血管炎診治新策略

血管炎診治新策略第1頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日皮膚血管炎血管炎是一組以血管壞死和炎癥為主要病理特征的疾病，可累及全身各種血管，臨床表現(xiàn)多樣,部分患者病情兇險(xiǎn)腎肺五官血管神經(jīng)第2頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ArthritisRheum.2013Jan;65(1):1-11.第3頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ArthritisRheum.2013Jan;65(1):1-11.第4頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日大動(dòng)脈炎(TAK)巨細(xì)胞性血管炎（GCA)顯微鏡下多血管炎（MPA）肉芽腫性多血管炎（Wegener’s）（GPA）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（Churg-Strauss）（EGPA)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）川崎病（KD）冷球蛋白血癥性血管炎（CV）IgA的血管炎（過(guò)敏性紫癜）（IgAV）低補(bǔ)體血癥蕁麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV）抗腎小球基底膜（抗-GBM）病ArthritisRheum.2013Jan;65(1):1-11.第5頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2012年EULAR系統(tǒng)性血管炎分類大血管血管炎（LVV）大動(dòng)脈炎（TAK）、巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎（GCA）中等血管血管炎（MVV）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）、川崎?。↘D）小血管血管炎（SVV）ANCA相關(guān)（AAV）肉芽腫性多血管炎（韋格納肉芽腫）（GPA）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（Churg-Strauss）（EGPA)顯微鏡下多血管炎（MPA）免疫復(fù)合物介導(dǎo)（SVV)IgA的血管炎（過(guò)敏性紫癜）（IgAV）冷球蛋白血癥性血管炎（CV）低補(bǔ)體蕁麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV）抗腎小球基底膜病（抗-GBM）變異性多血管炎（VVV）Cogan?。–S）、白塞?。˙D）單一臟器血管炎（SOV）皮膚血管炎、原發(fā)性中樞神經(jīng)血管炎、孤立性主動(dòng)脈炎等系統(tǒng)性疾病相關(guān)血管炎R(shí)A、SLE、結(jié)節(jié)病等可能病因相關(guān)血管炎HBV、HCV、梅毒、藥物、腫瘤等ArthritisRheum.2013Jan;65(1):1-11.第6頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日大、中及小血管受累的血管炎典型臨床表現(xiàn)第7頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血管炎新分類特點(diǎn)ArthritisRheum.2013Jan;65(1):1-11.第8頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日應(yīng)考慮系統(tǒng)性血管炎的情況第9頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日環(huán)境基因年齡、性別、種族病因不清，復(fù)雜多樣；多種因素的作用導(dǎo)致血管炎癥及壞死第10頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1.多細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)：Mo、CD4+/CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞以及粒細(xì)胞等；2.Toll樣受體以及DCs在固有免疫系統(tǒng)以及調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)作用中起橋梁作用；3.Th17細(xì)胞在大血管炎癥中起主要作用；4.抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體在TA的發(fā)病中發(fā)揮一定作用。AutoimmunRev.2011Nov;11(1):61-7.大動(dòng)脈炎第11頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎NEnglJMed.2014Mar6;370(10):921-31.腺苷脫氨酶2（ADA2-AdenosineDeaminase2）單基因隱匿性突變或者缺失導(dǎo)致結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的發(fā)生第12頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ANCA相關(guān)性血管炎AmJKidneyDis.2013Dec;62(6):1176-87ArthritisResTher.2013Oct24;15(5):R161.基因：HLA-DP、PRTN3、SERPINA1、HLA-DQ細(xì)胞：B細(xì)胞、CD4+細(xì)胞以及Th17細(xì)胞免疫分子：IL-1、IL-18、CD177、C5a、CathelicidinLL37等第13頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日白塞病（BD）AnnRheumDis.2013Sep1;72(9):1510-6.GIMAP是白塞病新的易感位點(diǎn)，通過(guò)參與T細(xì)胞的存活及失常在BD發(fā)病中發(fā)揮作用第14頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日大動(dòng)脈炎（TakayasuArteritis,TA)大動(dòng)脈炎常為肉芽腫性，主要累及主動(dòng)脈和/或其主要分支。一般患者起病年齡小于50歲第15頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)符合3條或≥3條可以診斷第16頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療選擇

第17頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日國(guó)外目前嘗試使用他克莫司聯(lián)合咪唑類藥物治療難治性TARheumatology(Oxford).2014Mar7.[Epubaheadofprint]第18頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（Giant

cell

arteritis,

GCA)動(dòng)脈炎常為肉芽腫性，主要累及主動(dòng)脈和/或其主要分支,好發(fā)于頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的分支，常涉及顳動(dòng)脈。患者通常在50歲以上，通常與風(fēng)濕性多肌痛相關(guān)第19頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日GCA分類標(biāo)準(zhǔn)符合3條可以診斷第20頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一項(xiàng)為期10周的多中心、雙盲的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：加用阿達(dá)木單抗并不增加GCA患者的緩解率AnnRheumDis.2013Jul29.第21頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日薈萃分析發(fā)現(xiàn)：在GCA治療有效性和安全性方面，激素聯(lián)合免疫制劑治療方案并不優(yōu)于激素單藥治療。

ClinRheumatol(2014)33:227–236第22頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(PolyarteritisNodosa，PAN)中小動(dòng)脈的壞死性動(dòng)脈炎不伴有腎小球腎炎或小動(dòng)脈、毛細(xì)血管或小靜脈的與ANCA無(wú)關(guān)的血管炎第23頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

上述10條中至少有3條陽(yáng)性者可考慮為PAN

1990年ACR的分類標(biāo)準(zhǔn)第24頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日網(wǎng)狀青斑皮下組織，動(dòng)脈炎性混合炎性浸潤(rùn)。JournalofAutoimmunity48-49(2014)84e89第25頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日腎動(dòng)脈造影顯示：不連續(xù)的灌注，動(dòng)脈狹窄，截流和微動(dòng)脈瘤（箭頭）。JournalofAutoimmunity48-49(2014)84e89第26頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療誘導(dǎo)緩解期：

激素：甲潑尼龍1000mg/d,3天，激素（1mg/kg/d）CTX:2mg/kg.d或0.6g/m2，每月一次；6-12月維持期：（≤10mg/d）

JournalofAutoimmunity48-49(2014)84e89HBV相關(guān)的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，可短期用糖皮質(zhì)激素+血漿交換+抗病毒治療第27頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ANCA相關(guān)性小血管炎（AASV)壞死性血管炎，很少或無(wú)免疫沉積物，主要影響小血管（即毛細(xì)血管，小靜脈，動(dòng)脈和小動(dòng)脈），與髓過(guò)氧化物酶（MPO）ANCA和蛋白酶3（PR3）ANCA具有相關(guān)性。不是所有的患者都有ANCA陽(yáng)性。第28頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日肉芽腫性多血管炎（Granulomatosiswithpolyangiitis，GPA）（Wegener’s）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（Eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis，EGPA）（Churg-Strauss）顯微鏡下多血管炎（Microscopicpolyangiitis；MPA）第29頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ANCA---抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體第30頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AAV新的生物標(biāo)志物Rheumatology2014;53:300-306JAmSocNephrol.2014Mar;25(3):455-63.JAmSocNephrol.2012Mar;23(3):556-66CurrRheumatolRep.2013Oct;15(10):363.第31頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AASV臨床表現(xiàn)GPAMPAEGPAANCA80%-90%，90%anti-PR350%-70%，80%anti-MPO35-45%，75%anti-MPO耳鼻喉80%-90%，血涕、鼻竇炎、口鼻潰瘍20%-30%，口潰瘍，鼻竇炎50%-80%過(guò)敏性鼻炎、息肉肺50%-80%，肺浸潤(rùn)，結(jié)節(jié)，肺泡出血20-60%，肺浸潤(rùn)，肺泡出血，胸膜炎96%-100%，哮喘，一過(guò)性肺浸潤(rùn)，腎臟50%-80%，少數(shù)有肉芽腫90%-100%15%-40%心臟10%-20%，心包炎，心瓣膜炎，梗死10%-20%，心包炎20%-45%，心包炎，心肌病外周神經(jīng)10%-50%，多發(fā)單神經(jīng)病15%-60%，多發(fā)單神經(jīng)病70%，多發(fā)單神經(jīng)病中樞神經(jīng)10%，腦神經(jīng)病變、占位，腦膜炎10%，腦缺血15%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累關(guān)節(jié)50%-80%30%-70%35%-60%皮膚30%-60%40%-70%50%-80%眼30%-60%20%-30%10%EO升高很少?zèng)]有90%-100%Jointbonespine2007;74:427-435第32頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AnnRheumDis.2013;72(6):1003-10.第33頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度AASV診斷明確局部型/早期SCr<150umol/L全身型伴器官損害SCr<500umol/L嚴(yán)重型/器官嚴(yán)重?fù)p害SCr>500umol/LPred+MTX/CTXPred+CTX

Pred+CTX+血漿置換緩解換用AZA/MTXBSR/BHPR關(guān)于AASV的治療指南--2007第34頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AASV治療進(jìn)展Rheumatology2014;53:532-539,ArthritisResTher.2013Sep24;15(5):R133.ClinicaljournaloftheAmericanSocietyofNephrology:CJASN2014Mar第35頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日對(duì)于重度ANCA相關(guān)小血管炎患者，利妥昔單抗治療（375mg/m2，4周）誘導(dǎo)緩解的療效不劣于傳統(tǒng)免疫抑制（CTX3-6月）；序貫AZA12-15維持治療除了接受利妥昔單抗單療程治療的患者白細(xì)胞減少和肺炎的發(fā)生率低于接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者外，兩種治療方案在總體不良事件上無(wú)其他差異。NEnglJMed2013;369:417-27.第36頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日白塞病

(Behcet’sDisease，BD)可累及動(dòng)脈或靜脈復(fù)發(fā)性口腔和/或生殖器口瘡性潰瘍伴隨皮膚、眼、關(guān)節(jié)、胃腸道和/或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥性病變小血管炎：栓塞、血栓形成、動(dòng)脈炎及動(dòng)脈瘤可能會(huì)發(fā)生。第37頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日國(guó)際白塞病研究小組分類標(biāo)準(zhǔn)有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者，可診斷為本病，但需除外其他疾病。JournalofAutoimmunity48-49(2014)第38頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一般治療第39頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療進(jìn)展CellBiochemBiophys.2014Mar13.ZRheumatol.2014Feb20.

Jp