百日咳的診治進(jìn)展專家講座

百日咳診治進(jìn)展株洲市婦幼保健院 兒科百日咳的診治進(jìn)展專家講座第1頁一.定義百日咳是一個由百日咳鮑特桿菌引發(fā)急性呼吸道傳染病含有高度傳染性特征性臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴吸氣“雞鳴”樣回聲病程可遷延數(shù)月常在幼稚園等集體機(jī)構(gòu)、居住條件較差地域引發(fā)流行百日咳的診治進(jìn)展專家講座第2頁流行病學(xué)-傳染源主要傳染源：患者、潛在感染者感染模式變更： 過去：兒童→兒童 現(xiàn)在：青少年（成人）→兒童百日咳的診治進(jìn)展專家講座第3頁流行病學(xué)-傳輸路徑飛沫傳輸該菌在體外生存力弱，間接傳輸可能性小百日咳的診治進(jìn)展專家講座第4頁流行病學(xué)-易感人群人類：唯一感染宿主，且普遍易感未到免疫接種年紀(jì)或未完成全程接種嬰幼兒（＜6月嬰兒）高發(fā)自胎盤傳人母體抗百日咳抗體為非保護(hù)性抗體，不能保護(hù)新生兒不論是菌苗全程免疫者或自然感染者，均不能提供終生免疫百日咳的診治進(jìn)展專家講座第5頁流行特征遍布全世界，多見于寒帶和溫帶整年均可發(fā)病，冬春兩季高發(fā)散發(fā)、局部流行、暴發(fā)百日咳的診治進(jìn)展專家講座第6頁我國近三年百日咳發(fā)病例數(shù)匯報百日咳的診治進(jìn)展專家講座第7頁全球疫情年WHO最新數(shù)據(jù)：全球報道了139,786例百日咳，嬰兒病死率達(dá)4%，多見于發(fā)展中國家法國10天-2月齡小嬰兒中，百日咳是排第一位細(xì)菌感染致死性疾病當(dāng)前報道百日咳病死率為1.2%-3.0%，幾乎都見于疫苗未接種或接種不全嬰幼兒百日咳的診治進(jìn)展專家講座第8頁發(fā)病機(jī)制百日咳桿菌侵入易感者呼吸道后，先附著在喉、氣管、支氣管、細(xì)支氣管粘膜上皮細(xì)胞纖毛上，在纖毛叢中繁殖并釋放內(nèi)毒素，造成柱狀纖毛上皮細(xì)胞變性增殖細(xì)菌及產(chǎn)生毒素使上皮細(xì)胞纖毛麻痹，呼吸道炎癥產(chǎn)生粘稠分泌物排除障礙、滯留分泌物不停刺激呼吸道末梢神清經(jīng)過咳嗽中樞引發(fā)痙攣性咳嗽長久咳嗽刺激咳嗽中樞，引發(fā)持久興奮灶，其它刺激如飲食或進(jìn)食，亦可反射性引發(fā)咳嗽痙攣性發(fā)作百日咳的診治進(jìn)展專家講座第9頁并發(fā)癥分泌物排出不凈，可造成不一樣程度呼吸道阻塞，以致引發(fā)肺不張、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張及感染長久猛烈咳嗽可使肺泡破裂，形成縱隔氣腫和皮下氣腫痙咳造成缺氧，腦部缺氧、充血、水腫并發(fā)百日咳腦病面部浮腫、眼結(jié)膜及顱內(nèi)出血百日咳的診治進(jìn)展專家講座第10頁臨床表現(xiàn)經(jīng)典臨床病程分三期卡他期痙咳期恢復(fù)期潛伏期7-10天，可長達(dá)21天百日咳的診治進(jìn)展專家講座第11頁卡他期普通1-2周，臨床癥狀較輕，類似感冒表現(xiàn)，沒有特異性此期傳染性最強(qiáng)，細(xì)菌數(shù)到達(dá)高峰，可經(jīng)過咳嗽或噴嚏飛沫傳輸此期治療效果最好，需早期識別百日咳的診治進(jìn)展專家講座第12頁痙咳期連續(xù)2-6周，亦可長達(dá)2個月以上陣發(fā)性痙攣性咳嗽成串、痙攣性咳嗽后，伴一次深長吸氣，此時因大量空氣急促經(jīng)過痙攣縮窄聲門，發(fā)出一個特殊高調(diào)雞鳴樣吸氣性回聲，之后又發(fā)生一次痙咳重復(fù)屢次，直至咳出較多粘稠痰液痙咳時患兒常面紅唇紺，常見咳嗽后嘔吐或吃奶后咳嗆百日咳的診治進(jìn)展專家講座第13頁恢復(fù)期連續(xù)2-3周咳嗽頻率、嚴(yán)重程度及咳嗽后嘔吐逐步減輕此期病情可重復(fù)再次出現(xiàn)痙咳，病情遷延可達(dá)數(shù)月之久病程普通無發(fā)燒，肺部體征較少百日咳的診治進(jìn)展專家講座第14頁新生兒百日咳無經(jīng)典痙咳多表現(xiàn)為屏氣、發(fā)紺、呼吸暫停，易造成窒息、驚厥易延誤診療和治療：新生兒不明原因發(fā)紺、呼吸暫停要更多考慮百日咳可能百日咳的診治進(jìn)展專家講座第15頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)敏感性特異性診療特點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)差15%100%金標(biāo)準(zhǔn)直接第一周陽性率最高核酸檢測94%97%直接快速、敏感、特異需防止污染血清學(xué)檢測20-90%99%間接急性期、恢復(fù)期雙份血清，IgG≥4倍增高直接免疫熒光抗體染色低差直接快速簡便極少應(yīng)用百日咳的診治進(jìn)展專家講座第16頁臨床診療標(biāo)準(zhǔn)0~3月齡

無熱或低熱；頻率和嚴(yán)重度進(jìn)行性增加咳嗽加上雞鳴樣回聲、呼吸暫?；蚩人院髧I吐，發(fā)燒、抽搐、肺炎；親密接觸長久無熱咳嗽患者4月齡~9歲 無熱或低熱；陣發(fā)性咳嗽≥7天；非膿性鼻炎加上雞鳴回聲、咳嗽后嘔吐、呼吸暫停、抽搐、肺炎、癥狀夜間加重；親密接觸長久無熱咳嗽患者≥10歲

陣發(fā)性干咳≥2周；非膿性鼻炎；無熱加上雞鳴樣回聲、呼吸暫停、發(fā)作間期陣發(fā)性多汗、咳嗽后嘔吐、癥狀夜間加重百日咳的診治進(jìn)展專家講座第17頁試驗(yàn)室診療標(biāo)準(zhǔn)0~3月齡

血常規(guī)檢驗(yàn)白細(xì)胞計數(shù)升高（≥20×109/L）且淋巴細(xì)胞百分比≥60%；培養(yǎng)檢出百日咳鮑特菌；PCR檢出百日咳鮑特菌核酸；發(fā)病早期與恢復(fù)期雙份血清PT-IgG顯著增高＞2-4倍4月齡~9歲 培養(yǎng)檢出百日咳鮑特菌；PCR檢出百日咳鮑特菌核酸；發(fā)病早期與恢復(fù)期雙份血清PT-IgG顯著增高＞2-4倍；免疫接種超出1年后單次ELISA檢測PT-IgG滴度＞80-100U/ml≥10歲

培養(yǎng)檢出百日咳鮑特菌；PCR檢出百日咳鮑特菌核酸；發(fā)病早期與恢復(fù)期雙份血清PT-IgG顯著增高＞2-4倍；單次ELISA檢測PT-IgG滴度＞80-100U/ml符合臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)室檢驗(yàn)有以上之一即可確診百日咳的診治進(jìn)展專家講座第18頁重癥百日咳表現(xiàn)為屏氣、發(fā)紺、窒息伴心動過緩、連續(xù)心動過速、呼吸衰竭、百日咳腦病之一者發(fā)燒、白細(xì)胞增高、痰菌培養(yǎng)陽性、早產(chǎn)、≤3月齡、支氣管肺發(fā)育不良、合并先天性心臟病、未接種疫苗、肺實(shí)變和/或肺不張是百日咳臨床指標(biāo)白細(xì)胞增高、肺實(shí)變和/或肺不張為其獨(dú)立危險原因百日咳的診治進(jìn)展專家講座第19頁惡性百日咳危及生命重癥百日咳稱為惡性百日咳肺動脈高壓、連續(xù)性心動過緩、早期重度呼吸衰竭、頻發(fā)神經(jīng)癥狀、嚴(yán)重高白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞血癥、嚴(yán)重低鈉血癥、少尿及水腫等提醒惡性百日咳病死率超出75%，直接死因常為難治性休克和低氧血癥百日咳的診治進(jìn)展專家講座第20頁抗菌治療首選大環(huán)內(nèi)脂類抗生素紅霉素：30-50mg/kg*天，3次/天，靜注或口服7-14天（不推薦使用于新生兒，有肥厚性幽門狹窄風(fēng)險）阿奇霉素：5-10mg/kg*天，1次/天，3-5天，總量30mg/kg，（可能造成致命心律不齊風(fēng)險）羅紅霉素：5-10mg/kg*天，2次/天，口服7-10天克拉霉素：15mg/kg*天，2次/天，口服7天（可能QI間期延長、室性心律失常等）復(fù)發(fā)新諾明：50mg/kg*天，2次/天，口服3-5天（禁忌：＜2月嬰兒，G-6-PD缺乏癥）百日咳的診治進(jìn)展專家講座第21頁普通治療呼吸道隔離防止刺激：保持室內(nèi)空氣流涕及環(huán)境平靜舒適，防止刺激誘發(fā)患兒痙咳營養(yǎng)支持：營養(yǎng)豐富及易于消化食物，補(bǔ)充各種維生素和鈣劑百日咳的診治進(jìn)展專家講座第22頁對癥治療痰稠者：可給予祛痰劑、霧化吸入或吸痰百日咳最大困擾是頻繁猛烈咳嗽，當(dāng)前還沒有有效干預(yù)辦法對癥治療藥品主要包含糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、抗組胺藥和白三烯受體阻滯劑，因?yàn)槿狈?yán)謹(jǐn)臨床研究論證，當(dāng)前沒有公認(rèn)推薦意見百日咳的診治進(jìn)展專家講座第23頁并發(fā)癥治療合并支氣管炎或肺炎：抗生素肺實(shí)變和/或肺不張：體位引流、吸痰、物理療法；必要時支氣管鏡及肺泡灌洗肺動脈高壓：國外采取換血療法移除循環(huán)中白細(xì)胞、一氧化氮、西地那非等，但治療有效性和安全性有待于更多高質(zhì)量對照研究深入證實(shí)百日咳的診治進(jìn)展專家講座第24頁呼吸道隔離有效抗生素治療5天未給予抗生素治療，隔離至起病后21天百日咳的診治進(jìn)展專家