血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)原理及臨床應(yīng)用

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)原理及臨床應(yīng)用第1頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日WAKIeTO

經(jīng)食道超聲多普勒血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù))技術(shù)特點(diǎn)第2頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日理想的循環(huán)監(jiān)測方法的特點(diǎn)創(chuàng)傷小安全性高操作簡單指標(biāo)全面準(zhǔn)確可持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測費(fèi)用低理想的方法第3頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日循環(huán)監(jiān)測的傳統(tǒng)方法優(yōu)點(diǎn)：診斷心律失常，心肌缺血，電解質(zhì)紊亂缺點(diǎn)：不能精確病因診斷，假陽性高心電圖優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)判斷，可以通過動(dòng)脈波形變化估計(jì)血容量缺點(diǎn)：影響因素多，信息量有限有創(chuàng)動(dòng)脈壓優(yōu)點(diǎn)：可監(jiān)測肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管嵌壓、心排血量等缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大，干擾大，增加危重病人的死亡率。

肺動(dòng)脈導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)：判斷容量狀態(tài)缺點(diǎn)：易受肺動(dòng)脈壓和心臟順應(yīng)性影響，心功能不良者相關(guān)性差中心靜脈壓第4頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日循環(huán)監(jiān)測新方法NICCO:通過對連續(xù)的外周動(dòng)脈的波形特征結(jié)合患者的基本信息(年齡、性別、身高、體重等)進(jìn)行分析測定CO。（FloTrac監(jiān)測心排量系統(tǒng)）

優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小

缺點(diǎn)：對血管張力的變化較敏感，心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常測量誤差大；不適用于小嬰兒，心血管外科手術(shù)；不能判斷心臟收縮和舒張功能PiCCO:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏輪廓分析結(jié)合進(jìn)行連續(xù)心排量監(jiān)測。

優(yōu)點(diǎn)：簡便，微創(chuàng)；可對容量和血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理；可用于兒童；可用于復(fù)雜先心圍術(shù)期評價(jià)循環(huán)狀態(tài)。

缺點(diǎn)：不能判斷心臟收縮和舒張功能ICG：生物阻抗法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖技術(shù)（TEE)

第5頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日WHATISTEE?胸口痛，聽說有心臟胃鏡？有的，那就是我們的TEE技術(shù)第6頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）ACC、AHA、ASE等國際權(quán)威機(jī)構(gòu)聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法超過1000份臨床應(yīng)用研究報(bào)告，大量的臨床應(yīng)用指導(dǎo)文獻(xiàn)可適用于新生兒至成人的所有病人類型經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophagealechocardiography,TEE）第7頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日多普勒在他的探測行星運(yùn)動(dòng)的理論中寫道：在光源及觀察者之間任何相對的運(yùn)動(dòng)都能產(chǎn)生一個(gè)可探測頻率改變或色彩的變化。c2Vcosqfd=fr-f0=±f0C：聲速；fo：入射頻率；fd：頻移；fr：反射頻率；v：血流速度；單位：m/s；q：入射夾角；±：血流方向；fo和q：可以通過儀器測量。WHATISDOPPLER？(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù))第8頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日WHATISDOPPLER？當(dāng)聲波遇到紅細(xì)胞時(shí)，回聲信號與聲波頻率相同但當(dāng)紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)時(shí)，反射信號將是較低頻的信號。當(dāng)紅細(xì)胞向另一方向運(yùn)動(dòng)時(shí)，反射信號將是較高頻的信號。你可以認(rèn)為由于紅細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)拉伸或壓縮了聲波，從而改變了它的頻率。多普勒儀器測量這種改變以便能確定其速度。(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù))第9頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日多普勒信號速度紊亂強(qiáng)度多普勒信號中有三個(gè)主要的信息。通常將沖向探頭的血流標(biāo)在基線以上，背向探頭的血流標(biāo)在基線以下。(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù))第10頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日第11頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日多普勒圖像多普勒信號包含三個(gè)主要信息速度強(qiáng)度血流性質(zhì)-紊亂性

通常，沖向探頭的血流在基線以上，背離探頭的血流在基線以下。最大血流的探測能力取決于探頭的頻率和取樣速率，即PRF。

第二個(gè)限制因素是血流與聲鼓束的角度。(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù))第12頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日角度問題在中央部位，不顯示任何血流。多普勒處理器不能看到垂直于聲束的的血流。(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù))第13頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日食道解剖圖(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù))第14頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日降主動(dòng)脈短軸切面（MEdes，aorticLAX）descthoracic；leftpleuralspace(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù))第15頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日降主動(dòng)脈短軸切面(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù))第16頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日血流速率圖心輸出量數(shù)據(jù)來自峰流速，流量時(shí)間，病人數(shù)據(jù)（年齡，身高，體重）和列線圖。(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù))第17頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日無創(chuàng)，全面，分辨率高A不受肺氣、肥胖、胸壁影響外科手術(shù)中不影響視野術(shù)中連續(xù)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測技術(shù)優(yōu)點(diǎn)BDC(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù))第18頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日禁食探頭消毒簽知情同意書準(zhǔn)備急救藥品局麻或鎮(zhèn)靜檢查前準(zhǔn)備(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù))第19頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日完畢后取出探頭！連接探頭后開機(jī)NO1插入探頭NO2調(diào)整探頭及參數(shù)NO3持續(xù)監(jiān)測NO4操作步驟(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù))第20頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日WAKIeTO

經(jīng)食道超聲多普勒血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù))產(chǎn)品介紹第21頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日法國ATYS公司W(wǎng)AKIeTO

經(jīng)食道多普勒無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀手柄探頭連接揚(yáng)聲器USB接口觸摸屏經(jīng)食道探頭第22頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)食道多普勒無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀多普勒:4MHz經(jīng)食管超聲多普勒探頭食管中段降主動(dòng)脈長軸切面監(jiān)測降主動(dòng)脈內(nèi)血流速率此原理1976年由DaigleREetal

提出。Atys公司于1998年持續(xù)開發(fā)TEE技術(shù)應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的產(chǎn)品。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophagealechocardiography,TEE）第23頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)食管探頭手柄深度標(biāo)志器45°角傳感器探頭連接器探頭直徑:6mm可重復(fù)使用的探頭第24頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日插入探頭在插入的位置，探頭的方向必須接近最后一個(gè)。探頭尖的頂部必須直接指向患者顎的下方傳感器的斜面必須直接指向患者.也可以將顎放低,這樣會(huì)看清喉道.插入探頭時(shí)請避免過大壓力（探頭滑動(dòng)時(shí)應(yīng)避免不當(dāng)壓力，以免引起穿孔危險(xiǎn)），必要時(shí)應(yīng)用喉鏡進(jìn)行直接觀測。第25頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日第26頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日第27頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日屏幕顯示的血流速剖面圖和部分指數(shù)的自動(dòng)計(jì)算幫助指導(dǎo)關(guān)于灌注或影響心肌收縮力的治療確定血流速頻譜剖面圖連續(xù)實(shí)時(shí)的監(jiān)測參數(shù)監(jiān)護(hù)信息第28頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日探頭剛好置于降主動(dòng)脈前方時(shí)，顯示大的藍(lán)色信號（高度至少為20mm）用手指點(diǎn)擊藍(lán)色帶子中間部位，使游標(biāo)更好地置于藍(lán)色帶子的前方。

游標(biāo)在藍(lán)色信號前方使用這些按鍵調(diào)節(jié)頻譜高度(垂直刻度)

正確調(diào)整定位第29頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日血流速率圖心輸出量數(shù)據(jù)來自峰流速，血流時(shí)間，病人數(shù)據(jù)（年齡，身高，體重）和算法。第30頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日優(yōu)化信號在獲得有特征的降主動(dòng)脈信號之后,建議在監(jiān)護(hù)前用額外的30到60秒來優(yōu)化信號.可通過以下步驟來實(shí)現(xiàn):將經(jīng)食道探頭向上或向下移動(dòng)1厘米，再轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，觀察信號是否有所改善，直至聲音信號出現(xiàn)尖銳的音調(diào)，波形指示出最有可能出現(xiàn)的峰流速和顏色強(qiáng)度。第31頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日錯(cuò)誤的探頭朝向心臟內(nèi)奇靜脈WAKIeTO不顯示負(fù)值信號WAKIeTO不能監(jiān)測心臟內(nèi)或奇靜脈的血流速率。請不要混淆。第32頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日探頭過高M(jìn)-模式下藍(lán)色信號高度過低牙齒在兩個(gè)深度標(biāo)志器之間槽置于手柄頂端肺動(dòng)脈錯(cuò)誤的探頭朝向第33頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日測量指數(shù)峰流速血流加速度血流時(shí)間校正的血流時(shí)間心率心搏距離峰流速估計(jì)指數(shù)心搏量心輸出量心臟（輸出）指數(shù)全身血管總阻力（TSVR）顯示指數(shù)第34頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日符號單位名稱范圍臨床意義COel/min估計(jì)心輸出量4-8l/min估計(jì)每分鐘由心室輸出的血量SVol

ml每搏輸出量60-120ml/C心室每次搏出的血量，成人平均70mlFLTms血流時(shí)間255-320ms心臟收縮時(shí)間FLTcms校準(zhǔn)血流時(shí)間330-360ms校準(zhǔn)心臟收縮時(shí)間PVel

cm/s峰血流速20歲：90-12050歲：70-10070歲：50-80心臟循環(huán)中的最大血流速Cindl/min/m2心臟指數(shù)2.4-4.0l/min/m2心輸出量/體表面積MACCm/s2

平均加速度20歲：15.6350歲：12.6570歲：9.68TSVRdyn.s/cm5全身血管阻力770-1500dyn.s/cm5TSVR=80x(MAP)/COe必須手動(dòng)輸入MAP指數(shù)臨床意義第35頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日前負(fù)荷指數(shù)或血容量反應(yīng)心搏量心搏量變量心指數(shù)血流時(shí)間或校正血流時(shí)間且提供收縮性信息多普勒峰流速：PV加速度：ACC后負(fù)荷SVR(systemicvascularresistance)

全身血管阻力心輸出量監(jiān)護(hù)可提供：峰流速：厘米/秒心動(dòng)周期流速時(shí)間提供監(jiān)測參數(shù)第36頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日頻譜圖包絡(luò)線的形狀變化PV：峰流速FLTc：校正血流時(shí)間前負(fù)荷降低前負(fù)荷增強(qiáng)后負(fù)荷增強(qiáng)后負(fù)荷降低心肌衰退收縮力增強(qiáng)第37頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日TEE血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)的優(yōu)勢

創(chuàng)傷小，麻醉后操作危險(xiǎn)性小，并發(fā)癥少；和心臟之間無肺組織及胸壁組織，選用較高頻率的探頭，成像更清晰；可不影響外科手術(shù)而行連續(xù)監(jiān)測；結(jié)合脈沖多普勒和彩色多普勒，應(yīng)用范圍擴(kuò)大優(yōu)點(diǎn)

食道病變、食道狹窄、腫瘤、靜脈曲張；過去有食道手術(shù)病史禁忌癥(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù))第38頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日全球唯一既可做無創(chuàng)心輸出量分析又能做經(jīng)顱多普勒監(jiān)測的無創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)產(chǎn)品在ICU和手術(shù)室非常有用，可以全方位監(jiān)測病人的血液動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，以強(qiáng)調(diào)心輸出量和大腦灌注的關(guān)聯(lián)性學(xué)術(shù)研究的新課題經(jīng)食道無創(chuàng)心排量+經(jīng)顱多普勒擴(kuò)展功能第39頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日WAKIeTO

經(jīng)食道超聲多普勒血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù))臨床應(yīng)用第40頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日主要性能特點(diǎn)：無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)操作簡單快速，減少培訓(xùn)學(xué)習(xí)時(shí)間連續(xù)實(shí)時(shí)的監(jiān)測心臟功能及血液動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)重要參數(shù)尤其對于急性血流動(dòng)力學(xué)改變的監(jiān)測，能在第一時(shí)間指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確有效的調(diào)整血容量和血管活性藥物的應(yīng)用，增加危重病人搶救的成功率適用于高齡老人和兒童，以及不能耐受有創(chuàng)方法的患者第41頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日主要臨床應(yīng)用科室：麻醉科ICU心內(nèi)科心外科急診科以及其他需要監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的臨床科室第42頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日臨床應(yīng)用范圍：高危麻醉：心血管病人、高血壓危重病人監(jiān)護(hù)中心(ICU)：術(shù)后監(jiān)護(hù)、膿毒血癥、少尿、低血壓、代謝性酸中毒和急性呼吸窘迫綜合征；急診室:早期急救、多器官外傷、休克及燒傷病人的監(jiān)護(hù)普通外科：病人年齡>65歲、失血量>500ml、危重病人和手術(shù)時(shí)間>2小時(shí)；特殊和高危手術(shù)：心胸外科，整形外科，泌尿及婦產(chǎn)科，胃腸及神經(jīng)外科等大型外科手術(shù)；第43頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日1.連續(xù)、實(shí)時(shí)監(jiān)測，提供血流動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)；2.早期顯示潛在的血壓降低和血壓變化前的真實(shí)血流變化；3.快速區(qū)分血容量異常和心臟功能紊亂；4.指導(dǎo)臨床輸液管理或血管活性藥物的治療。經(jīng)食道無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測有什么作用？特別是在危重病人及心臟病人的心功能監(jiān)測中有很重要的價(jià)值第44頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日用于麻醉科：例如：為麻醉醫(yī)生提供輸液管理的相關(guān)監(jiān)測參數(shù)經(jīng)食道無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測有什么作用？第45頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日用于ICU：例如：1，藥物療效評價(jià)2，為ICU醫(yī)生分析呼吸機(jī)PEEP值等機(jī)械通氣對血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響提供相關(guān)監(jiān)測參數(shù)經(jīng)食道無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測有什么作用？第46頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日TEE血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用

TEE已經(jīng)成為監(jiān)測、診斷和指導(dǎo)圍術(shù)期治療的標(biāo)準(zhǔn)工具(ACC\AHA\ASE2010TEEguideline)

(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù))第47頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日48第48頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日49第49頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日50為什么使用血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測？第50頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日為什么使用血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測？常期檢測和預(yù)防突發(fā)事件和意外事故麻醉檢查發(fā)現(xiàn)，盡管由麻醉和手術(shù)會(huì)引發(fā)生生理變異，氧氣輸送能充分滿足組織的新陳代謝需求。復(fù)蘇檢查器官衰竭并有助治療綜合監(jiān)測基本監(jiān)測第51頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的因素

前負(fù)荷、心肌收縮力和后負(fù)荷的異常心肌缺血心臟瓣膜異常心臟結(jié)構(gòu)改變心包積液與填塞肺栓塞與其它栓塞源

第52頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日心輸出量的影響因素第53頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日顯示指數(shù) 測量指數(shù)峰流速血流加速度血流時(shí)間校正的血流時(shí)間心率心搏距離峰流速

估計(jì)指數(shù)心搏量心輸出量心臟（輸出）指數(shù)全身血管總阻力（TSVR）第54頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日心輸出量超聲多普勒的圖像解讀第55頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日頻譜圖形態(tài)變化的意義前負(fù)荷降低：PV峰流速不變，F(xiàn)LTC校正血流時(shí)間↓前負(fù)荷增強(qiáng)：PV峰流速不變，F(xiàn)LTC校正血流時(shí)間↑后負(fù)荷增強(qiáng)：PV峰流速↓，F(xiàn)LTC校正血流時(shí)間↓后負(fù)荷降低：PV峰流速↑，F(xiàn)LTC校正血流時(shí)間↑心肌衰退（心力衰竭）：PV峰流速↓心肌收縮力增強(qiáng)：PV峰流速↑1、前負(fù)荷的變化主要影響因心率而校正的血流時(shí)間（FLTC）2、心肌收縮力的變化主要影響峰流速（PV）3、后負(fù)荷的變化對校正血流時(shí)間（FLTC）和峰流速（PV）均有影響第56頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日WAKITO參數(shù)變化的意義SV每搏輸出量:SV增加SV減少前負(fù)荷增加前負(fù)荷減小伸縮力增加伸縮力減小后負(fù)荷減小后負(fù)荷增加實(shí)例：病人A在開始手術(shù)時(shí)有很好的每搏輸出量和心輸出量。之后醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他的心輸出量保持不變，但每搏輸出量卻下降了。SV下降，用心率加快來代償，保持心輸出量穩(wěn)定和組織灌注結(jié)合其他參數(shù)：若此時(shí)ACC平均加速度、PV峰流速正?；蚱?，F(xiàn)LTC校正血流時(shí)間縮短初步判斷病人血容量過低，提示需要進(jìn)行輸液或輸血第57頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日WAKITO參數(shù)變化的意義ACC加速度：在心臟收縮向上時(shí)測量加速度，用來證明心臟的收縮力。當(dāng)與每搏輸出量結(jié)合時(shí)，ACC可以提供很好的前負(fù)荷指示。實(shí)例：病人B在每搏輸出量正常的情況下開始手術(shù)。醫(yī)生盡量保持病人的液體水平，但病人的SV還是在逐漸的下降。

ACC隨著SV的下降趨勢而下降結(jié)合其他參數(shù)：若此時(shí)PV峰流速下降初步判斷病人心臟收縮力下降，需要強(qiáng)心治療第58頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日WAKITO參數(shù)變化的意義FLTc校正血流時(shí)間：測量主動(dòng)脈血管打開與關(guān)閉的時(shí)間，即左心室射血時(shí)間用作前負(fù)荷（容量負(fù)荷）的指示PV峰流速下降FLTC校正血流時(shí)間縮短TSVR全身血管阻力增大提示后負(fù)荷過大，建議使用擴(kuò)張血管藥物減少阻力SV下降第59頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日WAKITO參數(shù)變化的意義dPV（△峰流速）：峰流速變量輸液反應(yīng)預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)：正壓通氣壓力情況下（或負(fù)性直腿上舉測試）心肺交叉影響引起峰流速變化（△峰流速）區(qū)分反應(yīng)和無反應(yīng)的最優(yōu)臨界值是：△峰流速18%。若△峰流速＞18%，建議進(jìn)行輸液；若△峰流速＜18%，無需額外輸液。第60頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日心輸出量-前負(fù)荷的影響因素前負(fù)荷增加取決于：輕微的運(yùn)動(dòng)、血液容量上升（輸血過度、血紅球增多癥）、神經(jīng)內(nèi)分泌刺激（交感緊張）前負(fù)荷=左心室心肌收縮之前所遇到的阻力或負(fù)荷術(shù)語舒張末期容積（EDV）適用于臨床中。前負(fù)荷是心室舒張末期室壁張力的反應(yīng).與靜脈回心血量有關(guān)Frank-Starling

心臟定律SV=心搏量第61頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日心輸出量-后負(fù)荷的影響因素后負(fù)荷=左心室心肌在收縮過程中受到的負(fù)荷臨床術(shù)語：左室收縮末壓力（end-systolicpressure）后負(fù)荷=左心室引起心室射血的壓力。它是大動(dòng)脈壓力引發(fā)的結(jié)果：心室壓力必須大于身體組織壓力才能打開大動(dòng)脈閥。隨著后負(fù)荷增加，心輸出量減少。血管擴(kuò)張劑通過減少后負(fù)荷來增加心搏量第62頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日心輸出量-收縮性的影響因素心肌收縮性指心臟肌肉的性能。

收縮性通常指的是在指定纖維長度下心肌纖維本質(zhì)的收縮能力?？赏ㄟ^影響肌肉收縮力的藥劑去改變心臟的收縮性。兒茶酚胺（catecholamines）、去甲腎上腺素（norepinephrine

norepinephrine）和腎上腺素（epinephrine）等增強(qiáng)了心肌收縮力，具有正性肌力作用。第63頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日心輸出量的影響因素前負(fù)荷指數(shù)或血容量反應(yīng)心搏量變量脈沖壓力變量全心舒張末期容量指數(shù)血流時(shí)間或校正血流時(shí)間且提供收縮性信息多普勒峰流速加速度后負(fù)荷SVR(systemicvascularresistance)

體循環(huán)血管阻力以下變量會(huì)引起心輸出量紊亂：心輸出監(jiān)護(hù)儀可提供：第64頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日WAKIeTO–手術(shù)室第65頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日WAKIeTO–手術(shù)室無創(chuàng)、簡單、實(shí)惠針對復(fù)雜的剖腹手術(shù)的有效循環(huán)評估工具在整形外科手術(shù)康復(fù)過程中起重要作用與用CVP管理控制的結(jié)腸直腸病人相比，術(shù)間ODM更能縮短住院時(shí)間顯著的內(nèi)臟恢復(fù)功能顯著地減少術(shù)后并發(fā)癥顯著地改善心輸出量和氧氣輸送節(jié)約成本合理的血容量、灌注、時(shí)間第66頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日WAKIeTO–液體復(fù)蘇WAKIeTo無創(chuàng)且操作方便，能快速獲得病人血液動(dòng)力學(xué)情況。針對危重病人（如膿血癥和敗血癥休克），應(yīng)盡早治療以存活。PICCO要求對動(dòng)脈/中心靜脈進(jìn)行插管給藥。安裝插管需要幾個(gè)小時(shí)。因此，Picco不易調(diào)節(jié)，所以不易被患者接受。WAKIeTo對脈管灌注或心縮力治療具有指導(dǎo)意義。WAKIeTO能提供一些動(dòng)力參數(shù)，可預(yù)測輸液反應(yīng)。病人情況穩(wěn)定后，才能使用像Picco這種具有創(chuàng)傷性的心輸出量監(jiān)護(hù)。第67頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日正常值參考HR心率:HeartRate60-100c/minCoe:EstimatedCardiacOutput估計(jì)心輸出量4-8l/minSvol:Strokevolume心搏量60-120ml/cFLT:Flowtime血流時(shí)間255-320msFLTc:Correctedflowtime校正血流時(shí)間330-360msCind:Indicecardiaque心臟指數(shù)2.4-4.0l/min/m2MAP:Pressionartériellemoyenne平均動(dòng)脈壓70-110mmHgTSVR:Totalsystemicvascularresistance全身血管總阻力770-1500dynesec/cm-5

第68頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日TEE血流監(jiān)測的準(zhǔn)確性研究發(fā)現(xiàn)由食管多普勒測量得出的心輸出量值與由Swan-Ganz肺動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)的熱稀釋法測量出來的心輸出量值具有良好的相關(guān)性。相關(guān)文獻(xiàn)匯總第69頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日TEE全面評估血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)

TEE可以整體評估心臟的收縮和舒張功能，并且可以區(qū)別診斷左心功能不全和右心功能不全。

TEE得到清晰的血流頻譜，間接測量血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)已被證明是一種特異性和敏感性都很高的方法。

TousignantCP,Anesthanalg2000;90:351-355MichardF,Chest2002;121:2000-2008KumarA,CriticalCareMedicine2004;32:691-699相關(guān)文獻(xiàn)匯總第70頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日評估前負(fù)荷

實(shí)時(shí)觀察血流變化，測定LVEDA

即使是對存在心室壁運(yùn)動(dòng)異常的心臟手術(shù)病人，經(jīng)胃短軸平面測定LVEDA仍是估測前負(fù)荷的可靠方法

CheungAT,Anesthesiology1994,81:376-87

測定LVEDA有助于判斷危重病人對容量治療的反應(yīng)（SV和CO增高）

TousignantCP,Anesthanalg2000;90:351-355

SwensonJ,AnesthAnalg1996;83:1149-1153通常用PCWP來反映左心室舒張末期容積，當(dāng)心功能正常時(shí)，兩者相關(guān)性好，心室順應(yīng)性下降時(shí)(如心力衰竭)PCWP與前負(fù)荷之間的相關(guān)性下降，PCWP并不能準(zhǔn)確反映前負(fù)荷的變化。CVP和PCWP與各自的心室容量和LVSV無關(guān)

KumarA,CriticalCareMedicine2004;32:691-699CVP和PCWP很難預(yù)測心排血量(CO)對容量治療的反應(yīng)

MichardF,Chest2002;121:2000-2008相關(guān)文獻(xiàn)匯總第71頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日評估心臟整體收縮功能

采用超聲心動(dòng)圖聲學(xué)定量技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)整體心功能的實(shí)時(shí)、連續(xù)和自動(dòng)的監(jiān)護(hù)。實(shí)時(shí)評估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。研究報(bào)道顯示實(shí)時(shí)肉眼評估心室收縮功能準(zhǔn)確。

RichS,AmHeartJ1982;104:603-604

可計(jì)算EF，F(xiàn)S，SV，CO

FS=(LVED–LVES)/LVED

SV=CSA×TVI（心搏量（ＳＶ）：ＳＶ＝ＴＶＩ×ＣＳＡＴＶＩ為從主動(dòng)脈多普勒回聲測算的時(shí)間速率積分，ＣＳＡ＝лＤ２／４，Ｄ為從胸骨旁長軸切面測出的主動(dòng)脈瓣環(huán)的直徑。）

CO=SV×HR相關(guān)文獻(xiàn)匯總第72頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日應(yīng)用案例-血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)化心臟輸出監(jiān)護(hù)用于目標(biāo)導(dǎo)向治療或優(yōu)化血液動(dòng)力學(xué)。主要采用兩種方法：每種方法均達(dá)到相同的結(jié)果，即組織的充足氧化，和相同的發(fā)出點(diǎn)：灌注優(yōu)化1）目標(biāo)固定，絕對的，生理/超生理變量2)個(gè)性化，功能化的方法用輸液沖擊法測量相關(guān)血流變量最大值輸液反應(yīng)預(yù)測第73頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日個(gè)性化的應(yīng)用-輸液沖擊療法重復(fù)輸液沖擊（例如輸入200-250ml的膠體）至心搏量不再增加。此方法基于正常血容量（前負(fù)荷）產(chǎn)生最大心搏量的Starling心臟定律原理。心舒張末期容量（EDV）（容量管理）心搏量（SV）第74頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日個(gè)性化的方法-輸液反應(yīng)預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)：正壓通氣壓力情況下（或負(fù)性直腿上舉測試）心肺交叉影響引起峰流速變化（△峰流速）區(qū)分反應(yīng)和無反應(yīng)的最優(yōu)臨界值是《△峰流速》18%.。第75頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日臨床禁忌癥第76頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日臨床并發(fā)癥第77頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日減少并發(fā)癥的安全措施第78頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日第79頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日TEE用于循環(huán)監(jiān)測的優(yōu)勢無創(chuàng)監(jiān)測方法，簡單快速置入，并發(fā)癥少，實(shí)時(shí)連續(xù)，費(fèi)用低，無耗材能獲得其它血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法所能得到的所有信息得到PAC無法了解的其它信息更全面地評估血流動(dòng)力學(xué)，對容量和心肌收縮力的評價(jià)更直觀和敏感實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察各種病理生理參數(shù)第80頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日有我你更棒希望我們的專業(yè)能夠給您的臨床帶來幫助第81頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日其他血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)目前市場上有眾多品牌的監(jiān)護(hù)儀，可是沒有一種是完美的。第82頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日心臟彩超TTE設(shè)備昂貴需要專業(yè)技師操作使用需要另配專用探頭設(shè)備維護(hù)管理第83頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日其他的心輸出量監(jiān)測技術(shù)熱稀釋法肺動(dòng)脈導(dǎo)管插入法(SwanGanz)肺間導(dǎo)管法(PiCCO)脈搏輪廓分析法(Vigileo)部分二氧化碳重吸入法(Nicco)阻抗心動(dòng)描記法（胸電生理阻抗）第84頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日肺動(dòng)脈導(dǎo)管插入法經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注射冷生理鹽水，進(jìn)行快速輸液用末端熱敏電阻動(dòng)脈導(dǎo)管記錄溫度的變化第85頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日肺動(dòng)脈導(dǎo)管插入法優(yōu)點(diǎn)確定心輸出量標(biāo)準(zhǔn)方法完善的血液動(dòng)力學(xué)評估學(xué)習(xí)時(shí)間長但便于麻醉師和復(fù)蘇師管理。缺點(diǎn)有創(chuàng)傷操作時(shí)間長第86頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日Vigileo/Flotrac連接到現(xiàn)有的動(dòng)脈導(dǎo)管上使用數(shù)據(jù)分析計(jì)算PP的特性脈壁差補(bǔ)償從人口數(shù)據(jù)中估算病人間的差異數(shù)據(jù)和波形分析估算動(dòng)態(tài)變化肺搏輪廓分析法.

原理:分析動(dòng)脈壓力波形可以持續(xù)追蹤心搏量的走勢。第87頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日Vigileo/Flotrac優(yōu)點(diǎn)傳感器連接在現(xiàn)有的動(dòng)脈導(dǎo)管上方便使用功能性呼吸下的心搏量變量的可能性分析(與?PP等同)局限性只適用于正常病人休克病人的校準(zhǔn)因素不太準(zhǔn)確不建議血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人使用只能提供心輸出量不適用于心律不齊的病人第88頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日PiCCO肺搏輪廓分析法，肺間熱稀釋法校準(zhǔn)第89頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日PiCCO優(yōu)點(diǎn)肺間熱稀釋法是非常有效的參考方法。持續(xù)的心輸出量監(jiān)測提供灌注反應(yīng)的預(yù)測(SVV,PPV).眾多其它變量便于綜合心臟評估可對血管外肺水進(jìn)行評估適用于蘇醒或麻醉狀態(tài)下的病人適用于通氣或自主呼吸的病人（除SVV，PPV外）適用于兒科病人第90頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日PiCCO–局限性需要中心靜脈穿刺和總動(dòng)脈穿刺（這屬于完全無創(chuàng)嗎？）在插入指定動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)，經(jīng)常需要插入第二根導(dǎo)管，這樣會(huì)增加成本和對病人造成危害（如果呈現(xiàn)事先存在的A管）.潛在的頻繁重復(fù)校準(zhǔn)需要消耗時(shí)間，使用不便。給有心內(nèi)分流、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵、嚴(yán)重大動(dòng)脈閥疾病、嚴(yán)重心律不齊的病人帶來不便。.動(dòng)脈導(dǎo)管或傳感器上的技術(shù)難點(diǎn)，例如，阻尼，會(huì)導(dǎo)致讀數(shù)的不準(zhǔn)確。因此系統(tǒng)依賴于動(dòng)脈壓力的追蹤。較長的學(xué)習(xí)時(shí)間。操作時(shí)間長第91頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日NICCOPartialCarbonDioxideRebreathingSystem部分二氧化碳再呼入法應(yīng)用于CO2的Fick’s原理可重復(fù)利用再呼吸環(huán)第92頁，共102頁，2023年，2月20日，星期日NICCO優(yōu)勢:完全無創(chuàng).方便使用雖然本質(zhì)上不是實(shí)時(shí)監(jiān)測，可是能在35秒內(nèi)快速讀取心輸出量。局限性:病人需要進(jìn)行導(dǎo)管插入。過多通氣參數(shù)會(huì)影響其