結(jié)腸鏡臨床應(yīng)用

結(jié)腸鏡臨床應(yīng)用第1頁/共68頁內(nèi)鏡發(fā)展歷程1.硬式內(nèi)鏡2.纖維結(jié)腸鏡。3.電子結(jié)腸鏡。4.超聲結(jié)腸鏡。5.膠囊型內(nèi)鏡。第2頁/共68頁結(jié)腸鏡檢查者的疾病檢出率調(diào)查結(jié)腸鏡檢查原因%檢出疾病數(shù)%直腸癌%結(jié)腸癌%結(jié)直腸息肉%UC&克羅恩病%結(jié)直腸炎%其他%便血153126.952834.521614.1322.122614.8271.8251.620.1腹痛146825.873650.1241.6674.649733.9795.4694.700腹瀉63411.123036.3294.6111.78914436.857910.2便秘401718245.1399.7379.27819.530.724610.2粘液膿血便169312976.1169.5532615.44627.23319.530.2排便習(xí)慣改變380.71436.8923.70020.50030.900息肉術(shù)后復(fù)查61910.931250.430.5172.718529.9294.77512.130.5結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)查851.53541.191.133.589.41315.310.110.1體檢11422421.170.665.221.821.88700其他63111.18513.5223.519310.2365.750.810總計(jì)5690100228340.13746.61973.5111419.52784.93095.4110.2結(jié)腸鏡檢查者的疾病檢出率調(diào)查第3頁/共68頁第4頁/共68頁第5頁/共68頁第6頁/共68頁第7頁/共68頁第8頁/共68頁第9頁/共68頁第10頁/共68頁第11頁/共68頁第12頁/共68頁第13頁/共68頁第14頁/共68頁第15頁/共68頁結(jié)論一般認(rèn)為，結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)證為不明原因的便血、腹瀉、排便習(xí)慣改變、粘液便和粘液膿血便等。但是由于結(jié)腸鏡檢查有一定痛苦，患者的依從性較差，加之醫(yī)師在適應(yīng)證掌握上的差異，常使一些常見病、特別是惡性腫瘤漏診或誤診，導(dǎo)致治療效果下降。對于有腹瀉,粘液便和膿血便的患者，多數(shù)醫(yī)師會選擇進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，但是對于便血、特別是便新鮮血及有不典型腹痛和便秘的患者，部分醫(yī)師選擇進(jìn)行觀察或進(jìn)行對癥處理，療效差后可能才考慮行結(jié)腸鏡檢查。目前，結(jié)腸鏡己成為預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的重要手段，從本組結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果來看，最常見的疾病是結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌，而且結(jié)腸鏡下切除結(jié)直腸息肉可以降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率和病死率。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用糞便隱血實(shí)驗(yàn)結(jié)合結(jié)腸鏡檢查是篩選結(jié)直腸癌的重要手段，對于糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽性的患者，每3年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查，效價(jià)比最為經(jīng)濟(jì)。因此，在臨床工作中應(yīng)重視結(jié)腸鏡在各種結(jié)直腸疾病中的應(yīng)用。第16頁/共68頁電子腸鏡檢查的適應(yīng)癥1.便血或黏液便已除外肛門疾患，其原因不明確；2.腹痛、腹瀉反復(fù)發(fā)作；3.鋇灌腸或臨床高度懷疑結(jié)腸惡性腫瘤；4.鋇灌腸發(fā)現(xiàn)回盲部病變而不能明確性質(zhì)；5.腸息肉或潰瘍性結(jié)腸炎為明確其病變范圍；6.結(jié)腸息肉需經(jīng)電子結(jié)腸鏡摘除；7.術(shù)中對大、小腸病變不能明確定位、或大、小腸多發(fā)性息肉需經(jīng)結(jié)腸內(nèi)鏡摘除；第17頁/共68頁電子腸鏡檢查的適應(yīng)癥8.假性腸梗阻需經(jīng)結(jié)腸內(nèi)鏡解除梗阻；9.腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)需明確診斷及復(fù)位；10.大腸癌或大腸息肉術(shù)后復(fù)查；11.大腸病變需要定期觀察；第18頁/共68頁電子腸鏡檢查的禁忌癥1.肛管直腸狹窄、內(nèi)窺鏡無法插入時(shí)，不宜做內(nèi)窺鏡檢查。2.有腹膜刺激癥狀的患者，如腸穿孔、腹膜炎等，禁忌做此項(xiàng)檢查。3.肛管直腸急性期感染或有疼痛性病灶，如肛裂、肛周膿腫等，避免做腸鏡檢查。4.婦女月經(jīng)期不宜檢查，妊娠期應(yīng)慎做。5.年老體衰、嚴(yán)重高血壓、貧血、冠心病、心肺功能不全者，不宜做內(nèi)窺鏡檢查。6.腹腔、盆腔手術(shù)后早期，懷疑有穿孔、腸瘺或廣泛腹腔粘連者，禁忌做此檢查。第19頁/共68頁可能出現(xiàn)的并發(fā)癥1.腸穿孔、出血、感染2.腸壁、腸系膜撕裂3.脾破裂第20頁/共68頁注意事項(xiàng)1.有腹水及出血性疾病者，應(yīng)謹(jǐn)慎從事；2.需作息肉切除術(shù)者，查凝血酶原時(shí)間及血小板。3.曾行過盆腔手術(shù)或患有盆腔炎又確需檢查，應(yīng)十分小心；4.月經(jīng)期間最好不檢查，以免產(chǎn)生疼痛；5.潰瘍性結(jié)腸炎及痢疾急性期，不要勉強(qiáng)向縱深插入；6.裝有心臟起搏器者，如用高頻電摘除息肉，應(yīng)謹(jǐn)慎從事。第21頁/共68頁結(jié)腸鏡的正常表現(xiàn)直腸：長12-15cm，有直腸壺腹、三條半月瓣橫襞。乙狀結(jié)腸：細(xì)長、彎曲，游離度大，腸管走向不定，腸腔呈圓形。第22頁/共68頁結(jié)腸鏡的正常表現(xiàn)

降結(jié)腸及脾曲：直隧道樣，腸腔類圓形或三角形，結(jié)腸袋較淺。脾曲黏膜呈淡青藍(lán)色。第23頁/共68頁結(jié)腸鏡的正常表現(xiàn)

橫結(jié)腸及肝曲：游離、冗長，走向曲折，腸腔呈等邊三角形。結(jié)腸袋深凹。有下垂角。肝曲呈青藍(lán)色。第24頁/共68頁結(jié)腸鏡的正常表現(xiàn)升結(jié)腸：短直，等邊三角形。結(jié)腸袋深凹。盲腸：圓形盲袋，皺褶隆起呈“V”或“Y”形。可見闌尾開口。第25頁/共68頁結(jié)腸鏡的正常表現(xiàn)回盲瓣：乳頭型、唇型、中央型。末端回腸：腸腔細(xì)圓形，無黏膜皺襞及結(jié)腸袋，黏膜絨毛狀，有淋巴濾泡直。第26頁/共68頁結(jié)腸鏡下病變的診斷大腸炎性腸病息肉腫瘤其他第27頁/共68頁潰瘍性結(jié)腸炎1、粘膜彌漫受浸：血管紋理消失，粗糙、細(xì)顆粒狀，易出血，有粘液，血、膿性分泌物附著。2、多發(fā)糜爛：潰瘍或假息肉形成。第28頁/共68頁潰瘍性結(jié)腸炎黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀改變，血管紋理模糊，膿性分泌物，質(zhì)脆，易出血；彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍；假息肉及橋狀黏膜，結(jié)腸袋消失。第29頁/共68頁結(jié)腸克羅恩病第30頁/共68頁結(jié)腸克羅恩病第31頁/共68頁結(jié)腸克羅恩病第32頁/共68頁結(jié)腸克羅恩病克羅恩病中，局限于結(jié)腸的約占1/4一般地，結(jié)腸克羅恩病不累及直腸，病變之間粘膜正常（跳躍性病變）、潰瘍呈裂隙樣、粘膜可呈鋪路石樣10~15%的病例在診斷為克羅恩病后的一年內(nèi)被重新診斷為潰瘍性結(jié)腸炎對于不能確定診斷的局限于結(jié)腸的炎性腸病可考慮未定型結(jié)腸炎（indeterminatecolitis）的診斷，但該診斷不宜濫用。第33頁/共68頁偽膜性腸炎偽膜性腸炎可累及全結(jié)腸，呈連續(xù)分布，以直腸、乙狀結(jié)腸為主。表現(xiàn)為黏膜充血、水腫，淺表糜爛、潰瘍。特征：表面斑點(diǎn)或斑片狀假膜，剝?nèi)ゼ倌た梢婐つ\表潰瘍，并出血。第34頁/共68頁下消化道內(nèi)鏡診斷空腸和回腸大腸炎性腸病息肉腫瘤其他第35頁/共68頁息肉的概念息肉（polyp）一詞可泛指粘膜表面的隆起，包括粘膜息肉和粘膜下（息肉樣隆起）病變粘膜息肉又可分為腫瘤性息肉（包括腺瘤或癌）和非腫瘤性息肉一般地，息肉是指粘膜息肉，其中不包括肉眼即可診斷為惡性腫瘤的腫瘤性息肉。第36頁/共68頁結(jié)腸息肉的內(nèi)鏡下形態(tài)第37頁/共68頁腺瘤性息肉第38頁/共68頁腺瘤性息肉腺瘤性息肉可分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤和鋸齒狀腺瘤管狀腺瘤多顏色較深，表面光滑絨毛狀腺瘤約占腺瘤的5%，常見于老年人，多比較大、無蒂，表面粗糙、呈菜花樣或分葉狀，通常質(zhì)地較脆管狀絨毛狀腺瘤含有管狀腺瘤和至少25%的絨毛狀腺瘤，其臨床表現(xiàn)介于兩者之間鋸齒狀腺瘤僅占大腸息肉的不足1%，發(fā)生高度不典型增生的比率卻高達(dá)40%，其結(jié)構(gòu)類似增生性息肉，但混有腺瘤或腺體增生的表現(xiàn)。第39頁/共68頁非腫瘤性息肉第40頁/共68頁非腫瘤性息肉非腫瘤息肉包括增生性息肉、炎性息肉和錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉等增生性息肉的發(fā)生率僅次于腺瘤性息肉，多小于5mm、無蒂，顏色較淡，多位于直腸和乙狀結(jié)腸。增生性息肉不是癌前病變炎性息肉見于潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、血吸蟲病等結(jié)腸粘膜的重度炎性疾病如果息肉由殘存的島樣結(jié)腸上皮構(gòu)成，則常被稱為假息肉（pseudopolyps）錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉包括Peutz-Jeghers息肉和幼年性息肉等。第41頁/共68頁

家族性腺瘤性息肉病第42頁/共68頁家族性腺瘤性息肉病FAP為常染色體顯性遺傳疾病，患者染色體5q21-q22上的APC基因發(fā)生了突變臨床上，結(jié)腸內(nèi)如有超過100枚腺瘤性息肉，或者數(shù)量較少的息肉、但具有FAP的家族史，即可診為本癥內(nèi)鏡下，可見息肉分布于全結(jié)腸，有的密集如地毯樣，有的呈散在分布。90％以上的息肉直徑小于5mm，大于10mm者不到1%病理多呈管狀腺瘤往往伴有胃、十二指腸和系膜小腸息肉，并有骨瘤等腸外表現(xiàn)診斷明確后應(yīng)注意監(jiān)測病情的發(fā)展，爭取適時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。第43頁/共68頁結(jié)腸鏡診斷大腸炎性腸病息肉腫瘤其他第44頁/共68頁大腸癌第45頁/共68頁大腸癌盲腸和升結(jié)腸的大腸癌一般較大，伴有壞死在左半結(jié)腸和直腸，大腸癌常環(huán)行蔓延，造成腸腔狹窄，腫瘤也可發(fā)生潰瘍由于大腸癌同時(shí)多發(fā)的情況較多，即使發(fā)現(xiàn)了一處病變，也應(yīng)爭取完成全結(jié)腸鏡檢查第46頁/共68頁直腸癌第47頁/共68頁脂肪瘤脂肪瘤可發(fā)生于全消化道，而以大腸較多見，且多位于右側(cè)結(jié)腸和回盲瓣上通常位于粘膜下，少數(shù)（約20%）位于漿膜下內(nèi)鏡下可見粘膜下球形隆起，常大于2cm，表面粘膜多完整，光滑，顏色可發(fā)黃腫物質(zhì)軟，以關(guān)閉的活檢鉗觸壓后可出現(xiàn)凹痕（軟墊征）反復(fù)于一處深挖活檢可露出黃色的脂肪組織（脂肪裸出征）惡變者罕見。無腸梗阻等并發(fā)癥者一般無需特殊治療第48頁/共68頁結(jié)腸黑變病第49頁/共68頁結(jié)腸黑變病結(jié)腸黑變病是以腸粘膜色素沉著為特征的非炎癥性疾病，在結(jié)腸固有膜內(nèi)含有脂褐素物質(zhì)患者多有便秘、服用含蒽醌的瀉藥的病史結(jié)腸鏡檢查時(shí)，依據(jù)粘膜色素沉著的深淺不同，可分為三度:Ⅰ度：腸粘膜色素沉著顏色為淺褐色，隱約可見血管紋理；Ⅱ度：腸粘膜色素沉著顏色為暗褐色，不易見到血管紋理；Ⅲ度：腸粘膜色素沉著顏色為深褐色，見不到血管紋理。第50頁/共68頁大腸息肉的內(nèi)鏡摘除術(shù)適應(yīng)證帶蒂（包括亞蒂）息肉直徑<2cm的寬蒂息肉，用圈套器能夠套住者無蒂息肉可用APC、熱活檢鉗鉗除法等。禁忌證有結(jié)腸鏡檢查禁忌證出血疾病未經(jīng)臨床治愈者裝有心臟起搏者直徑>2cm的寬基息肉，尤其易惡變的絨毛腺瘤（相對禁忌證）惡性息肉（息肉惡變）（相對禁忌證）第51頁/共68頁高頻電息肉摘除術(shù)原理分為電切波和電凝波。也可使用凝切混合波。電切波特點(diǎn)功率高，單位面積電流大，局部溫度高。使蛋白分解破壞，組織壞死被切開。作用時(shí)問短，損傷范圍小而淺。但凝血作用微弱，易發(fā)生出血。電凝波特點(diǎn)功率小，僅使蛋白凝固，不引起組織氣化，因此凝血作用大。對組織損傷范圍大、深，易發(fā)生穿孔。第52頁/共68頁息肉切除方法的選擇帶蒂息肉（粗蒂、細(xì)蒂、長蒂、短蒂）：圈套器。無蒂息肉直徑<0.5cm：熱活檢鉗或電凝器。直徑<2cm：圈套器。直徑>2cm：內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）無蒂平坦型：EMR或ESD第53頁/共68頁高頻電圈套凝切法常規(guī)操作方法套住息肉后，助手輕輕收縮圈套，細(xì)蒂勿勒得過深，以防機(jī)械切割。如息肉變暗紫，說明圈套己勒緊。使鏡頭與息肉保持2cm以上。先踏電凝后踏電切，每次3-4秒。第54頁/共68頁長蒂息肉套住頭蒂交界處，使頭部脫離腸壁；如不能懸于腸腔時(shí)，可用密切接觸法?？杀苊饽c壁灼傷。短蒂息肉切割部在頭蒂交界處，圈套后提拉形成天幕狀再切割。亞蒂息肉：一定要拉成天幕狀。亞蒂電凝切除，其基部不應(yīng)超過1.5cm，如超過應(yīng)分次切除。第55頁/共68頁不正確的圈套方法圈套器未收緊觸及旁邊腸黏膜。選擇點(diǎn)太靠近腸壁，將正常腸壁套入。息肉頭部與對側(cè)腸壁接觸。可用密切接觸法（要么不接觸，要么多接觸）。短蒂息肉頭部未懸于腸腔，圈套未收緊。第56頁/共68頁圈套凝切法注意事項(xiàng)息肉蒂越細(xì)損傷深度越淺，越粗則損傷越深。如果粗蒂又沒留有足夠的殘蒂則有穿孔的危險(xiǎn)。一般切斷部位距腸壁5mm以上才安全，既使長蒂也要在頭蒂交界處。預(yù)防出血的方法：粗蒂息肉可先用尼龍環(huán)套扎或鈦夾鉗夾預(yù)先套扎蒂，再圈套切除。第57頁/共68頁腸出血即刻出血：機(jī)械切割；電流功率過大未能充分凝固；過多使用電切電流，粗蒂息肉未交替使用電凝電切。遲發(fā)出血：電凝時(shí)間過長，創(chuàng)面過大過深；血栓形成不