降，不能計算100-7=？和2+3=？，近事記憶和遠期記憶完全喪失，生活不能自理；隨地大小便。-02-18行頭顱MRI見雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁及半卵圓區(qū)多發(fā)異常信號灶。疑為“病毒性腦炎”予甲潑尼龍靜脈滴注，治療10d后癥狀改進不顯著-03-08行右側(cè)腦室前角腦立體定向穿刺活檢術(shù)既往：無殊周磊等.中國臨床神經(jīng)科學(xué)雜志.;20(3):迅速進展性癡呆第2頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗查體：T37℃，生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見顯著異常。皮膚無皮疹及瘀點、瘀斑。神經(jīng)科查體：神清，對答不切題，定向力、記憶力、計算力嚴重減退。雙側(cè)瞳孔3mm，等大等圓，對光靈敏，雙側(cè)眼球活動正常。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，軟腭上提佳，吞咽正常。頸軟，無抵抗。四肢均能對稱活動，肌力檢驗欠合作，四肢肌張力無顯著增減，四肢腱反射對稱正常，雙側(cè)病理征未引出。共濟活動檢驗不配合。迅速進展性癡呆第3頁輔助檢驗三大常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效未見異常。腫瘤指標、風(fēng)濕免疫指標均正常。常規(guī)四項陰性。血氨：20mmol·L-1。腦脊液：壓力正常。常規(guī)：白細胞20/mL(正常值：0～8mL)，紅細胞4mL-1，潘氏(+)；生化：蛋白定量944mg·L-1(正常值：150~450mg·L-1)，糖2.49mmol·L-1，氯化物119mmol·L-1。迅速進展性癡呆第4頁頭顱MR表現(xiàn)-12-13頭顱MRI未見顯著異常(圖A)。-02-18頭顱MRI見雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁及半卵圓區(qū)多發(fā)異常信號灶，T1呈低信號，T2呈高信號，增強不顯著，彌散加權(quán)未見異常，但ADC呈高信號(圖B~F)迅速進展性癡呆第5頁病史特點：男性，59歲，在2~3個月出現(xiàn)定向力、記憶力、計算力、執(zhí)行能力嚴重衰退，符合快速進展性癡呆(RPD)診療及判別診療？迅速進展性癡呆第6頁快速進展性癡呆（RPD）概要是一類進展快速癡呆綜合征，在起病數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)智能減退達嚴重程度

Kelley,:在起病18個月內(nèi)快速進展到達嚴重癡呆臨床癡呆量表（CDR）>=2迅速進展性癡呆第7頁ExperienceinaRPDReferralCenter46.9%38%13.6%1.7%RPDs取得性CJD非朊蛋白病性RPD散發(fā)性CJD遺傳性朊蛋白病UniversityofCalifornia,SanFrancisco(UCSF)-,N=178迅速進展性癡呆第8頁原因不明

Non-prionRPD12%22%39%N=67其它

本身免疫性

神經(jīng)變性病感染中毒/代謝

血管性

惡性腫瘤精神性副腫瘤性邊緣腦炎橋本腦病狼瘡腦病

結(jié)節(jié)病FTDDLBCBD

PSPAD迅速進展性癡呆第9頁RPDs病因種類VITAMINSMAINS

TToxic-MetabolicMetastases/NeoplasmIatrogenicAutoimmuneNeurodegenerativeSystemic

IInfectious

VVascular迅速進展性癡呆第10頁1.Creutzfeldt-Jakob病(CJD)CJD是RPD致病原因之一，病理表現(xiàn)為一個海綿狀腦病。分為散發(fā)性CJD(sCJD)、家族性CJD(fCJD)、醫(yī)源性CJD(iCJD)和變異性CJD(vCJD)?？焖龠M行性認知功效下降是CJD關(guān)鍵癥狀。常在癡呆基礎(chǔ)上合并肌陣攣、錐體束征、小腦及錐體外系癥狀。EEG顯示特征性周期性三相高波幅尖慢波。腦脊液14-3-3蛋白常呈陽性。MRI：sCJD患者雙側(cè)尾狀核、殼核呈對稱性長T2信號，vCJDMRI特征為雙側(cè)丘腦對稱性長T2信號，以丘腦枕為著。DWI可顯示大腦皮質(zhì)早期高信號，最早出現(xiàn)在發(fā)病后1個月。迅速進展性癡呆第11頁EEG動態(tài)腦電圖顯示尖慢波、周期性三相波迅速進展性癡呆第12頁

DWI較FLAIR像更輕易發(fā)覺異常，可見經(jīng)典“雙曲棍球棒征”、紋狀體高信號及“皮層絲帶征”或稱為“花邊征”迅速進展性癡呆第13頁CJD診療標準當(dāng)前沿用是1998年WHO提議診療標準沒有提及頭顱影像學(xué)證據(jù)，但DWI對診療CJD敏感性92.3%，特異性達95%。DWI比腦電圖和14-3-3蛋白更早出現(xiàn)異常。腦脊液14-3-3蛋白價值很多程度上取決于臨床醫(yī)生對患者CDJ可能性判斷。腦電圖特異性較高，但不夠敏感。金標準病理診療：腦海綿狀變性、神經(jīng)元脫失和星形膠質(zhì)細胞增生3個主要特征免疫組化學(xué)檢驗發(fā)覺在腦組織內(nèi)PrPSC沉積迅速進展性癡呆第14頁病例特點分析1本例患者除快速進展癡呆外沒有CJD其它常見癥狀，EEG無經(jīng)典發(fā)覺，影像學(xué)檢驗顯示病灶主要在白質(zhì)，無CJD經(jīng)典灰質(zhì)受累為主要表現(xiàn)，不支持CJD，病理診療能夠幫助判別。迅速進展性癡呆第15頁2.血管性癡呆（VaD）含義:1.VaD不是獨立疾病，是一組由不一樣血管損傷機制造成綜合征。2.存在癡呆和腦血管病。3.癡呆與腦血管病之間相關(guān)聯(lián)性。4.有時會隱襲起病和逐步發(fā)展,但通常突然起病,然后呈階梯式波動性進展。迅速進展性癡呆第16頁關(guān)鍵部位梗死型VaD累及顳葉內(nèi)側(cè)/丘腦PCA梗死MRA示左側(cè)PCA未見顯影，T2-flair示左側(cè)丘腦及顳葉內(nèi)側(cè)梗塞迅速進展性癡呆第17頁3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒以癡呆為表現(xiàn)者當(dāng)前按病程和起病緩急分為2類1、亞急性漸進性癡呆：稱為梅毒性快速進展癡呆型，當(dāng)前臨床日趨多見。普通在3～8周出現(xiàn)認知功效障礙，8周左右較為顯著。腦脊液中白細胞可達數(shù)十個，糖、氯化物正常。可經(jīng)過腦脊液和血RPR和TPPA確診。青霉素治療有效。2、麻痹性癡呆：是神經(jīng)梅毒最嚴重、常見類型。癡呆是其關(guān)鍵癥狀，可在原發(fā)損害2~30年(普通10~25年)后出現(xiàn)，慢性起病。頭顱影像學(xué)檢驗主要表現(xiàn)為以額顳葉更顯著全腦萎縮，可伴有白質(zhì)缺血灶。血清和腦脊液梅毒RPR均呈陽性。經(jīng)過青霉素治療后癥狀能夠在數(shù)月內(nèi)逐步改進。迅速進展性癡呆第18頁梅毒血清學(xué)試驗

反應(yīng)素試驗（心磷脂/非密螺旋體試驗）：VDRL及RPR特異性試驗（密螺旋體試驗）：TPHA、MHA-TP、TPPA（梅毒螺旋體顆粒凝聚試驗）特異性抗梅毒螺旋體IgM抗體試驗血清RPR篩選試驗陽性，但晚期可能為陰性血清MHA-TP陽性，陰性可除外脊髓癆疾病早期，腦脊液VDRL試驗異常并伴有白細胞升高，多為單核細胞。疾病晚期腦脊液VDRL和白細胞數(shù)可能正常。迅速進展性癡呆第19頁4.HIV感染后癡呆綜合征(ADC)

ADC是因為HIV本身所造成大腦彌漫性損害引發(fā)癡呆綜合征。該病主要發(fā)生在HIV感染進展期，此時CD4+細胞計數(shù)相對較低(CD4+<200/mm3)。ADC患者早期可表現(xiàn)為輕易健忘，尤其是近期記憶喪失，出現(xiàn)注意力不集中、定向力障礙、反應(yīng)遲鈍及性格改變，如冷淡或社交回避。日常生活能力喪失。迅速進展性癡呆第20頁5.甲狀腺功效減退患者因為代謝功效減弱，引發(fā)大腦退行性改變及水腫，能夠出現(xiàn)急性或亞急性精神癥狀并伴有認知功效下降。認知功效下降以記憶力減退、反應(yīng)呆滯為主，嚴重者可發(fā)展至昏迷。血甲狀腺素水平降低，補充甲狀腺素能夠逆轉(zhuǎn)癡呆及各種精神癥狀。面部表現(xiàn)出黏液性水腫特征性改變，伴浮腫和眶周水腫迅速進展性癡呆第21頁6.Wernicke-Korsakoff綜合征由維生素B1缺乏引發(fā)，是快速進展性癡呆較為常見代謝性原因病理改變：基底節(jié)及其周圍組織點狀出血壞死和軟化，神經(jīng)細胞軸索或髓鞘脫失。臨床表現(xiàn)：Wernicke腦?。喝?lián)征：眼部癥狀、共濟失調(diào)和精神癥狀。Korsakoff綜合征：一個特殊遺忘綜合征，近記憶力障礙、遺忘錯構(gòu)、虛構(gòu)、自知力喪失，常有時間和空間定向力障礙。二者伴隨出現(xiàn)故稱為Wernicke-Korsakoff綜合征。迅速進展性癡呆第22頁頭顱MR經(jīng)典表現(xiàn)1MRI檢驗可見第三腦室周圍、乳頭體、四疊體處異常信號，部分患者乳頭體處病灶可有強化。迅速進展性癡呆第23頁四疊體（左）、第三腦室（右）周圍異常信號頭顱MR經(jīng)典表現(xiàn)2迅速進展性癡呆第24頁乳頭體信號異常、增強后可有強化頭顱MR經(jīng)典表現(xiàn)3迅速進展性癡呆第25頁病例選自丁香園迅速進展性癡呆第26頁病例特點分析2本病例平素少飲酒，缺乏Wernicke腦病其它經(jīng)典臨床癥狀、體征及顯著精神癥狀，外院曾予營養(yǎng)支持治療，但癥狀毫無改進，故不支持Wernicke-Korsakoff綜合征診療。迅速進展性癡呆第27頁7.邊緣葉腦炎邊緣葉腦炎能夠是腫瘤本身免疫并發(fā)癥，最常見于小細胞肺癌、胸腺瘤或睪丸癌，也能夠是非腫瘤性、非炎癥性本身免疫性腦病。邊緣性腦炎常見影像學(xué)改變?yōu)殡p側(cè)顳葉區(qū)、海馬區(qū)及杏仁核長T2信號，皮質(zhì)受累顯著，增強后可有強化。迅速進展性癡呆第28頁僵人綜合征—邊緣葉腦炎—副腫瘤綜合征NEnglJMed；367:851.一名60歲女性，突發(fā)出現(xiàn)快速記憶力障礙，伴有痛性肌痙攣、腱反射亢進，病理提醒浸潤性導(dǎo)管癌，血清抗雙載蛋白抗體陽性。（頭顱影像提醒雙側(cè)海馬、顳葉異常高信號）迅速進展性癡呆第29頁8.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)

PCNSL是指發(fā)生于大腦、小腦、腦干、軟腦（脊）膜、脊髓和眼部，而無全身其它淋巴結(jié)和淋巴組織浸潤非霍奇金淋巴瘤。PCNSL約占全部顱內(nèi)腫瘤0.8%~1.5%，其中大部分為B細胞起源，T細胞起源約占5%。首發(fā)癥狀多為顱壓增高引發(fā)頭痛、惡心、嘔吐，少數(shù)為病灶占位引發(fā)腦神經(jīng)損傷、偏癱以及神經(jīng)癥狀如情感障礙、意識不清等。迅速進展性癡呆第30頁病變位于中央灰質(zhì)（33％），基底神經(jīng)節(jié)-丘腦-下丘腦區(qū)域（17％），腦胼胝體附近腦白質(zhì)（55％），后顱窩（11％）和腦室周圍,脊髓（<1%）。頭顱MRI提醒病灶周圍都有不一樣程度水腫，團塊狀強化或結(jié)節(jié)狀強化很常見。PCNSL在利用皮質(zhì)激素后不論是癥狀、體征還是MRI改變均可有不一樣程度好轉(zhuǎn)。確診依賴病理。迅速進展性癡呆第31頁T1:胼胝體壓部（橙色箭頭）有一低信號腫物,病變周圍大面積水腫（綠色箭頭）T2FLAIR：腫物（橙色箭頭）呈低信號，這是經(jīng)典原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）。病變周圍有水腫（綠色箭頭）迅速進展性癡呆第32頁DWI（左）和對應(yīng)ADC（右）圖提醒彌散受限（藍色箭頭）與淋巴瘤細胞增多表現(xiàn)一致。迅速進展性癡呆第33頁增強MR迅速進展性癡呆第34頁病例特點分析3本病例表現(xiàn)為彌漫性認知功效下降，缺乏神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征；頭顱MRI病灶無水腫，無經(jīng)典團塊樣強化。應(yīng)用激素后癥狀及影像學(xué)無任何改變，故不支持PCNSL診療。迅速進展性癡呆第35頁本病例—病理診療血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤(IVLBCL)

迅速進展性癡呆第36頁血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤(IVLBCL)是一個罕見惡性腫瘤，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、腎、腎上腺、肝、脾等淋巴結(jié)外臟器毛細血管和中小血管內(nèi)腔淋巴瘤細胞彌漫性、閉塞性增殖為特征，是一個特殊類型非霍奇金惡性淋巴瘤，為B細胞起源。迅速進展性癡呆第37頁臨床與影像學(xué)特點IVLBCL中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累病理學(xué)基礎(chǔ)為小血管內(nèi)充滿含有B細胞免疫特征腫瘤細胞，故大多數(shù)病例在疾病中后期都會發(fā)生腦卒中事件，有表現(xiàn)為大面積腦梗死，有表現(xiàn)為重復(fù)發(fā)生腦出血，這往往是造成患者最終死亡直接原因。在疾病早期，臨床與影像學(xué)表現(xiàn)都缺乏特異性，中國報道首發(fā)癥狀多以頭痛、癲等非特異癥狀為主。部分病例疾病早期會展現(xiàn)為亞急性腦病，表現(xiàn)為記憶力、定向力障礙，甚至出現(xiàn)精神障礙；也能夠表現(xiàn)為快速發(fā)展癡呆。晚期頭顱影像學(xué)可有經(jīng)典梗死及出血表現(xiàn)，但在早期可僅表現(xiàn)為腦白質(zhì)病變，病灶可單發(fā)也可多發(fā)，早期能夠沒有強化，極難區(qū)分是缺血性改變還是脫髓鞘改變。迅速進展性癡呆第38頁診斷與治療血清LDH異常增高，這對診療含有一定提醒作用。IVLBCL最終確診依舊依賴