護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例

護(hù)理過(guò)失：案例分析4/23/20231病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第1頁(yè)他人臨床失誤，自己臨床警鐘！4/23/20232病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第2頁(yè)硫酸鎂中毒案例-14/23/20233病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第3頁(yè)1996年8月，某產(chǎn)婦住院分娩第2胎，先兆子癇。醫(yī)囑用藥：催產(chǎn)素和硫酸鎂。這2種藥品經(jīng)過(guò)一架雙路輸液泵靜脈輸入，每一個(gè)藥品經(jīng)過(guò)不一樣管路，而且，分別加以控制滴速。4/23/20234病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第4頁(yè)產(chǎn)婦生一健康女嬰。胎盤娩出后，產(chǎn)科醫(yī)生又開了一些催產(chǎn)素，旋即離開病室。曾經(jīng)照看這個(gè)新生兒護(hù)士長(zhǎng)來(lái)到輸液泵前，從中取下催產(chǎn)素輸液管路，并使之完全開通，隨即，也離開了病室。8-10分鐘后，一名助產(chǎn)士發(fā)覺原告身體激烈扭動(dòng)、翻來(lái)覆去，隨即失去知覺。4/23/20235病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第5頁(yè)醫(yī)生趕來(lái)后發(fā)覺，產(chǎn)婦沒有心跳，沒有呼吸；硫酸鎂輸液管路被取出輸液泵，而不是催產(chǎn)素輸液管路被取出輸液泵；硫酸鎂溶液沒有滴速限制地自由流入產(chǎn)婦體內(nèi)。4/23/20236病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第6頁(yè)為了反抗硫酸鎂副作用，護(hù)士給病人注射葡萄糖酸鈣，并馬上展開搶救?；颊呒词沟靡詮?fù)蘇，不過(guò)，已經(jīng)遭受嚴(yán)重缺氧性腦損傷、抽搐、攣縮，處于永久性植物人狀態(tài)。4/23/20237病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第7頁(yè)抗癲癇藥品中毒案例-24/23/20238病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第8頁(yè)1999年3月，死者及其父母、弟兄和姐妹到胡特金森市民圓形運(yùn)動(dòng)場(chǎng)參加青年曲棍球比賽。4/23/20239病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第9頁(yè)在從場(chǎng)內(nèi)商店買東西回來(lái)時(shí)候，死者從運(yùn)動(dòng)場(chǎng)廉價(jià)座位摔落下去，其頭部撞到下面水泥地上，被救護(hù)車緊急送往醫(yī)院，CT掃描發(fā)覺頭顱骨折。在醫(yī)院，患者發(fā)生過(guò)一次輕微癲癇發(fā)作，主管醫(yī)師在醫(yī)囑中開了一個(gè)抗癲癇藥（Cerebyx）300mg。該藥生產(chǎn)廠家是華納蘭姆博特（WarnerLambert）企業(yè)。一名護(hù)士負(fù)責(zé)給藥。

4/23/202310病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第10頁(yè)在小藥瓶標(biāo)簽上，以最大字體打印不是商品名“Cerebyx”，而是“fiftymilligramsPE/ml.”（每毫升50毫克）信息。見此，護(hù)士誤認(rèn)為每瓶總共裝有50mg。她沒有看到藥瓶底部"10毫升"提醒信息。結(jié)果，給病人用了6瓶——3000mg,恰好是10倍用藥過(guò)量。4/23/202311病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第11頁(yè)沒過(guò)幾分鐘，患者愈加煩躁不安，坐起身來(lái)，顯著處于一個(gè)嚴(yán)重激惹狀態(tài)。他胡亂地拔除輸液管路和血氧監(jiān)測(cè)儀，隨即，發(fā)展成為全身性強(qiáng)直性震攣。搶救50~60分鐘無(wú)效，患者死亡。4/23/202312病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第12頁(yè)起初，法醫(yī)確認(rèn)死者原發(fā)頭顱外傷是致死性，患者原來(lái)就無(wú)法存活。不過(guò)，原告律師向全國(guó)性頭顱創(chuàng)傷教授進(jìn)行咨詢，之后，當(dāng)?shù)亓硪晃或?yàn)尸官得出結(jié)論，患者根本死因是這種抗癲癇藥品過(guò)量使用。CountyCoroner'sOffice4/23/202313病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第13頁(yè)因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)場(chǎng)廉價(jià)座位設(shè)計(jì)不良，胡特金森市政府遭到起訴；因?yàn)榻o藥差錯(cuò)，醫(yī)院遭到起訴；因?yàn)樗幤窐?biāo)簽不良，制藥廠遭到起訴。4/23/202314病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第14頁(yè)

思索問(wèn)題護(hù)士給藥失誤促發(fā)原因是什么？在您醫(yī)院里，有哪些藥品標(biāo)簽有問(wèn)題？信息標(biāo)示不完整；信息標(biāo)示混亂；信息標(biāo)示不清楚；其它問(wèn)題。4/23/202315病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第15頁(yè)引流管喂食案例-34/23/202316病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第16頁(yè)患者男，62歲，住院接收腎移植。作為被告兩名外科醫(yī)師完成腎移植手術(shù)后，因胃內(nèi)出血行內(nèi)窺鏡電灼止血術(shù)。次日又發(fā)覺十二指腸穿孔，所以，病人接收第三次手術(shù)。4/23/202317病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第17頁(yè)他們?cè)诓∪烁共苛糁?條兩條紅色管道，左側(cè)一條用來(lái)進(jìn)食，右側(cè)一條用來(lái)引流。在左側(cè)進(jìn)食管上粘貼一條膠帶，以示區(qū)分。5天后，一名護(hù)士誤經(jīng)右側(cè)引流管灌注食物。4/23/202318病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第18頁(yè)4小時(shí)后，其中一名被告醫(yī)師發(fā)覺了這一錯(cuò)誤，馬上施行腹部清污手術(shù)。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果表明，患者遭受醫(yī)院取得性感染，病原體包含鏈球菌、大腸桿菌和其它病原體。4/23/202319病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第19頁(yè)幾個(gè)月后，患者出現(xiàn)移植腎排斥反應(yīng)，遂摘除之。很快，病人并發(fā)成人呼吸窘迫綜合癥，最終，死于肺出血。進(jìn)而，這種感染惡化成為敗血癥，同時(shí)，腹部傷口愈合不良。4/23/202320病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第20頁(yè)

本案啟示技能型臨床差錯(cuò)為何使用一樣顏色？怎樣防止這類問(wèn)題？能夠在交班會(huì)上提醒當(dāng)班護(hù)士。4/23/202321病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第21頁(yè)子宮切除后再次手術(shù)案例-54/23/202322病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第22頁(yè)子宮切除手術(shù)結(jié)束后，患者被安置在一間病房中恢復(fù)，床位是B。這次手術(shù)不是很復(fù)雜。第二天一早，病床A上病人被轉(zhuǎn)送另一間病房不幸是，兩個(gè)班次交接護(hù)士們都沒有統(tǒng)計(jì)這一床位改變。4/23/202323病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第23頁(yè)所以，護(hù)士來(lái)到這間病房，只看見了病床B上剛做完子宮切除手術(shù)病人。護(hù)士不顧病人強(qiáng)烈反對(duì)，徑直將她轉(zhuǎn)移到輪椅上。這時(shí)，患者感到猛烈腹部疼痛，幾乎暈倒。4/23/202324病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第24頁(yè)護(hù)士沒有查對(duì)她身份腕帶，也沒有把當(dāng)初病人埋怨和拒絕匯報(bào)上級(jí)護(hù)士。被送到超聲檢驗(yàn)室后，病人感覺到下腹部痙攣性猛烈疼痛。在這種情況下，才有些人查看了她身份腕帶?；颊弋?dāng)即被送回病房，然而，還是沒有些人告訴醫(yī)師或上級(jí)護(hù)士所發(fā)生病人識(shí)別差錯(cuò)和對(duì)應(yīng)后果。4/23/202325病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第25頁(yè)上訴法庭駁回醫(yī)院不服上訴，除處罰性賠償外，其余維持原判。上訴法庭還確認(rèn)，護(hù)士和其它相關(guān)醫(yī)護(hù)人員漠視醫(yī)院查對(duì)病人身份、躲避損傷風(fēng)險(xiǎn)政策。4/23/202326病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第26頁(yè)

本案簡(jiǎn)析臨床疏忽：沒有統(tǒng)計(jì)和交接病人居住床位轉(zhuǎn)換。臨床差錯(cuò)：病人轉(zhuǎn)移失誤。臨床違規(guī)：沒有查證病人身份信息。醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題：對(duì)病人強(qiáng)烈反對(duì)置若罔聞。違反事故匯報(bào)醫(yī)院規(guī)章制度。4/23/202327病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第27頁(yè)

本案啟示嚴(yán)格執(zhí)行病人識(shí)別工作程序。請(qǐng)不要忽略病人任何意見！相關(guān)悲劇并不少見。出現(xiàn)問(wèn)題，一定要及時(shí)匯報(bào)。4/23/202328病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第28頁(yè)護(hù)士自作主張案例-64/23/202329病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第29頁(yè)某男性患者因胸部不適，前來(lái)被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診室就診。心電圖檢驗(yàn)結(jié)果異常，遂安排住院，以深入排除心肌梗塞。住進(jìn)冠心病單元后，給利多卡因初始量100mg，靜脈滴注速度為每分鐘2mg。Lidocaine

4/23/202330病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第30頁(yè)住院第一天，沒有發(fā)生事故；第二天，發(fā)生心律不齊。一名護(hù)士，給病人在短時(shí)間內(nèi)用了75mg利多卡因，引發(fā)癲癇大發(fā)作；該護(hù)士又靜脈輸注安定，試圖終止癲癇大發(fā)作。這兩種藥品適用，造成病人呼吸停頓。4/23/202331病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第31頁(yè)在病人呼吸停頓之前，前來(lái)處理癲癇大發(fā)作護(hù)士們沒有采取其它適當(dāng)行動(dòng)。她們隨即進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，但效果不彰。最終，一名麻醉師接到電話，前來(lái)行氣管插管。4/23/202332病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第32頁(yè)病人昏迷，接呼吸機(jī)6天?；颊咴馐芰瞬豢赡婺X組織損傷，包含缺氧癥造成帕金森氏?。ㄕ痤澛楸裕瑥拇藛适趧?dòng)力。4/23/202333病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第33頁(yè)

本案啟示對(duì)于年輕護(hù)士施行專科培訓(xùn)。護(hù)士要認(rèn)可自己專業(yè)不足。不應(yīng)該私自用藥；應(yīng)該立刻呼叫醫(yī)師前來(lái)處理。4/23/202334病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第34頁(yè)扶斷病人胳膊案例-84/23/202335病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第35頁(yè)在本案例中，原告是一位癌癥病人兒子和女兒。一名實(shí)習(xí)護(hù)士造成該患者上肢骨折。他們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)士提起了訴訟。4/23/202336病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第36頁(yè)1993年5月，原告母親被診為晚期肺癌，已向親屬通知還有12~18個(gè)月存活期。同年9月11日，她因猛烈疼痛住進(jìn)被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)，診為泌尿系感染。這期間，還發(fā)覺癌腫已經(jīng)轉(zhuǎn)移到骨骼，有些肋骨已經(jīng)遭受破壞。4/23/202337病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第37頁(yè)9月15日，被告實(shí)習(xí)護(hù)士試圖經(jīng)過(guò)患者牽拉手臂將其從床上扶起來(lái)，不料病人左胳膊發(fā)生斷裂。因?yàn)椴∪嘶加薪K末期疾病，醫(yī)師決定不對(duì)骨折進(jìn)行尤其處理。

所以，原告母親在醫(yī)療機(jī)構(gòu)臥床不起，以后，轉(zhuǎn)送護(hù)理院，將在那里度完她最終5個(gè)月生活。4/23/202338病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第38頁(yè)原告指控實(shí)習(xí)護(hù)士過(guò)失，在于沒有使用下拉床單移動(dòng)病人。原告所提供證據(jù)顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理規(guī)范明確要求使用下拉床單移動(dòng)患有癌腫骨轉(zhuǎn)移病人。4/23/202339病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第39頁(yè)原告埋怨說(shuō)，要不是發(fā)生了骨折，他們母親會(huì)在自己家里接收照料，安度余生。骨折后，需要3-4個(gè)人移動(dòng)她，所以，不得不常住護(hù)理院。他們?cè)谧o(hù)理院花費(fèi)已經(jīng)到達(dá)26,845美元。被告爭(zhēng)辯說(shuō)，沒有證據(jù)表明腫瘤已經(jīng)侵入她肱骨，所以，經(jīng)過(guò)手臂移動(dòng)病人決定適當(dāng)。被告還認(rèn)為，癌瘤不停惡化與擴(kuò)散，已經(jīng)造成病人一樣殘疾狀態(tài)。結(jié)果，原告獲賠92,000美元。4/23/202340病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第40頁(yè)

本案啟示國(guó)家衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)院組織政策和醫(yī)療護(hù)理實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，不是“官腔和形式”，而是我們醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)務(wù)依據(jù)和法庭裁決證據(jù)。這些文件關(guān)系到病人安全，關(guān)系到個(gè)人心靈安寧，關(guān)系到醫(yī)院財(cái)務(wù)穩(wěn)健。4/23/202341病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第41頁(yè)吸氧管脫落案例-104/23/202342病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第42頁(yè)原告4個(gè)月齡時(shí)候，剛才做完脊柱囊腫切除手術(shù)，卻不幸發(fā)生了吸氧管脫落事件。患兒處于無(wú)氧狀態(tài)長(zhǎng)達(dá)10-15分鐘?，F(xiàn)在，原告已經(jīng)6歲了，四肢癱瘓，乘坐輪椅，幾乎失明，認(rèn)知發(fā)育不全。4/23/202343病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第43頁(yè)原告指控兒科重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士沒有適當(dāng)?shù)赜^察、發(fā)覺并及時(shí)處理吸氧管脫落問(wèn)題；麻醉師采取辦法不及時(shí)；兩位醫(yī)師也沒有盡到對(duì)麻醉師督導(dǎo)職責(zé)。4/23/202344病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第44頁(yè)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)確保連接到人體各種管道留置狀態(tài)與工作情況。嚴(yán)格按照操作規(guī)程留置連通人體各種管道，做到位置正確、留置牢靠和管道通暢……親密觀察，及時(shí)處理管道脫出、移位、阻塞等問(wèn)題。執(zhí)行對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)確認(rèn)程序。標(biāo)識(shí)醒目。4/23/202345病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第45頁(yè)肌肉注射失誤案例-114/23/202346病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第46頁(yè)原告病人主訴胸疼，住進(jìn)某醫(yī)療中心急診科。醫(yī)師給病人進(jìn)行體檢后，開立醫(yī)囑，注射派替定50mg和安他樂25mg。4/23/202347病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第47頁(yè)即使護(hù)士作證說(shuō)她不記得給病人注射過(guò)這些藥品，不過(guò)，她也沒有否定，而且，她署名出現(xiàn)在急診科醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中。4/23/202348病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第48頁(yè)她說(shuō)沒有統(tǒng)計(jì)注射部位和方法，又說(shuō)也可能寫在“護(hù)理統(tǒng)計(jì)”中。不過(guò)，護(hù)理統(tǒng)計(jì)中沒有相關(guān)信息。病人作證說(shuō)，在注射時(shí)她感到臀部疼痛并有燒灼感。教授證人作證說(shuō)，注射安他樂時(shí)有燒灼感是正常。4/23/202349病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第49頁(yè)然而，病人燒灼感不但連續(xù)不退，而且，在以后幾個(gè)星期里進(jìn)行性加重。疼痛也擴(kuò)展到以注射點(diǎn)為中心直徑約10英寸范圍。因?yàn)樘弁?，病人不能右?cè)臥位睡眠，不能上班，不能做家務(wù)，也不能做身體鍛煉。病人還作證說(shuō)，在注射部位，有一硬包塊。4/23/202350病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第50頁(yè)另一位教授證人認(rèn)為，注射觸及皮下神經(jīng)是常見現(xiàn)象；他相信針頭本身造成了神經(jīng)損傷和病人疼痛。其它教授證人說(shuō)，皮下注射安他樂能夠造成硬結(jié)和神經(jīng)損傷。4/23/202351病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第51頁(yè)法庭認(rèn)定，在臀部注射派替定和安他樂過(guò)程中，護(hù)士違反了適用護(hù)理實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。4/23/202352病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第52頁(yè)陪審團(tuán)裁定病人獲賠90304.68美元。法庭裁決還完全支持陪審團(tuán)其它意見：缺乏注射部位和方法統(tǒng)計(jì)，不符合護(hù)理實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；即使這不影響藥品注射實(shí)際過(guò)程，不過(guò)，在這一臨床護(hù)理事故中，這已經(jīng)成為該護(hù)士沒有按照護(hù)理規(guī)范做工作標(biāo)志。4/23/202353病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第53頁(yè)

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)查對(duì)給藥路徑。掌握好肌肉注射角度和深度，防止成為皮下注射。記住一條陪審團(tuán)定律：低標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)，反應(yīng)低標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。4/23/202354病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第54頁(yè)沒有恪守體溫測(cè)量常規(guī)案例-124/23/202355病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第55頁(yè)某經(jīng)產(chǎn)婦生下一對(duì)兒孿生胎兒，原告是其中之一。剖腹產(chǎn)手術(shù)醫(yī)師開醫(yī)囑說(shuō)：“常規(guī)觀察新生兒，包含每小時(shí)監(jiān)測(cè)新生兒體溫1次，直至他們體溫穩(wěn)定于正常范圍”。4/23/202356病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第56頁(yè)原告產(chǎn)后15分鐘體溫35.4℃；1小時(shí)后，體溫35.6℃；再過(guò)1小時(shí)后測(cè)量結(jié)果依然低于正常體溫。護(hù)士沒有把新生兒體溫低于正常標(biāo)準(zhǔn)情況告訴醫(yī)生，之后3個(gè)小時(shí)也沒有重復(fù)測(cè)量。4/23/202357病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第57頁(yè)測(cè)得體溫35.6℃時(shí)候，護(hù)士注意到患兒倦睡和易激惹。1個(gè)半小時(shí)后，患兒發(fā)生抽搐、呼吸驟停。原告指控，護(hù)士聽任患兒低血糖癥不停加重，進(jìn)而造成抽搐發(fā)作，并最終造成永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。法庭判決1,000,000美元賠償，而這個(gè)數(shù)字在當(dāng)初是醫(yī)院賠償金額最高限值。4/23/202358病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第58頁(yè)生命體征測(cè)量與匯報(bào)失誤案例-134/23/202359病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第59頁(yè)患者住院接收頸部手術(shù)，修復(fù)受壓神經(jīng)。主管神經(jīng)外科醫(yī)師給護(hù)士下醫(yī)囑要求，假如病人脈率下降到60次/分鐘或收縮壓降低至90mmHg，就要馬上通知他。4/23/202360病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第60頁(yè)術(shù)后，病人接收疼痛控制系統(tǒng)（painmanagementsystem）治療。病人自己按壓一個(gè)給藥鍵，就能夠取得一個(gè)有效鎮(zhèn)痛劑量。4/23/202361病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第61頁(yè)在術(shù)后第1個(gè)25小時(shí)，患者每小時(shí)按壓1次給藥鍵；在術(shù)后第26小時(shí)中午12點(diǎn)和下午1點(diǎn)之間，患者沒有按壓給藥鍵。在術(shù)后第1個(gè)8:00am，值班護(hù)士統(tǒng)計(jì)脈率78次/分鐘，收縮壓為130mmHg。到中午12點(diǎn)，脈率是60次/分鐘，收縮壓為100mmHg。該護(hù)士沒有告訴神經(jīng)外科醫(yī)師。4/23/202362病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第62頁(yè)醫(yī)院護(hù)士下午1點(diǎn)巡視病人，卻沒有測(cè)量其生命體征。1:40p.m.，患者家眷開始連續(xù)呼叫護(hù)士，因?yàn)樗麄兘胁恍巡∪恕?0分鐘后，一名護(hù)士來(lái)到病床邊，隨即馬上通知了神經(jīng)外科醫(yī)師。病人因呼吸窘迫致缺氧性大腦損傷。4/23/202363病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第63頁(yè)患方認(rèn)為，在脈率60次/分鐘時(shí)候，護(hù)士就應(yīng)該通知神經(jīng)外科醫(yī)師；1:00p.m.巡視病人時(shí)，護(hù)士應(yīng)該、卻沒有測(cè)量生命體征。假如護(hù)士恪盡職守，患者就不會(huì)遭受永久性腦損傷。醫(yī)院辯講解，依據(jù)1:00p.m.病歷統(tǒng)計(jì)，護(hù)理工作沒有過(guò)失。然而，值班護(hù)士在法庭調(diào)查時(shí)作證說(shuō)，那些注釋是當(dāng)日臨近下班時(shí)才補(bǔ)寫統(tǒng)計(jì)，不是在1:00p.m.寫。4/23/202364病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第64頁(yè)

問(wèn)題思索假如醫(yī)生給你醫(yī)囑是“測(cè)量脈率和血壓，每小時(shí)1次”，你是否都能夠按時(shí)測(cè)量并統(tǒng)計(jì)？對(duì)于鎮(zhèn)痛藥品呼吸抑制和降低血壓等副作用，你是否已經(jīng)了然于心？是否對(duì)此經(jīng)常保持警覺？關(guān)于醫(yī)療統(tǒng)計(jì)/護(hù)理統(tǒng)計(jì)，有許多問(wèn)題需要注意，其中一條，就是防止“延遲統(tǒng)計(jì)”。為何？4/23/202365病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第65頁(yè)

本案啟示交接班主要性。核正確主要性。病人親屬有沒有責(zé)任？4/23/202366病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第66頁(yè)你也趴過(guò)來(lái)吧！案例-164/23/202367病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第67頁(yè)嬰兒是值班護(hù)士給新生兒喂奶，其中一男嬰吃完奶后啼哭不止，護(hù)士嫌?jì)雰嚎蕹?，就把他翻過(guò)身來(lái)，俯臥姿勢(shì)放置在床上。喂完其它嬰兒后，又有一名女嬰啼哭不止，護(hù)士就自言自語(yǔ)地說(shuō)：“你也趴過(guò)來(lái)吧！”，順手將其一樣翻過(guò)身來(lái)。4/23/202368病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第68頁(yè)此時(shí)，約為凌晨2:40am，之后，護(hù)士就去忙其它工作。直到3:15am，護(hù)士才猛然想起兩名嬰兒翻身俯臥事兒，便急忙回嬰兒室察看，見兩嬰面色青紫，呼吸停頓。4/23/202369病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第69頁(yè)馬上給予吸氧，口對(duì)口人工呼吸，并匯報(bào)值班醫(yī)師。值班醫(yī)師趕到嬰兒室進(jìn)行搶救，查體：面色紫紺，皮膚還有溫度，心音已聽不到。用吸痰器清理呼吸道，做人工呼吸，又肌注可拉明0.3ml，仍無(wú)效果。最終，值班主任和醫(yī)師等共同會(huì)診，確認(rèn)兩嬰兒均已死亡。4/23/202370病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第70頁(yè)

嬰兒室其它惡性事故老鼠咬傷新生兒貓咬傷新生兒中國(guó)新生兒保暖事故美國(guó)新生兒保暖事故4/23/202371病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第71頁(yè)凌晨熱茶案例-174/23/202372病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第72頁(yè)199年11月4日，一名75歲退休女士在醫(yī)院接收腰部手術(shù)?；颊咝g(shù)后從麻醉狀態(tài)清醒過(guò)來(lái)后，被送回外科病房。在這之后11小時(shí)期間，又給患者使用了足量止痛藥和安眠藥。4/23/202373病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第73頁(yè)1999年11月5日大約凌晨2點(diǎn)鐘，病人以為冷，向護(hù)士要一杯熱茶。護(hù)士端來(lái)一杯熱茶，放在病人床邊，隨即離開病室。病人品茗時(shí)沒有想到茶水溫度那么高，把嘴唇燙傷；因?yàn)闋C傷防御性反應(yīng)，病人把熱茶灑在了自己胸部。4/23/202374病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第74頁(yè)原告指控醫(yī)院及其護(hù)理人員行為不符合護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：給一位老年、用過(guò)大量鎮(zhèn)靜劑和止痛劑、腰部術(shù)后只有11小時(shí)患者提供很熱茶水，離開病人而沒有提供看護(hù)和幫助。原告還指控茶水溫度不符合安全標(biāo)準(zhǔn)（unsafetemperature）。原告聲稱遭受了II-III度左側(cè)乳房燒傷，占體表面積5%。4/23/202375病人安全系列講座：臨床失誤護(hù)理安全講座護(hù)理過(guò)失案例第75頁(yè)原告宣稱，為了緩解疼痛和減輕肥厚性疤痕（hypertrophicscarring），患者需要4-6