合理應(yīng)用抗生素A專家講座

合理應(yīng)用抗生素北京市第六醫(yī)院感染管理委員會(huì)年5月15日合理應(yīng)用抗生素A專家講座第1頁

珍惜每一個(gè)抗菌藥品

今年4月在抗菌素專題整改活動(dòng)培訓(xùn)視頻會(huì)上,衛(wèi)生部醫(yī)政司趙明剛講道:濫用抗菌素危害“弊在當(dāng)代,貽害子孫”，“今天不采取行動(dòng),明天將無藥可用”。

合理應(yīng)用抗生素A專家講座第2頁

末國際媒體“十大熱詞”

唯一與醫(yī)學(xué)相關(guān)就是“超級(jí)細(xì)菌”。研發(fā)一個(gè)新抗菌素平均需時(shí)間和10億美金，而細(xì)菌對(duì)一個(gè)新藥可能在5年左右就會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重耐藥。有研發(fā)能力藥企他們更愿意研發(fā)抗腫瘤或調(diào)控血脂、血壓等藥品。合理應(yīng)用抗生素A專家講座第3頁

珍惜抗菌素

臨床醫(yī)師常有種錯(cuò)覺，眼前有很多抗菌藥品，隨時(shí)可享用抗感染治療大餐。實(shí)則相反，新藥研發(fā)之艱難遲緩，老藥耐藥之輕易快速，尤其針對(duì)高度耐藥革蘭陰性桿菌，幾年內(nèi)或許都不會(huì)出現(xiàn)新藥，所以，臨床醫(yī)師務(wù)必珍惜，珍惜每一個(gè)抗菌素！合理應(yīng)用抗生素A專家講座第4頁二理念轉(zhuǎn)變；

從“重錘猛擊”到“適度、準(zhǔn)確”

在過去中，最影響臨床醫(yī)師抗感染治療觀念無疑是阿姆斯特丹會(huì)議。在會(huì)議上，學(xué)者們提出了“重錘猛擊”概念，即起始治療廣覆蓋（確保覆蓋全部可能致病菌），從而降低病死率?！爸劐N猛擊”概念曾經(jīng)開啟了一個(gè)抗感染治療新時(shí)代。

合理應(yīng)用抗生素A專家講座第5頁二理念轉(zhuǎn)變；

“準(zhǔn)確和適度”時(shí)代：加強(qiáng)醫(yī)生基本功訓(xùn)練，包含全方面細(xì)致病史采集和查體、正確留送標(biāo)本及匯報(bào)解讀；主動(dòng)找尋感染部位，推斷可能致病菌，結(jié)合局域藥敏了解其耐藥現(xiàn)況；重視患者病情分層，細(xì)化危險(xiǎn)原因，適當(dāng)參考指南，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。

合理應(yīng)用抗生素A專家講座第6頁

二理念轉(zhuǎn)變；

在美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）年會(huì)上，一位來不遺余力提倡“重錘猛擊”大教授，打出一張新幻燈片：“使用最少數(shù)目標(biāo)抗菌素經(jīng)驗(yàn)性治療最有可能致病菌”。這是當(dāng)今反抗菌素使用新趨勢(shì)共鳴。

合理應(yīng)用抗生素A專家講座第7頁

三合理用藥

：處方（醫(yī)囑）病歷兼顧：（一）細(xì)菌性感染診療:1：癥狀,如發(fā)燒、咳嗽、咳黃痰、腹痛腹瀉、嘔吐、等癥狀。2：體征，如:咽喉部膿性分泌物、肺部羅音、腹部壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心等。3：輔助檢驗(yàn)：胸片、血常規(guī)、尿常規(guī)，痰培養(yǎng)或尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)等。病歷中應(yīng)表達(dá)以上資料才能做出細(xì)菌感染診療并使用抗菌素。

合理應(yīng)用抗生素A專家講座第8頁三合理用藥：

處方（醫(yī)囑）病歷兼顧：

我院病房4月病歷中僅有“咳嗽，肺部羅音”就做出“肺部感染”診療，開出“拉氧頭孢鈉2gtid”大量廣譜抗菌素；另有1例僅憑“長(zhǎng)久聲音嘶啞，外院應(yīng)用抗菌素?zé)o效”就做出感染診療，應(yīng)用大劑量抗菌素。

合理應(yīng)用抗生素A專家講座第9頁

（二）適應(yīng)癥選擇：

1血WBC不高、以卡他癥狀為主要表現(xiàn)上呼吸道感染，大多數(shù)為病毒性感染，不宜使用抗菌素;

發(fā)燒、休克、腹瀉、消化道出血、腹痛、心衰等無明確感染征象者不宜用抗菌素。

合理應(yīng)用抗生素A專家講座第10頁（二）適應(yīng)癥選擇：2血WBC增高或CRP增高、以咽痛、黃膿涕、黃痰為表現(xiàn)上呼吸道感染、小區(qū)取得性肺炎,大多數(shù)為G+細(xì)菌感染，宜用頭孢1、2代抗菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類，不宜用頭孢3代類、氨基糖苷類等抗菌藥品。合理應(yīng)用抗生素A專家講座第11頁（二）適應(yīng)癥選擇：

3皮膚外傷及感染、手術(shù)預(yù)防用藥（包含I類切口），應(yīng)選取中等劑量頭孢1、2代抗菌素，青霉素族，不宜首選頭孢3代類和氨基糖苷類等限制類藥品。合理應(yīng)用抗生素A專家講座第12頁（三）我院常見抗菌素使用方法用量：1普通感染應(yīng)用普通劑量：

頭孢呋辛鈉1.5g,q6~8h；頭孢西丁鈉1~2g，q6~8h；頭孢美唑鈉1~2gq12h;頭孢唑肟鈉1~2gq8~12h；頭孢米諾鈉1g，q8~12h;拉氧頭孢鈉1g，q8~12h；安曲南1g，q8~12h；阿洛西林鈉4g，q12h；哌拉西林舒巴坦鈉2.5，q8~12h；阿莫西林克拉維酸鉀1.2，q6~8h；哌拉西林他唑巴坦鈉3.75，q6~8h；克林霉素0.6，q12h；硫酸依替米星0.2，qd。合理應(yīng)用抗生素A專家講座第13頁（三）我院常見抗菌素使用方法用量：2.β-內(nèi)酰胺類抗菌素、克林霉素抗菌素屬時(shí)間依賴性藥品，必須按藥品說明書每日間隔6～12小時(shí)給藥，以維持血液中最低有效抑菌濃度，所以門急診處方病房醫(yī)囑必須注明兩組抗菌素靜點(diǎn)時(shí)間。對(duì)于肝腎功效不全者、老年人（≥65歲），應(yīng)適當(dāng)降低給藥劑量和次數(shù)，尤其是氨基糖苷類。

合理應(yīng)用抗生素A專家講座第14頁（三）我院常見抗菌素使用方法用量：3.病房抗菌素要做到有依據(jù)性應(yīng)用，防止經(jīng)驗(yàn)性用藥：抗菌藥品品種類選取標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)依據(jù)細(xì)菌藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果而定。住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取對(duì)應(yīng)標(biāo)本，馬上送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；防止無依據(jù)頻繁換藥，病歷中應(yīng)有合理換藥理由。合理應(yīng)用抗生素A專家講座第15頁（三）我院常見抗菌素使用方法用量：我院個(gè)別醫(yī)生對(duì)于各種感染性疾病常見致病菌組成和各種抗菌藥品分類、抗菌譜和毒性不了解，出現(xiàn)“上呼吸道感染應(yīng)用大劑量頭孢3代抗菌素”“皮膚外傷和感染應(yīng)用氨基糖苷類硫酸依替米星”聯(lián)用“安曲南+拉氧頭孢鈉兩個(gè)β-內(nèi)酰胺類藥品”等現(xiàn)象。

合理應(yīng)用抗生素A專家講座第16頁（三）我院常見抗菌素使用方法用量：

4.重癥感染患者用量：適當(dāng)增加單次劑量和增加給藥次數(shù)，如頭孢米諾鈉2g，q8h，而不宜3g，q12h.應(yīng)用最大劑量抗菌素時(shí)病歷中應(yīng)有重癥感染證據(jù)。合理應(yīng)用抗生素A專家講座第17頁重癥感染診療依據(jù)：1：全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn):

（1）體溫＞38.5℃或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或過分通氣，PaCO2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109或＜4×109。

合理應(yīng)用抗生素A專家講座第18頁重癥感染診療依據(jù)：

2：臟器功效損傷：休克、ARDS、心功效衰竭、急性腎衰、糖代謝紊亂、DIC、肝功效衰竭等。如ARDS診療依據(jù):

⑴急性起??；呼吸次數(shù)>28次/分⑵氧合指數(shù)：PaO2/FiO2<200mmHg；⑶胸片示雙側(cè)肺浸潤(rùn)；⑷PAWP（肺動(dòng)脈嵌壓）<18mmHg或臨床上無左心房高壓證據(jù)。

合理應(yīng)用抗生素A專家講座第19頁(四)I類切口手術(shù)預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn):

清潔手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)上能夠不使用抗菌藥品。

衛(wèi)生部要求醫(yī)院I類切口手術(shù)預(yù)防用藥率不超出30%.合理應(yīng)用抗生素A專家講座第20頁(四)I類切口手術(shù)預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn):

1：應(yīng)用抗菌素指征為：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)包括主要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺點(diǎn)者等高危人群。合理應(yīng)用抗生素A專家講座第21頁(四)I類切口手術(shù)預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn):

2預(yù)防用藥品種選擇引發(fā)手術(shù)感染病原菌以革蘭陽性球菌（金葡菌）為主,氨基糖苷類及第三、四代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性球菌作用與第一、二代頭孢菌素及青霉素類相比不具優(yōu)勢(shì),不宜首選作為I類切口預(yù)防用藥。合理應(yīng)用抗生素A專家講座第22頁(四)I類切口手術(shù)預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn):

3預(yù)防用藥時(shí)機(jī)選擇在整個(gè)手術(shù)期間,血液和組織中抗菌藥品必須保持有效殺菌濃度,所以最正確給藥時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5～1h,過早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥品濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染目標(biāo),而術(shù)后給藥因?yàn)殄e(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植時(shí)間,一樣難以到達(dá)預(yù)期效果。合理應(yīng)用抗生素A專家講座第23頁(四)I類切口手術(shù)預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn):

4.預(yù)防用藥連續(xù)時(shí)間作為Ⅰ類清潔手術(shù),術(shù)后多日給藥并不能深入降低手術(shù)感染率,需用藥者不應(yīng)超出24h。過分用藥會(huì)破壞人體內(nèi)原有定植菌平衡狀態(tài),大量殺滅敏感菌而使耐藥菌過分繁殖,產(chǎn)生耐藥菌珠.5.I類切口禁止選取喹諾酮類合理應(yīng)用抗生素A專家講座第24頁（五）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌素分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)即三級(jí)醫(yī)師使用抗菌素權(quán)限不一樣：各級(jí)醫(yī)師要明確對(duì)應(yīng)種類和權(quán)限“非限制類”（住院醫(yī)師）；“限制類”（主治醫(yī)師以上）；“特殊類”（副主任醫(yī)師以上）。使用“特殊使用抗菌素”時(shí)，要填寫“特殊使用抗菌素知情同意書”合理應(yīng)用抗生素A專家講座第25頁（六）抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幤房捎行е委煾腥荆恍杪?lián)適用藥。但應(yīng)注意聯(lián)合應(yīng)用時(shí)要減小兩種抗菌素劑量；防止不合理配伍，頭孢1、2代抗菌素不宜與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用（腎毒性疊加），β-內(nèi)酰胺類抗菌素同類不能聯(lián)合應(yīng)用，如頭孢米諾鈉不宜聯(lián)合氨曲南。合理應(yīng)用抗生素A專家講座第26頁四學(xué)會(huì)做“減法”

來，醫(yī)師實(shí)踐“重錘猛擊”治療理念，感染患者病死率并未改觀，反而耐藥越來越嚴(yán)重。在抗菌素使用上，人人都會(huì)做“加法”，但做“減法”才真正表達(dá)醫(yī)生功底。所以，要經(jīng)過培訓(xùn)，使醫(yī)生能夠做“減法”。但更主要是，同時(shí)，呼喚法律、政府甚至媒體同時(shí)保護(hù)醫(yī)患雙方，使醫(yī)生勇于做“減法”。

合理應(yīng)用抗生素A專家講座第27頁醫(yī)師與藥師

應(yīng)“相互借力”

即使我國已經(jīng)開啟了臨床藥師項(xiàng)目，但在許多大醫(yī)院，藥師幾乎不能真正進(jìn)入臨床僅限于收發(fā)、調(diào)配藥品或填寫藥品不良反應(yīng)報(bào)表。臨床醫(yī)師常隨意對(duì)待用藥細(xì)節(jié)，如用藥劑量、次數(shù)、路徑、療程、配伍問題，在造成個(gè)例治療失敗同時(shí)加速耐藥環(huán)境惡劣。這也是藥師參加到臨床工作意義所在。合理應(yīng)用抗生素A專家講座第28頁醫(yī)師與藥師

應(yīng)“相互借力”

另外，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)藥師臨床基本功培訓(xùn)，同時(shí)，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行藥學(xué)藥理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)教育，使醫(yī)師與藥師水平相匹配，能夠拉近距離，從而“相互借力”。合理應(yīng)用抗生素A專家講座第29頁

希望：

將前口號(hào)“More

is

better”變成今天“Less

is

more”。臨床醫(yī)師應(yīng)