病毒性肝炎新專家講座

病毒性肝炎1病毒性肝炎新第1頁一、概述：

病毒性肝炎是由各種肝炎病毒引發(fā)，以肝臟炎癥為主一組全身性傳染病。主要經(jīng)過消化道和血液傳輸。本組傳染病發(fā)病率高、對人類生命健康和勞動力影響較大。2病毒性肝炎新第2頁1、各種肝炎病毒∶已匯報最少九種肝炎病毒可引發(fā)病毒性肝炎。它們分別是∶★1 甲型肝炎病毒 HAV RNA（1963）★2 乙型肝炎病毒 HBV DNA（1961）★3 丙型肝炎病毒 HCV RNA（1989）4 丁型肝炎病毒 HDV RNA（1983）★5 戊型肝炎病毒 HEV RNA（1989）6 已型肝炎病毒 HFV DNA（1994）7 庚型肝炎病毒 HGV,GBV-CRNA（1995）8 GB病毒 GBV-BRNA（1995）9 TTV TTV DNA（1997）3病毒性肝炎新第3頁黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV)其它能引發(fā)肝功效損害病毒有很多：它們均非嗜肝病毒，所致肝損害為繼發(fā)性4病毒性肝炎新第4頁2、以肝臟炎癥為主臨床表現(xiàn)

癥狀：消化道癥狀為主如厭油、惡心、食欲減退、上腹飽脹。其它有乏力、尿黃等。體征：急性肝炎可有皮膚、鞏膜黃染，肝臟腫大、壓痛，肝區(qū)有叩擊痛，可有脾臟腫大。慢性患者可有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。、黃疸、出血等。試驗室檢驗：肝功效異常、病原學(xué)標(biāo)志陽性。5病毒性肝炎新第5頁3、全身性疾病除肝臟炎癥臨床表現(xiàn)外，其它系統(tǒng)也有涉及。比如：

神經(jīng)系統(tǒng)： 失眠、多慮、嚴(yán)重者出現(xiàn)肝性腦病。血液系統(tǒng)： 白細(xì)胞、血小板、紅血球計數(shù)下降，出血、貧血。內(nèi)分泌系統(tǒng)：腎上腺皮質(zhì)功效下降。泌尿系統(tǒng)： 肝腎綜合證。水電介質(zhì)平衡失調(diào)：腹水。6病毒性肝炎新第6頁病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾1.2億約占10%乙型肝炎患者近3千萬每年近30萬人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高概述4、危害性

7病毒性肝炎新第7頁例1：1988年上海甲型肝炎流行。在短短四個月時間內(nèi)，病人達(dá)31萬。學(xué)校停課，工廠停工，外貿(mào)停業(yè)，直接、間接經(jīng)濟(jì)損失＞100億。這是建國以來最大一次甲型肝炎流行。

例2：原發(fā)性肝癌。乙型肝炎∶非乙型肝炎為223∶1，每224個肝癌中，有223個系乙型肝炎所致例3：母嬰傳輸。1000—1500萬／年乙型肝炎育齡婦女。其兒女：慢性肝炎，發(fā)育不全，原發(fā)性肝癌8病毒性肝炎新第8頁二、病原學(xué)：9病毒性肝炎新第9頁(一)HAV1、病毒核酸性質(zhì)∶嗜肝RNA病毒，單股，7500個核苷酸。2、形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑27nm，大小均一球形顆粒，3、抵抗力：滅活∶ 100℃1分鐘，紫外線1分鐘，余氯10－15ppM30分鐘，3％福爾馬林5分鐘。部分滅活∶60℃12小時，70％酒精3分鐘。不能滅活∶60℃1小時，重復(fù)凍融。10病毒性肝炎新第10頁4、組織培養(yǎng)與動物模型組織培養(yǎng)Hela細(xì)胞，A549細(xì)胞。組織培養(yǎng)HAV不引發(fā)細(xì)胞病變，也不造成細(xì)胞死亡。動物模型黑猩猩，狨猴易感，且可傳代。11病毒性肝炎新第11頁5、抗原抗體系統(tǒng)∶

※只有1個抗原抗體系統(tǒng)?！腥竞罂沙霈F(xiàn)特異性中和性抗體?！鵌gM型抗體僅存在于病后3－6個月?！鵌gG型抗體則可保留多年。12病毒性肝炎新第12頁1、形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑42nm球形顆粒，為雙層結(jié)構(gòu)(Dane顆粒)－圖。(二)HBV：（掌握重點）

13病毒性肝炎新第13頁1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒乙肝14病毒性肝炎新第14頁Dane顆粒（完整病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）乙肝15病毒性肝炎新第15頁2、病毒核酸性質(zhì)∶l

嗜肝DNA病毒，環(huán)狀部分雙股DNA，3200個堿基對。l

基因組模式圖。（S、C、P、X區(qū)）前S-1，前S-2，前C區(qū)等。16病毒性肝炎新第16頁乙肝17病毒性肝炎新第17頁2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S118病毒性肝炎新第18頁HBV3、抵抗力：能使其滅活∶100℃10分鐘，65℃10小時，高壓蒸氣消毒。不能使其滅活∶很強(qiáng)，普通消毒劑無效(HBsAg保護(hù))。19病毒性肝炎新第19頁HBV4、組織培養(yǎng)與動物模型(1)

無組織培養(yǎng)。(2)

靈長類動物，如黑猩猩易感，并可作動物模型。(3)鴨肝病毒可代替研究江蘇：高郵麻鴨40%左右，鴨肝V陽性，經(jīng)卵傳代。20病毒性肝炎新第20頁HBV5、抗原抗體系統(tǒng)∶

有3個抗原抗體系統(tǒng)，又稱血清學(xué)標(biāo)志(重點)。①HBsAg／抗-HBs②HBeAg/抗-HBe③HBcAg/抗-HBc

21病毒性肝炎新第21頁乙肝●HBsAg亞型adradwayrayw長江以北長江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等●HBsAg形式、分泌主蛋白中蛋白大蛋白（1）HBsg22病毒性肝炎新第22頁乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期●抗-HBs對相同HBsAg亞型HBV再感染有免疫力，但對不一樣亞型HBV保護(hù)力不完全。23病毒性肝炎新第23頁乙肝（3）HBeAgHBVC基因前C區(qū)C區(qū)前C/C蛋白HBeAgHBcAg表達(dá)切割、加工分泌到細(xì)胞外HBeAg存在于血清中24病毒性肝炎新第24頁乙肝●HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性標(biāo)志血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為92%左右25病毒性肝炎新第25頁乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時間：伴隨HBeAg消失而出現(xiàn)●抗-HBe出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制降低、傳染性降低抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽性可能與前C基因變異相關(guān)

α-干擾素療效較差26病毒性肝炎新第26頁（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染肝細(xì)胞內(nèi)或Dane顆粒關(guān)鍵中。在血液中普通血清學(xué)方法檢測不到HBcAg（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動標(biāo)志急性感染連續(xù)時間：6～18個月抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性HBcAg免疫原性最強(qiáng)27病毒性肝炎新第27頁（6）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接證據(jù)檢測方法：斑點雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶位于HBV核心部位，直接反應(yīng)HBV復(fù)制能力指標(biāo)。乙肝（8）HBxAg：HBxAg含有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用。

28病毒性肝炎新第28頁乙肝●介紹三個概念：①“兩對半”②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg抗-HBe③“轉(zhuǎn)陰”慣用指標(biāo)：血清HBeAg/抗HBe轉(zhuǎn)換率

HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率

HBsAg陰轉(zhuǎn)?29病毒性肝炎新第29頁(三)HCV丙肝HCV是第一個利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)覺病毒原稱“腸道外傳輸非甲非乙型肝炎病毒”

1989年Chiron企業(yè)利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染黑猩猩血清中成功克隆出與HCVRNA互補cDNA。HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬30病毒性肝炎新第30頁(三)HCV

1、病毒核酸性質(zhì)∶黃病毒屬，單股RNA，9400個核苷酸。依據(jù)核苷酸同源程度，當(dāng)前世界上有10個以上基因型，但主要有4個基因型：Ⅰ/1a、Ⅱ/1b、Ⅲ/2a、Ⅳ/2b。每個基因型又有若干亞型。我國北方以2a為主，南方以1b為主。31病毒性肝炎新第31頁丙肝32病毒性肝炎新第32頁HCV3、組織培養(yǎng)與動物模型有黑猩猩動物模型4、抗原抗體系統(tǒng)∶可檢測抗-HCV?？?HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志當(dāng)前尚無法檢測HCV抗原成份。33病毒性肝炎新第33頁1、病毒核酸性質(zhì)∶單股環(huán)狀RNA，1680個核苷酸，是當(dāng)前已知最小病毒。2、形態(tài)與結(jié)構(gòu)：

(四)HDV直徑：35～37nm表面包裹HBsAg關(guān)鍵為HDVRNA和HDAg34病毒性肝炎新第34頁丁肝HDV為缺點病毒，必須依賴HBV才能復(fù)制。(四)HDV：

為何外層是HBsAg?

HDVRNA基因組缺乏復(fù)制其外殼基因密碼，因而必須依賴HBV為其提供HBsAg作為自己外殼。所以HDV必須在HBV感染基礎(chǔ)上重合感染或和HBV同時感染。35病毒性肝炎新第35頁丁肝3.HDAg和抗-HDVHDAg:是HDV感染直接標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染標(biāo)志慢性HDV感染時，兩種抗體可長久共存36病毒性肝炎新第36頁(五)HEV1、病毒核酸性質(zhì)∶萼狀病毒，含單股正鏈RNA。7500核苷酸。有兩個亞型。2、形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑32—34nm球型顆粒。3、抵抗力：HEV不穩(wěn)定，在4℃易裂解，對各種消毒藥品敏感。37病毒性肝炎新第37頁HEV4、組織培養(yǎng)與動物模型：組織培養(yǎng)已成功。動物模型為猴(食蟹猴、須狨猴、恒河猴、埃塞俄比亞猴)，黑猩猩等。5、抗原抗體系統(tǒng)∶一個抗原抗體系統(tǒng)。因為IgG抗體連續(xù)時間不超出1年，IgG抗體亦可作為近期感染指標(biāo)。38病毒性肝炎新第38頁三、流行病學(xué)

(一)傳染源

1、患者∶

（1）甲型肝炎

患者是唯一傳染源（無攜帶者，無慢性病人）。排病毒時間從起病前兩周，到潛伏期末為高峰，連續(xù)到黃疸后8天。發(fā)病后3～4周，基本無傳染性。起病后30天仍有少數(shù)患者從糞便中排毒。

39病毒性肝炎新第39頁傳染源

（2）乙型肝炎

排毒時間從起病前數(shù)周，連續(xù)于整個急性期。慢性乙型肝炎和病毒攜帶者：其傳染性貫通整個病程。傳染性大小與病毒復(fù)制指標(biāo)相關(guān)。（HBeAg，HBVDNA，DNAP），與轉(zhuǎn)氨酶水平高低無關(guān)系。40病毒性肝炎新第40頁傳染源（3）丙型肝炎

急性患者從起病前兩周起有傳染性。起病后血中HCVRNA陽性代表有傳染性。因為HCV在血中濃度很低，因次即使HCVRNA陰性仍不能排除有傳染性。

輸血時，抗－HCV陰性，亦不能排除有傳染性?？乖蛔銤摲跈z測敏感性41病毒性肝炎新第41頁傳染源

（4）丁型肝炎以慢性患者和病毒攜帶者為主。HDAg和抗－HD陽性均代表有傳染性。

（5）戌型肝炎急性期患者其傳染性從起病前9天到發(fā)病后8天。42病毒性肝炎新第42頁傳染源：

2、攜帶者

乙、丙、丁型肝炎存在慢性病毒攜帶者。

乙型肝炎病毒攜帶者數(shù)量最多。

丙型肝炎在人群中也有相當(dāng)百分比。如義務(wù)獻(xiàn)血者丙肝占0.5％，職業(yè)獻(xiàn)血者丙肝占3－10％。43病毒性肝炎新第43頁(二)傳輸路徑：

1、糞—口路徑：指糞便內(nèi)病毒經(jīng)過污染各種物品，包含手、日慣用具、水、食物而經(jīng)口感染。主要見于甲型肝炎、戊型肝炎。44病毒性肝炎新第44頁糞—口路徑：(1)衛(wèi)生情況不良：主要見于集體單位，如幼托機(jī)構(gòu)、學(xué)校、軍隊、廠礦等，因為食物衛(wèi)生不良，（食物未洗潔凈、蒼蠅攜帶或炊事人員本身就是患者或攜帶者，造成肝炎之暴發(fā)）。45病毒性肝炎新第45頁糞—口路徑：

(2)水型傳輸：糞便入水，飲用生水而致。

①例1：印度加爾各答市，因飲用恒河“圣水”造成肝炎暴發(fā)，短期內(nèi)病例達(dá)29萬。

②例2：國內(nèi)等農(nóng)村河網(wǎng)地域，糞船入河造成沿河地域肝炎暴發(fā)。46病毒性肝炎新第46頁糞—口路徑：(3)食用貝類(毛蚶)甲型肝炎病毒在毛蚶體內(nèi)有集毒作用。(天天3—4M3水過濾)生食，1988年，上海流行甲型肝炎，患者達(dá)31萬。47病毒性肝炎新第47頁2、經(jīng)血傳輸：

主要見于乙、丙、丁型肝炎

(1)輸血及血液制品，因為獻(xiàn)血員篩選，這類病人已顯著下降。

如HBsAg發(fā)覺，使輸血后肝炎降低了38%。但因為篩選敏感度限制（丙型肝炎）以及管理上問題（賣血），這類傳輸方式在一些地域仍占主導(dǎo)地位。48病毒性肝炎新第48頁經(jīng)血傳輸：

(2)醫(yī)源性污染

①皮試，1／百萬ml即可接種②預(yù)防接種③手術(shù)器械，口腔科，內(nèi)窺鏡檢驗④其它：如血透，本院48%以上丙型肝炎49病毒性肝炎新第49頁經(jīng)血傳輸：

(3)吸食毒品

(4)吸血昆蟲，蚊，臭蟲50病毒性肝炎新第50頁3、母嬰傳輸：

原因：胎盤因為某種原因開放，分娩時血竇開放，出生過程中胎兒吸入，哺乳。約占嬰幼兒HBV感染1/3。（余2/3為生活親密接觸及注射等方式）

糾正：“垂直傳輸”，僅水平傳輸特殊形式。51病毒性肝炎新第51頁4、性接觸傳輸：

見于乙、丙型肝炎。唾液，精液，陰道分泌物等含有病毒。家庭集聚現(xiàn)象。52病毒性肝炎新第52頁(三)易感者

1、甲型肝炎幼兒易感。原因∶6個月以前不易感染。隨年紀(jì)增加，隱性感染逐年增加，20歲以前90％HAVIgG抗體陽性。

2、乙型肝炎嬰幼兒及青少年易感。53病毒性肝炎新第53頁易感者

3、丙型肝炎人群普遍易感。而且不一樣株、不一樣型之間無交叉免疫。

4、丁型肝炎HBsAg陽性患者或病原攜帶者。5、戊型肝炎人群普遍易感。

54病毒性肝炎新第54頁(四)流行特點

1、甲型肝炎

(1)地域：以衛(wèi)生條件為流行主要原因第三世界＞發(fā)達(dá)國家，農(nóng)村＞城市

(2)年紀(jì)：年紀(jì)越大，感染率越高我國20歲以上成人，感染率＞90%

(3)季節(jié)性：秋冬季，春末夏初55病毒性肝炎新第55頁流行特點：

2、乙型肝炎

(1)地域：世界性分布，不以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度而異

(2)高危人群

①HBV感染母親兒女②血透，血友病患者③醫(yī)務(wù)人員：口腔，血透析，檢驗，手術(shù)科室④藥癮者，同性戀(西方)

56病毒性肝炎新第56頁流行特點

3、丙型肝炎地域與高危人群：同乙型肝炎

57病毒性肝炎新第57頁流行特點

4、丁型肝炎

(1)地域：表現(xiàn)為地域性聚集現(xiàn)象世界：意大利南部，中東阿拉伯國家，南美委瑞內(nèi)拉，中國：四川＞20%，江蘇：揚州、泰興14%

(2)其它同乙型肝炎

5、戌型肝炎同甲型肝炎58病毒性肝炎新第58頁五型肝炎病毒簡明對照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳輸路徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學(xué)抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgG59病毒性肝炎新第59頁四、發(fā)病原理

(一)甲型肝炎引發(fā)肝細(xì)胞損傷機(jī)理尚不清楚。以前認(rèn)為甲型肝炎病毒可直接破壞肝細(xì)胞?，F(xiàn)在有些人認(rèn)為甲型肝炎病毒不破壞肝細(xì)胞；甲型肝炎病毒大量復(fù)制并從糞便排出后，肝細(xì)胞損傷才開始出現(xiàn)。

提醒甲型肝炎病毒可能經(jīng)過免疫介導(dǎo)和/或直接引發(fā)肝細(xì)胞損傷。60病毒性肝炎新第60頁61病毒性肝炎新第61頁發(fā)病原理

(二)乙型肝炎

①HBV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，以芽生方式釋放，不直接破壞肝細(xì)胞。②感染HBV肝細(xì)胞表面有抗原成份改變，可引發(fā)本身免疫系統(tǒng)識別，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，經(jīng)過破壞肝細(xì)胞。

抗體依賴性淋巴細(xì)胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP本身免疫62病毒性肝炎新第62頁③機(jī)體在嬰兒時期感染HBV，因為免疫系統(tǒng)還未發(fā)育成熟，此時機(jī)體免疫系統(tǒng)將視HBV為宿主本身成份，不引發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，從而形成HBV攜帶者。④成人感染HBV，通常(90%左右)表現(xiàn)為急性肝炎，不易形成慢性攜帶狀態(tài)。⑤病毒感染肝細(xì)胞后，可在細(xì)胞膜表示HBsAg、HBcAg，誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答，進(jìn)而免疫攻擊病毒感染肝細(xì)胞。NK細(xì)胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細(xì)胞膜上HBcAg63病毒性肝炎新第63頁發(fā)病原理(三)丙型肝炎丙型肝炎發(fā)病機(jī)理還不清楚。肝細(xì)胞損傷有以下原因參加：⑴HCV直接殺傷作用⑵宿主免疫原因64病毒性肝炎新第64頁發(fā)病原理：(四)丁型肝炎丁型肝炎出現(xiàn)在已感染有HBV患者或攜帶者，其發(fā)病過程取決于HDV／HBV關(guān)系。

1、協(xié)同感染指機(jī)體原無HBV感染，HBV／HDV同時感染時，謂之。協(xié)同感染常表現(xiàn)為急性肝炎。因為HDV以HBV存在為其存在生物學(xué)條件。當(dāng)HBV為急性肝炎過程時，HDV通常不超越其存在。65病毒性肝炎新第65頁發(fā)病原理-丁型肝炎：2、重合感染指機(jī)體原已經(jīng)有HBV感染，再加上HDV感染。重合感染結(jié)果依原HBV感染狀態(tài)不一樣而異。(1)HBV攜帶者+HDV表現(xiàn)為急性肝炎，但易轉(zhuǎn)為慢性HDV感染。(2)HBV慢性肝炎+HDVHBeAg(+)→暴發(fā)性肝炎HBeAg(-)→慢性進(jìn)行性肝病66病毒性肝炎新第66頁六、臨床表現(xiàn)：

67病毒性肝炎新第67頁病毒性肝炎臨床類型西安第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎（肝衰竭）急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化68病毒性肝炎新第68頁病毒性肝炎命名標(biāo)準(zhǔn)病名+病原學(xué)分型+臨床分型

例：病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型例：病毒性肝炎，乙型，慢性中度例：病毒性肝炎，乙型，慢性重型69病毒性肝炎新第69頁各型肝炎臨床特點：潛伏期

甲型肝炎 2－6W乙型肝炎 4－24W丙型肝炎 2－22W戊型肝炎 10d－10W70病毒性肝炎新第70頁急性肝炎

病原體：HAV和HEV多見

HBV、HCV和HDV較少見臨床特點：多為自限性，自然病程2～3個月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：發(fā)燒、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期71病毒性肝炎新第71頁急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)燒及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可相關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不顯著后期ALT開始升高數(shù)天～21天，平均7天72病毒性肝炎新第72頁(2)黃疸期發(fā)燒停頓，消化道癥狀減輕，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染，并逐步加深。肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,TBIL，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期2～6周，平均3周12～16周，平均1個月特點：普通情況顯著好轉(zhuǎn)，而黃疸逐步加深73病毒性肝炎新第73頁74病毒性肝炎新第74頁2.急性無黃疸型肝炎

臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點：●基本病程同急性無黃疸型肝炎，但整個病程無黃疸，極少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；●臨床癥狀、體征及肝功效損害程度較輕75病毒性肝炎新第75頁急性乙肝特點臨床上急性乙肝較少見，大多是慢性乙肝急性發(fā)作。急性乙肝起病較慢，常無發(fā)燒，在黃疸前期免疫復(fù)合物病樣表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)痛較急性甲肝常見。

急性丙型肝炎特點與乙型肝炎相同，但臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為黃疸發(fā)生率及轉(zhuǎn)氨酶升高程度較乙肝為低，但慢性化程度高，最少有50%患者轉(zhuǎn)為慢性。76病毒性肝炎新第76頁丁肝

急性丁肝表現(xiàn)為兩種形式：①與HBV同時感染，臨床表現(xiàn)與急性乙肝相同，＜5%轉(zhuǎn)為慢性。②在HBV感染基礎(chǔ)上重合感染，約70%轉(zhuǎn)為慢性。HBV感染者混合或重合感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌77病毒性肝炎新第77頁戊肝急性戊型肝炎臨床表現(xiàn)與甲肝相同，但①黃疸型感染發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；②臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；③老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。78病毒性肝炎新第78頁慢性肝炎活動期主要表現(xiàn)為：全身癥狀：乏力、消瘦、疲勞、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；●消化系統(tǒng)：納差、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、溏便?！駜?nèi)分泌系統(tǒng)：肝性面容(黑←腎上腺皮質(zhì)功效↓)、痤瘡，月經(jīng)不調(diào)，男性乳房發(fā)育?！裱合到y(tǒng)：貧血，出血，白細(xì)胞降低，血小板降低，●精神神經(jīng)系統(tǒng)：失眠、多火、多疑、多慮、?！竦鞍状x系統(tǒng)：低蛋白血癥、A↓,-G↑,A/G↓不定性浮腫，一過性腹水，●免疫系統(tǒng)：本身免疫性疾病表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎，本身抗體升高，乙肝相關(guān)性腎炎。輕度者表現(xiàn)可不經(jīng)典79病毒性肝炎新第79頁●體征：慢性肝病面容（面色昏暗），黃疸、肝掌、血管蜘蛛痣、肝脾腫大●化驗：ALT重復(fù)輕～中度升高，時有總膽紅素升高，球蛋白連續(xù)升高，嚴(yán)重者白蛋白降低80病毒性肝炎新第80頁慢性肝炎試驗室檢驗異常程度參考指標(biāo)項目輕度中度重度ALT和/或AST（IU/L）≤正常3倍正常3－5倍＞正常5倍膽紅素（umol/L)≤正常2倍正常2－5倍＞正常5倍白蛋白（A）(g/L)≥3535－32≤32A/G≥1.41.4-－1.0≤1.0電泳γ球蛋白（%）≤2121-26≥26凝血酶原活動度（PTA，%）＞7070-6060－40膽堿酯酶（CHE，U/L）＞54005400－4500≤450081病毒性肝炎新第81頁重型肝炎（肝衰竭）82病毒性肝炎新第82頁重肝重型肝炎（肝衰竭）臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；腹脹顯著，可出現(xiàn)中毒性鼓腸，腹水，后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；③黃疸快速進(jìn)行性加深；（天天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④有顯著出血現(xiàn)象，后期消化道大出血；⑤可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑥肝濁音界進(jìn)行性縮?。虎呙葛惴蛛x；膽?zhàn)惴蛛x；血氨升高；⑧凝血酶原時間顯著延長，凝血酶原活動度<40%。83病毒性肝炎新第83頁病因及誘因復(fù)雜:

過分疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥品、合并細(xì)菌感染、電解質(zhì)紊亂、不妥抽放腹水、消化道出血、利尿、重合感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變等。84病毒性肝炎新第84頁重型肝炎分類標(biāo)準(zhǔn)急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，顯著出血傾向，快速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。85病毒性肝炎新第85頁肝衰竭分類急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF)，又稱暴發(fā)型肝炎（fulminanthepatitis）特征:發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超出三周。86病毒性肝炎新第86頁肝衰竭分類

亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）又稱亞急性肝壞死。起病較急，發(fā)病15d-26w內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。晚期可有難治性并發(fā)癥:腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。

87病毒性肝炎新第87頁肝衰竭分類慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure）是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功效失代償。

慢性肝衰竭（chronicliverfailure）是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功效進(jìn)行性減退造成以腹水或門脈高壓、凝血功效障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)慢性肝功效失代償。88病毒性肝炎新第88頁肝衰竭分期依據(jù)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期。早期：①極度乏力，顯著厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②黃疸進(jìn)行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血傾向，30％＜PTA≤40％；④未出現(xiàn)肝性腦病或顯著腹水。89病毒性肝炎新第89頁肝衰竭分期中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情深入發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或顯著腹水；②出血傾向顯著（出血點或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。90病毒性肝炎新第90頁肝衰竭分期晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情深入加重，出現(xiàn)以下三條之一者；①有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正電解質(zhì)紊亂等；②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦?。虎塾袊?yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。91病毒性肝炎新第91頁92病毒性肝炎新第92頁瘀斑（手）瘀點（腹部）肝衰竭時凝血因子合成障礙及繼發(fā)性DIC所引發(fā)瘀點、瘀斑93病毒性肝炎新第93頁重肝重型肝炎常見并發(fā)癥：大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝性腦病發(fā)生機(jī)理①腦水腫②氨中毒學(xué)說③γ-氨基丁酸（GABA）假說④假性神經(jīng)遞質(zhì)（羥苯乙醇胺）學(xué)說⑤氨基酸代謝失衡學(xué)說AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮94病毒性肝炎新第94頁各型肝炎臨床特點淤膽型肝炎

(1)以急性黃疸型肝炎起病，達(dá)高峰后黃疸不退，高峰黃疸時間＞3W，有時可達(dá)一年以上。(2)除騷癢外，自覺癥狀不顯著。(3)預(yù)后很好95病毒性肝炎新第95頁肝炎肝硬化1、慢性肝病伴有明確門靜脈高壓、和/或影像學(xué)肝硬化依據(jù)，及相關(guān)試驗室檢驗指標(biāo)2、是肝細(xì)胞不停損害，肝組織不停纖維化結(jié)果3、肝炎肝硬化是不可逆，或極難逆轉(zhuǎn)過程各型肝炎臨床特點96病毒性肝炎新第96頁肝炎肝硬化依據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動性肝硬化：有慢性肝炎活動表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。97病毒性肝炎新第97頁98病毒性肝炎新第98頁肝硬化腹水蜘蛛痣（頸部）99病毒性肝炎新第99頁100病毒性肝炎新第100頁七、試驗室檢驗

101病毒性肝炎新第101頁一、血象急性肝炎：WBC正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可降低102病毒性肝炎新第102頁二、肝功效檢驗1.血清酶測定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶，分布：肝>腎>心>肌肉肝細(xì)胞破壞指標(biāo)，最敏感，正常值兩倍以上?！癞?dāng)重型肝炎，黃疸加深，ALT↓，稱酶疸分離，是病情嚴(yán)重表現(xiàn)?！褚饬x：對判定急、慢性肝炎有一定幫助103病毒性肝炎新第103頁（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST顯著升高者提醒肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT

胞漿內(nèi)；AST

線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●二者均是反應(yīng)膽汁淤積指標(biāo)γ-GT

肝細(xì)胞膜結(jié)合

ALP

肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中104病毒性肝炎新第104頁2.膽紅素測定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素百分比對判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時，尿膽元可陰性105病毒性肝炎新第105頁3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：普通不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高預(yù)后很好？●診療PHC：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有利于判斷肝臟貯備功效●球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球百分比：不宜作為判斷肝纖維化及療效指標(biāo)106病毒性肝炎新第106頁5.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）PT和PTA能夠敏感地反應(yīng)肝臟損害嚴(yán)重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩPT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%

PTA<20%時可自發(fā)性出血，<10%時預(yù)后惡劣107病毒性肝炎新第107頁三、病毒感染血清標(biāo)志物臨床檢測及意義（一）甲肝ELISA法檢測抗HAV-IgM是當(dāng)前診療急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣方法?？笻AV-IgG檢測：需4倍以上滴度升高，說明近期有感染，不然僅說明是曾患HAV感染。（二）乙肝1.“兩對半”意義判定108病毒性肝炎新第108頁●

HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能必定有傳染性。●抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提醒病毒已去除，病情恢復(fù)。●HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者必定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?！窨?HBe：單看其陽性是否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測?！窨笻Bc-IgG（＋）：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷當(dāng)前HBV感染狀態(tài)?！窨笻Bc-IgM（＋）：提醒近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍。109病毒性肝炎新第109頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)。“大三陽”110病毒性肝炎新第110頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋傳染性大小應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測結(jié)果“小三陽”111病毒性肝炎新第111頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋現(xiàn)癥HBV感染，病毒復(fù)制相對較低，傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDAN結(jié)果112病毒性肝炎新第112頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋+＋＋＋＋HBV感染恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性113病毒性肝炎新第113頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②較遠(yuǎn)過去有過HBV感染114病毒性肝炎新第114頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②既往HBV感染，已恢復(fù)，但未能產(chǎn)生抗-HBs；③S區(qū)病毒變異115病毒性肝炎新第115頁2.HBVDNA（＋）——是病毒感染直接證據(jù)（－）提醒病毒復(fù)制水平低或已去除3、HBV-DNAP

也是病毒復(fù)制指標(biāo)。116病毒性肝炎新第116頁肝炎病毒標(biāo)志物檢測3、丙型肝炎：(1)抗-HCV表示有HCV感染，有傳染性(2)PCR查HCVRNA，陽性有較高傳染性

4、丁型肝炎：HDAg/抗-HD，IgM抗-HD，

117病毒性肝炎新第117頁5、戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝早期診療。●抗HEV-IgG：因為其連續(xù)時間不超出1年，可作為近期感染標(biāo)志。四、病理學(xué)檢驗慣用方法：肝穿刺活檢術(shù)普通HE染色、免疫組化染色五、其它檢驗：B超、CT、MRI等118病毒性肝炎新第118頁八、診療與判別診療∶

(一)流行病學(xué)史：1、甲、戌型肝炎：托兒所，幼稚園，家庭中續(xù)發(fā)病例有主要意義2、乙、丙、?。河袥]有顯著接觸史，家族史。六個月內(nèi)有輸血史或注射血液制品有助診療，如：r球蛋白，白蛋白等119病毒性肝炎新第119頁診療與判別診療∶(二)臨床癥狀，體征：癥狀，發(fā)燒，乏力，有顯著消化道癥狀，應(yīng)注意肝炎可能。厭油，厭食，為癥狀突出點體征：肝腫大，叩痛，脾腫大，黃疸。重肝：肝萎縮，出血，慢肝：蜘蛛痣，肝掌，痤瘡。120病毒性肝炎新第120頁診療與判別診療∶(三)試驗室檢驗：

1、血清病毒血清學(xué)標(biāo)志：對病原學(xué)檢驗有主要意義2、肝功：對判定肝細(xì)胞損傷有主要參考價值

(四)肝穿刺活檢：必要時可用。121病毒性肝炎新第121頁（五）判別診療（一）其它原因引發(fā)黃疸⒈溶血性貧血⒉肝外梗阻性黃疸(二）其它原因引發(fā)⒈其它病毒引發(fā)肝炎⒉感染中毒性肝炎⒊藥品引發(fā)肝損害⒋酒精性肝病⒌血吸蟲性肝?、陡味?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?22病毒性肝炎新第122頁治療123病毒性肝炎新第123頁組織學(xué)損傷加重壞死性炎癥纖維化肝硬化HBV、HCV等復(fù)制

肝臟炎癥ALT升高疾病進(jìn)展肝臟衰竭肝癌移植死亡針對致病因子炎癥連續(xù)存在才使病情不停進(jìn)展綜合治療策略124病毒性肝炎新第124頁一、急性病毒性肝炎治療治療標(biāo)準(zhǔn)：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，防止濫用藥品。1.普通治療：休息、營養(yǎng)2.對癥治療：選取1～2種藥品即可（1）降黃疸藥品

西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等（2）降酶藥品：易善復(fù)、凱西萊、水飛薊類、甘草甜素類、聯(lián)苯雙酯、垂盆草或五味子制劑等（3）其它：改進(jìn)納差、腹脹、惡心等癥狀3.抗病毒治療：普通不需要125病毒性肝炎新第125頁二、慢性病毒性肝炎抗病毒治療治療標(biāo)準(zhǔn)：在普通對癥支持治療基礎(chǔ)上，有效抗病毒治療是關(guān)鍵?！裰委熥罡吣繕?biāo)（不是唯一目標(biāo)）：HBVDNA陰轉(zhuǎn)，肝功效恢復(fù)，病情穩(wěn)定。HBeAg血清轉(zhuǎn)換。慣用藥品-干擾素（INF-）拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋氧化苦參堿其它：膦甲酸、胸腺肽等（一）慢性乙肝抗病毒治療126病毒性肝炎新第126頁127病毒性肝炎新第127頁128病毒性肝炎新第128頁2.拉米夫定