學(xué)院血脂教材月日專家講座

主要內(nèi)容解讀指南，關(guān)注膽固醇，關(guān)注LDL-C依據(jù)指南，高?；颊咧鲃?dòng)他汀治療怎樣選擇他?。簭?qiáng)效降脂，穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊，安全性好學(xué)院血脂教材月日專家講座第1頁(yè)第一部分解讀指南，關(guān)注膽固醇，關(guān)注LDL-C依據(jù)指南，高?；颊咧鲃?dòng)他汀治療怎樣選擇他?。簭?qiáng)效降脂，穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊，安全性好學(xué)院血脂教材月日專家講座第2頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化：全球死亡首因癌癥21%心血管疾病50%瘧疾2%糖尿病3%肺結(jié)核5%HIV/艾滋病8%慢性呼吸系統(tǒng)疾病11%學(xué)院血脂教材月日專家講座第3頁(yè)血脂：是血漿中中性脂肪(甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇)總稱。血脂中主要成份是甘油三酯和膽固醇。什么是血脂學(xué)院血脂教材月日專家講座第4頁(yè)小區(qū)常見血脂檢驗(yàn)指標(biāo)1.總膽固醇(TC)

TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和2.甘油三酯(TG)臨床上所測(cè)定TG是血漿中各脂蛋白所含TG總和3.低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)

LDL-C濃度基本能反應(yīng)血液LDL總量，含有致AS作用4.高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)

HDL-C含有抗AS作用學(xué)院血脂教材月日專家講座第5頁(yè)LDL-C是造成動(dòng)脈粥樣硬化罪魁禍?zhǔn)譒DL-C進(jìn)入內(nèi)皮開啟動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程斑塊形成、破裂心肌梗死猝死……假如沒有LDL-C進(jìn)入血管內(nèi)皮，就沒有動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生！學(xué)院血脂教材月日專家講座第6頁(yè)在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)對(duì)于特殊血脂異常類型，如輕、中度TG升高，LDL-C達(dá)標(biāo)仍為主要目標(biāo)只有當(dāng)重度TG升高≥5.65mmol/L(500mg/dl)時(shí)，為預(yù)防急性胰腺炎，才主動(dòng)降低TG中華心血管病雜志;35(5):390-419所以，中國(guó)成人血脂異常防治指南指南強(qiáng)調(diào)：降低LDL-C是首要目標(biāo)學(xué)院血脂教材月日專家講座第7頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是全球人口死亡首因LDL-C是動(dòng)脈粥樣硬化罪魁禍?zhǔn)字改现赋觯赫{(diào)脂治療首要目標(biāo)是降LDL-C小結(jié)學(xué)院血脂教材月日專家講座第8頁(yè)第二部分解讀指南，關(guān)注膽固醇，關(guān)注LDL-C依據(jù)指南，高?；颊咧鲃?dòng)他汀治療怎樣選擇他?。簭?qiáng)效降脂，安全性好學(xué)院血脂教材月日專家講座第9頁(yè)指南指出：

不一樣患者，LDL治療目標(biāo)值不一樣危險(xiǎn)等級(jí)治療目標(biāo)值(mg/dL)低危：(危險(xiǎn)性<5%)LDL-C<160中危：(危險(xiǎn)性5%~10%)LDL-C<130高危:1)冠心病或其等危癥（包含卒中，糖尿病等）2)危險(xiǎn)性10%~15%LDL-C<100極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<80學(xué)院血脂教材月日專家講座第10頁(yè)小區(qū)過半病人患有冠心病、卒中或糖尿病，是高?；颊逽ource:CHCReport.《心血管病匯報(bào)》%學(xué)院血脂教材月日專家講座第11頁(yè)依據(jù)指南，

小區(qū)常見高危心血管病患者應(yīng)主動(dòng)降脂治療

患者危險(xiǎn)分層LDL-C達(dá)標(biāo)值(mg/dl)LDL-C達(dá)標(biāo)幅度

冠心病高危<10030%~40%

卒中高危<10030%~40%

糖尿病高危<10030%~40%

冠心病+糖尿病極高危<80>40%ACS極高危<80>40%中華心血管病雜志;35(5):390-419學(xué)院血脂教材月日專家講座第12頁(yè)不論血脂化驗(yàn)單有沒有“箭頭”，

高危心血管病患者都應(yīng)主動(dòng)降脂×血脂化驗(yàn)單“參考值范圍”是基于正常健康人群設(shè)定，不適合用于高危心血管病患者學(xué)院血脂教材月日專家講座第13頁(yè)落實(shí)指南：降脂治療首選他汀他汀降低LDL-C最有效他汀是針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化病因治療中華心血管病雜志；35(5):390-409學(xué)院血脂教材月日專家講座第14頁(yè)血脂異?；颊呶ｋU(xiǎn)分層越高，LDL-C治療目標(biāo)值越低冠心病、卒中、糖尿病是小區(qū)常見高危疾病，LDL-C應(yīng)降到100mg/dl以下,降LDL-C幅度應(yīng)大于30-40%。指南指出：降LDL-C首選他汀小結(jié)學(xué)院血脂教材月日專家講座第15頁(yè)主要內(nèi)容解讀指南，關(guān)注膽固醇，關(guān)注LDL-C依據(jù)指南，高?；颊咧鲃?dòng)他汀治療怎樣選擇他?。簭?qiáng)效降脂，穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊，安全性好學(xué)院血脂教材月日專家講座第16頁(yè)怎樣選擇強(qiáng)效且安全性更加好他??？學(xué)院血脂教材月日專家講座第17頁(yè)藥品5mg10mg20mg40mg80mg阿托伐他汀31%37%43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀--21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%辛伐他汀23%27%32%37%42%阿托伐他汀20mg滿足小區(qū)常見高?；颊咧鲃?dòng)降脂需求選擇符合指南強(qiáng)化降脂要求他汀學(xué)院血脂教材月日專家講座第18頁(yè)阿托伐他汀能穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊研究名稱治療干預(yù)評(píng)定伎倆研究時(shí)間對(duì)斑塊影響ASAP阿托伐80mgvs.辛伐40mgCIMT2年逆轉(zhuǎn)ARBITER阿托伐80mgvs.普伐40mgCIMT1年逆轉(zhuǎn)GAIN阿托伐平均32.5mgvs.常規(guī)IVUS1年穩(wěn)定ESTABLISH阿托伐20mgvs.常規(guī)IVUS6個(gè)月逆轉(zhuǎn)REVERSAL阿托伐80mgvs.普伐40mgIVUS18個(gè)月阻斷進(jìn)展不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀學(xué)院血脂教材月日專家講座第19頁(yè)他汀腎臟肌肉肝功效他汀使用常見安全性顧慮學(xué)院血脂教材月日專家講座第20頁(yè)他汀在肝臟方面安全性良好轉(zhuǎn)氨酶升高水平發(fā)生率1-3xULN>20%(臨床試驗(yàn)結(jié)果)>3xULN<1%(常規(guī)劑量他汀治療)2%-3%(大劑量他汀治療)ALT>5xULN(PPP)0.5%ALT>9xULN(PPP)0.2%他汀引發(fā)嚴(yán)重肝酶升高發(fā)生率低學(xué)院血脂教材月日專家講座第21頁(yè)他汀引發(fā)孤立性肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高≠肝臟損害AmJCardiol;97[suppl]:77C–81C美國(guó)脂質(zhì)學(xué)會(huì)(NLA)他汀安全性評(píng)定工作組：“只有轉(zhuǎn)氨酶升高，而無膽紅素升高時(shí)，不代表患者有急慢性肝損傷證據(jù)或組織學(xué)證據(jù)。一些患者使用他汀治療引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高原因不明，可能為肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平降低藥代動(dòng)力學(xué)效應(yīng)?！睂W(xué)院血脂教材月日專家講座第22頁(yè)他汀相關(guān)肝酶異常預(yù)后良好他汀相關(guān)肝酶異常減量/停藥,肝酶多能恢復(fù)正常即使不調(diào)整劑量，70%可自行下降(一過性肝酶異常)肝酶增高，繼續(xù)使用他汀,至今尚無引發(fā)肝衰竭報(bào)道使用大劑量他汀,無證據(jù)表明與顯著肝損傷及肝衰竭相關(guān)學(xué)院血脂教材月日專家講座第23頁(yè)立普妥在肝酶輕度升高患者中安全性探索：

年GREACE肝功效亞組分析Lancet;publishedonlineNov24.DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.入選患者(n=437)主要終點(diǎn)：任意心血管事件，包含全因死亡、CHD死亡、非致死性MI、血管重建、UA、充血性心衰、卒中次要終點(diǎn)：他汀對(duì)肝酶異?；颊吒喂πШ蚭GFR影響CHD+輕中度肝功效不全ALT或AST升高<3×ULN

主要為非酒精性脂肪肝(NAFLD,超聲確診)除外酒精濫用、乙肝、丙肝、威爾森氏病、本身免疫性肝病等引發(fā)肝功效異常他汀(主要是立普妥)N=227未給予他汀治療N=210治療3年學(xué)院血脂教材月日專家講座第24頁(yè)結(jié)果：立普妥顯著降低NAFLD患者心血管終點(diǎn)事件Lancet;publishedonlineNov24.DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.心血管終點(diǎn)事件數(shù)/100病人年肝功效受損組肝功效正常組未接收他汀接收他汀（主要是立普妥）39%（p<0.001）68%（p<0.001）心血管終點(diǎn)事件包含：全因死亡、冠心病死亡或事件(非致死性MI、血運(yùn)重建、UA和充血性心衰)、或卒中P=0.0074Thisstudyisthefirsttoshowanadditionalbenefitsofreducingcardiovasculareventsinpatientswithabnormalliver-functiontests.

首個(gè)在肝功效異?；颊咧凶C實(shí)他汀治療能深入降低心血管事件研究學(xué)院血脂教材月日專家講座第25頁(yè)立普妥顯著改進(jìn)輕中度肝損傷患者肝功效Lancet;publishedonlineNov24.DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.月061218243036月γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶肝酶水平降低與基線相比，三組P<0.0001立普妥治療組(n=227)未使用他汀治療組(n=210)月P=0.003P=0.01P=0.001學(xué)院血脂教材月日專家講座第26頁(yè)他汀治療中嚴(yán)重肌肉不良事件罕有發(fā)生肌肉不良事件高于撫慰劑發(fā)生率肌痛(不伴CK升高)1.5%~3%肌炎

(肌肉癥狀+CK升高)0.005%橫紋肌溶解

(肌肉癥狀+CK>10×ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿)0.0016%JamesM,etal.AmJCardiol.;97(Suppl):89C-94C學(xué)院血脂教材月日專家講座第27頁(yè)立普妥：肌肉安全性好對(duì)44項(xiàng)立普妥高質(zhì)量研究，共

16,495名患者回顧性分析證實(shí)，立普妥肌肉安全性良好最常見肌肉不良反應(yīng)為肌痛(4%)無治療相關(guān)肌病和橫紋肌溶解病例發(fā)生僅1例患者CK升高>10×ULN，且不伴肌肉癥狀NewmanCB,etal.AmJCardiol;92:670–676學(xué)院血脂教材月日專家講座第28頁(yè)年11月16日國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）對(duì)

高劑量辛伐他汀安全性公布警告需警覺辛伐他汀肌肉不良反應(yīng)，尤其辛伐他汀與胺碘酮聯(lián)合使用時(shí)，日劑量不能超出20mg，單用辛伐則需慎重大劑量使用，可增加橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)。學(xué)院血脂教材月日專家講座第29頁(yè)NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.;49(suppl2):S1-S180.GFR<30患者,>20mg/d劑量應(yīng)慎重使用不需調(diào)整洛伐他汀中輕度腎病者劑量不需調(diào)整;嚴(yán)重腎病者應(yīng)慎重使用;在這些患者，超出40mg劑量未有研究不需調(diào)整氟伐他汀不需調(diào)整不需調(diào)整不需調(diào)整普伐他汀嚴(yán)重腎病患者初始劑量5mg/d不需調(diào)整辛伐他汀GFR<30患者初始劑量5mg/d，但使用劑量不能超出10mg/d不需調(diào)整瑞舒伐他汀不需調(diào)整30–90不需調(diào)整依據(jù)GFR降低值調(diào)整(mL/min/1.73m2)不需調(diào)整立普妥<15<30腎功效不全患者他汀治療

劑量調(diào)整提議學(xué)院血脂教材月日專家講座第30頁(yè)小結(jié)強(qiáng)