常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座

常見心臟手術(shù)患者麻醉管理上海市胸科醫(yī)院麻醉科徐美英常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第1頁心臟疾病發(fā)病譜改變與高齡、吸煙、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化相關(guān)冠心病和血管疾病發(fā)病率↑↑而與環(huán)境、營養(yǎng)等原因相關(guān)風(fēng)濕性瓣膜疾病、結(jié)核性心包疾病發(fā)病率↓↓計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育提升了整體人口基本素質(zhì)，不過因環(huán)境污染、病毒感染、遺傳等原因造成甚至不明原因所致先天性心臟病↓=↑常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第2頁當(dāng)前臨床上主要心臟手術(shù)先天性心臟病矯治術(shù)（簡單、復(fù)雜并存，手術(shù)為主，介入治療增加）瓣膜置換術(shù)（仍為當(dāng)前主要成人心臟手術(shù)，死亡率已顯著下降）冠狀動脈搭橋術(shù)（手術(shù)數(shù)在增加，CPB下或OPCAB搭橋術(shù)已逐年成熟）常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第3頁心臟手術(shù)患者麻醉管理麻醉醫(yī)師應(yīng)了解其心臟基礎(chǔ)疾病所致血流動力學(xué)改變特點(diǎn)及心臟疾病所致其它臟器功效改變依據(jù)我們已掌握及不停更新藥理學(xué)基礎(chǔ)知識，選擇適宜于不一樣心臟疾病患者麻醉方法與其它治療藥品（需要經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)結(jié)合）在適宜儀器監(jiān)測下，經(jīng)過麻醉醫(yī)師綜合判斷與隨機(jī)應(yīng)變能力及時給予調(diào)整，保障機(jī)體靠近于生理狀態(tài)常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第4頁心臟手術(shù)麻醉中經(jīng)常面臨問題

心功效貯備能力下降（尤其是病程晚期就診和手術(shù)患者）各種心臟疾患所引發(fā)血流動力學(xué)障礙和危險各不相同手術(shù)切口、心臟表面及附近操作對血流動力學(xué)干擾大因手術(shù)操作所致出血量大術(shù)前治療藥品與麻醉藥藥品之間存在協(xié)同等復(fù)雜關(guān)系常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第5頁心臟手術(shù)患者危險性

主要與以下原因相關(guān)心血管疾病本身性質(zhì)、嚴(yán)重程度、受累臟器功效狀態(tài)；患者全身情況；心血管疾病對全身尤其是對循環(huán)、呼吸功效影響；手術(shù)創(chuàng)傷大小手術(shù)者醫(yī)師和麻醉醫(yī)師及整體醫(yī)護(hù)水平醫(yī)院條件設(shè)施常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第6頁麻醉前準(zhǔn)備總要求改進(jìn)病人心臟和功效和全身狀態(tài)治療和控制并發(fā)癥作好精神方面準(zhǔn)備，降低或解除患者焦慮和恐懼心理常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第7頁調(diào)整患者術(shù)前用藥注意心血管治療用藥與麻醉用藥之間關(guān)系（1）洋地黃類藥品潛在危險（2）β-受體阻滯藥和鈣通道拮抗藥（3）抗高血壓藥（4）利尿藥常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第8頁麻醉前用藥鎮(zhèn)靜藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥（注意防止呼吸抑制）抗膽堿能藥品（為防止不適術(shù)前免用，在麻醉后需要時應(yīng)用）針對心臟病患者治療用藥要重視心理疏導(dǎo)與心理撫慰?。?！常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第9頁心臟手術(shù)患者麻醉管理常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第10頁麻醉藥選擇1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性鎮(zhèn)痛藥作為心血管手術(shù)麻醉主要用藥1990年代開始在追求高質(zhì)量醫(yī)療效果同時要求降低醫(yī)療費(fèi)用，“快通道麻醉”引入心臟麻醉領(lǐng)域?qū)嶋H上，全部能夠用于非心臟手術(shù)患者麻醉藥品均能安全用于心臟手術(shù)患者麻醉，其關(guān)鍵是兩點(diǎn)：⑴監(jiān)測；⑵麻醉醫(yī)師對心臟疾病病理生理、各種藥品藥理基礎(chǔ)知識及對術(shù)中各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)正確認(rèn)識、判斷與處理常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第11頁心臟手術(shù)患者術(shù)中管理目標(biāo)

要求全身麻醉后到達(dá)一個理想麻醉狀態(tài)意識消失：確保術(shù)中無知曉、術(shù)后無回想無痛抑制不良反射：使交感神經(jīng)抑制適度肌肉松弛：為手術(shù)提供良好術(shù)野條件調(diào)控機(jī)體對傷害性刺激反應(yīng)程度，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境于靠近于生理狀態(tài)即所謂生理調(diào)控常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第12頁圍術(shù)期要抓住主要問題呼吸、循環(huán)功效穩(wěn)定才能保障臟器氧氣與營養(yǎng)成份供給，及排出CO2和代謝產(chǎn)物，才能維持生命（維持本身心臟、腦血供與代謝）才能保護(hù)其它臟器功效（腎臟、肝臟、胃腸、血液等等），能夠有時間去處理既要發(fā)揮作用，又要保護(hù)其功效常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第13頁實(shí)施思緒

了解循環(huán)系統(tǒng)組成及生理目標(biāo)了解呼吸系統(tǒng)組成及生理目標(biāo)常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第14頁循環(huán)系統(tǒng)組成：心臟、血管系統(tǒng)及血容量組成一密閉管道系統(tǒng)。循環(huán)系統(tǒng)功效障礙應(yīng)從心臟、血管、血容量三方面尋找原因循環(huán)最終目標(biāo)：組織灌注功效：完成體內(nèi)（組織細(xì)胞水平）物質(zhì)運(yùn)輸，運(yùn)輸代謝原料（O2及營養(yǎng)物質(zhì)）和代謝產(chǎn)物（如CO2）循環(huán)功效實(shí)現(xiàn)與呼吸功效親密相關(guān)常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第15頁循環(huán)系統(tǒng)心臟：是血液循環(huán)動力裝置，故常稱為“泵”。心臟有次序協(xié)調(diào)性收縮與舒張是實(shí)現(xiàn)心泵功效必要條件血容量：是代謝物質(zhì)基礎(chǔ)，量與質(zhì)（攜氧能力、水電酸堿平衡、滲透壓等）血管：血管完整性及正常血管舒縮功效和相適宜血容量，才能使循環(huán)血量與血管系統(tǒng)容積相適應(yīng)，使血管系統(tǒng)足夠充盈。血管過分收縮→相對血容量增多，血管過分?jǐn)U張→相對血容量降低常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第16頁呼吸系統(tǒng)------

實(shí)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)主要功效解剖基礎(chǔ)氣道：是溝通肺泡與外界通道肺泡：是氣體與血液交換主要場所胸廓：節(jié)律性呼吸運(yùn)動是肺通氣動力呼吸功效障礙應(yīng)從此三方面尋找原因氣道梗阻O2CO2V/Qor動力胸壁完整性彈性、肌力（營養(yǎng)等）？通氣過程換氣過程與循環(huán)功效親密相關(guān)常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第17頁呼吸系統(tǒng)非呼吸功效過濾、防御、免疫、細(xì)胞保護(hù)分泌激素、排泄、調(diào)整酸堿平衡維持氣-血屏障通透性正常功效：肺泡表面活性物質(zhì)，預(yù)防組織液積聚預(yù)防肺水腫血管活性藥品合成與失活功效：協(xié)調(diào)氣道、血管平滑肌擔(dān)心度

提供適宜通氣/血流匹配比值儲血庫功效靜息情況下調(diào)整止血功效麻醉處理中要注意保護(hù)肺非呼吸功效常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第18頁心臟手術(shù)中慣用監(jiān)測項(xiàng)目及意義心電監(jiān)測血壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）必要時肺動脈嵌壓（PAWP）監(jiān)測心排血量（CO）尿量體溫（中心溫、外周溫及溫差）血?dú)夥治龀Ｒ娦呐K手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第19頁常見心臟病病理生理特點(diǎn)麻醉管理關(guān)鍵點(diǎn)常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第20頁先天性心臟病矯治術(shù)麻醉管理分類：依據(jù)先天性心臟病肺血多寡分為充血性先天性心血管畸形發(fā)紺型先天性血管畸形常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第21頁充血性先天性

心血管畸形左→右分流：如ASD、VSD、PDA肺靜脈充血或體循環(huán)血流受阻：二尖瓣狹窄、主動脈縮窄和主動脈瓣狹窄肺血流量不足：病變妨礙體靜脈血流向肺血管床致血流不足，如法樂氏四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄體靜脈血和肺靜脈在心腔內(nèi)摻雜后進(jìn)入主動脈，如完全性肺靜脈異位引流、完全性房室通道、單心室、大動脈共干等體靜脈血不經(jīng)肺循環(huán)直接入主動脈如大動脈轉(zhuǎn)位發(fā)紺型先天性心血管畸形常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第22頁麻醉處理標(biāo)準(zhǔn)先天性疾病多為小兒患者，應(yīng)遵照小兒麻醉特點(diǎn)，尤其是維持適宜心率，防止心動過緩(CO=SV×HR)對發(fā)紺型先天性心血管畸形患者預(yù)防漏斗部痙攣加重缺氧循環(huán)方面：合理應(yīng)用麻醉藥品與心血管活性藥品，防止體循環(huán)壓力下降、肺循環(huán)壓力增高呼吸方面：依據(jù)疾病類型及個體調(diào)整通氣參數(shù)，維持血?dú)庹?，防止氣道壓力過高對體、肺循環(huán)不利常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第23頁發(fā)紺型先心病患者特殊點(diǎn)矯治前盡可能降低右向左分流，矯治后盡可能擴(kuò)張肺血管，適當(dāng)增加通氣量，以使矯治前肺血較少肺能夠容納肺血而不發(fā)生過分肺充血甚至肺水腫矯治后肺血增多使得左心回心血量增多，應(yīng)適當(dāng)增加左心室功效，尤其是對左心室發(fā)育不良者常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第24頁風(fēng)濕性瓣膜病瓣膜置換術(shù)麻醉管理依據(jù)各瓣膜病變所致不一樣血流動力學(xué)改變應(yīng)用麻醉藥品和血管活性藥品作對應(yīng)處理，以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)臟器功效常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第25頁二尖瓣狹窄（MS）

病理生理及麻醉管理關(guān)鍵點(diǎn)病理生理特點(diǎn)：MS→左室充盈受限→SV↓（CO=SV×HR）→HR↑→心室充盈↓→左室萎縮→左室功效↓→左心衰MS→左房壓↑（輕易形成血栓）→肺淤血→肺動脈高壓→右心衰竭風(fēng)濕性心臟病為全心炎，常合并一定程度心肌損害，輕易發(fā)生心衰、心律失常

麻醉管理關(guān)鍵點(diǎn)防止HR↑，適當(dāng)控制液體，預(yù)防左房壓深入升高形成肺水腫注意預(yù)防左房血栓脫落注意保護(hù)心功效，防治心律失常常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第26頁二尖瓣關(guān)閉不全（MR）

病理生理及麻醉管理關(guān)鍵點(diǎn)病理生理特點(diǎn)：①HR↓→返流量↑②返流量↑→CO↓③末梢血管阻力增加可使CO深入降低麻醉管理上關(guān)鍵點(diǎn)：①防止心動過緩②降低末梢血管阻力③適當(dāng)補(bǔ)充血容量④重癥患者主動IABP常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第27頁主動脈瓣狹窄（AS）

病理生理及麻醉管理關(guān)鍵點(diǎn)病理生理特點(diǎn)：①HR↑→心臟負(fù)荷↑→SV↓②伴左室肥大時，輕易有心內(nèi)膜下心肌供血不全，心肌收縮力下降麻醉管理上關(guān)鍵點(diǎn)：①防止心動過速，維持正常心率②防止末梢血管擴(kuò)張，低血壓時可用單純α-受體興奮藥維持血壓，以確保心肌供血，預(yù)防心肌缺血常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第28頁主動脈瓣關(guān)閉不全（AR）

病理生理及麻醉管理關(guān)鍵點(diǎn)病理生理特點(diǎn)：①主動脈關(guān)閉不全→舒張壓↓→冠狀動脈供血不全②HR↓→返流↑③末梢血管阻力增大→返流↑麻醉管理上關(guān)鍵點(diǎn)：①防止舒張壓過低維持冠狀動脈供血②維持稍稍增快HR，降低返流③末梢血管阻力既要預(yù)防阻力增大，又要預(yù)防過低使DBP下降④維持有效循環(huán)血量常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第29頁聯(lián)合瓣膜病變

臨床病例經(jīng)?，F(xiàn)有瓣膜狹窄又相關(guān)閉不全，這時應(yīng)以哪種病變?yōu)橹鱽頉Q定處理標(biāo)準(zhǔn)，尤其是肌松藥和血管活性藥品使用應(yīng)依據(jù)患者對藥品血流動力學(xué)反應(yīng)來隨時調(diào)整用藥種類及劑量尋找出心率與血壓、血管阻力之間最正確匹配，以維持最正確血流動力學(xué)狀態(tài)常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第30頁冠心病冠狀動脈搭橋術(shù)麻醉管理常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第31頁麻醉管理標(biāo)準(zhǔn)氧供（↑）：血管內(nèi)徑（擴(kuò)張）舒張壓↑-室壁壓↓血紅蛋白↑維持氧需（↓）心肌耗氧量（收縮力↓、HR↓)室壁張力↓心肌O2供O2需常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第32頁搭橋術(shù)中監(jiān)測應(yīng)注意事項(xiàng)ECG：必須動態(tài)觀察ST-T改變，但需注意心臟位置改變后心向量改變血流動力學(xué)監(jiān)測：BP、CVP、PAP、PAWP、CO（動態(tài)觀察CCO更有價值）、SVR、PVR心肌氧耗監(jiān)測：RPP=HR×ABG宜<1，MAP/HR宜>1經(jīng)食管超聲心動圖：可觀察心室壁運(yùn)動更早發(fā)覺心肌缺血，在翻動心臟時可觀察到瓣環(huán)位置改變、瓣膜返流，可作為血容量監(jiān)測指標(biāo)，還可發(fā)覺心臟內(nèi)氣栓、血栓等異常情況常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第33頁麻醉注意事項(xiàng)目標(biāo)保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，防止過分應(yīng)激（防止過淺）或過分抑制麻醉方法：全身麻醉有限使用G+E復(fù)合硬膜外麻醉有利有弊利點(diǎn)：T段硬膜外阻滯改進(jìn)冠狀動脈血流，減慢心率，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于改進(jìn)氧供需平衡弊點(diǎn)：增加術(shù)中血壓波動，潛在硬膜外腔出血危險常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第34頁術(shù)中注意點(diǎn)麻醉誘導(dǎo)、鋸胸骨防止淺麻醉；麻醉誘導(dǎo)后、心包切開后防治低血壓、心律失常；防止過分通氣所致冠狀動脈痙攣及低血鉀非CPB心臟跳動下CABG（OPCAB）：防止CPB對機(jī)體不利，其優(yōu)點(diǎn)有：縮短手術(shù)時間、減輕CPB造成SIRS，降低多臟器功效損害及凝血功效紊亂發(fā)生率OPCAB對包含麻醉醫(yī)師在內(nèi)手術(shù)團(tuán)體提出了更高技術(shù)要求常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第35頁瑞士國家成人心臟病中心資料（年）OPCAB傳統(tǒng)CPB下CABG死亡率2.3%2.9%并發(fā)癥8%12%常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第36頁在跳動心臟上操作

外科醫(yī)師面臨兩個問題怎樣限制心臟活動以取得滿意吻合部位暴露？怎樣在冠狀動脈血流阻斷期間預(yù)防心肌缺血？常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第37頁暴露心臟血管方法用穩(wěn)定撐開器固定心室壁常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第38頁心臟被移位心室壁受壓心尖處于最高為

常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第39頁靜脈回流障礙BP↓心臟移位血流動力學(xué)不穩(wěn)定

瓣膜位置改變MR/TRBP↓心尖位置最高（向上射血需要更多容量）心肌缺血加重為了顯露心臟血管，外科醫(yī)師使心臟移位、心室受壓是不可防止，不過輕柔外科操作對穩(wěn)定血流動力學(xué)非常主要適度Trendeleburg體位、補(bǔ)液增加對應(yīng)辦法常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第40頁OPCAB術(shù)中體位改變

常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第41頁肝素1-1.5mg/Kg（標(biāo)準(zhǔn)體外循環(huán)1/3）使ACT>300s，術(shù)中每30min復(fù)查必要時追加肝素用swanganz行連續(xù)心排血量和SvO2監(jiān)測有益于對術(shù)中情況判斷維持收縮壓對增加血流動力學(xué)穩(wěn)定性是有益有時需要α受體興奮藥和正性肌力藥品維持心排血量，如去氧腎上腺素，有時使用正性肌力藥品是必需假如正性肌力藥品使用超出最小劑量5-10min后，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)提議轉(zhuǎn)入CPB下手術(shù)必要時可插入IABP支持循環(huán)常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第42頁OPCAB術(shù)中預(yù)防心肌缺血辦法吻合中可用“分流”技術(shù),允許少許血流維持冠狀動脈灌注，可預(yù)防節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，使ST段正?；氘惙鸦蚱叻崖樽?>30min)有心肌缺血預(yù)處理作用，可增強(qiáng)心肌對缺血耐受性

常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第43頁OPCAB術(shù)中預(yù)防心肌缺血辦法圍術(shù)期應(yīng)用β-受體阻斷藥已顯示其為最有效預(yù)防辦法。α2-受體興奮藥如可樂定可能有益。術(shù)中應(yīng)用短效β1-受體阻斷藥，如艾司洛爾，單次用藥后連續(xù)給藥對控制心率是非常有效，但可能降低心功效，增加肺動脈壓力鈣通道拮抗藥對缺血后損害有保護(hù)作用，所以有些中心從切皮至關(guān)胸連續(xù)輸注地爾硫卓0.1mg/kg/h常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第44頁維持血流動力學(xué)穩(wěn)定辦法注意事項(xiàng)Trendeleburg體位（注意對腦循環(huán)不利）補(bǔ)充血容量（注意后期超負(fù)荷，必要時后期取頭高位及小劑量利尿）重新暴露（使心臟逐步適應(yīng)）減輕麻醉（慎重！可用對心臟抑制較輕藥品維持麻醉，而降低對血壓影響）應(yīng)用升壓藥（預(yù)防冠狀動脈痙攣及肺血管阻力增加不利）右胸膜打開（防止心臟受壓和大靜脈右室扭曲）右肺單肺通氣以防止左肺膨脹所致心臟運(yùn)動而改進(jìn)手術(shù)徑路常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第45頁從所謂“安全”、“保險”角度，常規(guī)或預(yù)防性使用正性肌力藥品對病人不利應(yīng)用正性肌力藥品指證PAWP>16mmHgMAP<70mmHgCI<2.2L/min/m2SvO2<65%可選取多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素，對伴有肺動脈壓增高、外周阻力增大心功效不全病人選取磷酸二酯酶抑制藥：氨力農(nóng)或米力農(nóng)常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第46頁一些參考數(shù)據(jù)術(shù)中以確保冠狀動脈足夠高灌注壓（MAP≥70mmHg）為宜，以策安全。當(dāng)SvO2>60%、無代謝性酸中毒時，CO下降是能夠接收當(dāng)ST段顯著上抬或下移應(yīng)引發(fā)高度警覺，增加心肌氧供“Buffing”百分比（MAP/HR<1）有參考價值，當(dāng)MAP/HR<1提醒心肌處于輕易發(fā)生心肌缺血高危之中如呈中度心動過緩趨勢（HR<50bpm），在右冠吻合時應(yīng)專心室起搏以防治房室阻滯常見心臟手術(shù)患者的麻醉管理專家講座第47頁OPCAB術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中麻醉醫(yī)師必須去應(yīng)對隨時可能發(fā)生猛烈血流動力學(xué)改變、一過性心泵功效惡化及術(shù)中急性心肌缺血使CPB裝置處于備用狀態(tài)，方便在心室顫動和循環(huán)瓦解時能及時中轉(zhuǎn)在CPB下手術(shù)應(yīng)重視術(shù)中保溫，其辦法有液體加溫加熱新鮮氣流、變溫毯等。術(shù)中暴露在外上肢或下肢用熱風(fēng)吹。這些辦法只有當(dāng)室內(nèi)溫度>24℃時才有