第十七章感覺功能的評定

主要講述的內(nèi)容一般概念感覺的定義感覺的分類感覺的傳導途徑節(jié)段性感覺分配常見的感覺障礙感覺障礙的表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害對感覺的影響1現(xiàn)在是1頁\一共有60頁\編輯于星期二感覺功能的評定評定的目的評定的設備評定方法評定的步驟與原則影響評定的因素主要講述的內(nèi)容2現(xiàn)在是2頁\一共有60頁\編輯于星期二具體介紹幾種重要的評定方法和量表輕觸-深壓覺檢查Moberg觸覺識別評定兩點辨別覺Fugl-meyer四肢感覺功能評測法McGill疼痛問卷及目測類比定級疼痛評分法(VAS)主要講述的內(nèi)容3現(xiàn)在是3頁\一共有60頁\編輯于星期二感覺的定義感覺（sensation)：是人腦對直接作用于感受器的客觀事物的個別屬性的反映，個別屬性有大小、形狀、顏色、堅實度、溫度、味道、氣味、聲音等。知覺（perception):是人腦對直接作用于它的客觀事物的各個部分和屬性的整體反映。4現(xiàn)在是4頁\一共有60頁\編輯于星期二感覺的分類特殊感覺：包括視、聽、嗅、味等。一般感覺：淺感覺：痛覺、溫度覺、觸壓覺，是皮膚和粘膜的感覺。深感覺：關節(jié)覺（位置覺、運動覺）、振動覺，是肌腱、肌肉、骨膜和關節(jié)的感覺。復合感覺：實體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺、重量覺等，是皮質(zhì)的感覺。5現(xiàn)在是5頁\一共有60頁\編輯于星期二各種感受器感覺感受器的分類

1機械感受器a皮膚感覺感受器（cutaneoussensoryreceptors）

游離神經(jīng)末梢(freenerveendings)(痛、溫、觸、壓、癢等)毛囊末梢(hairfollicleendings)(觸和機械運動)b深感覺感受器deepsensory(joint)receptors]

肌梭(musclespindle)(位置和運動感)神經(jīng)腱梭(Golgitendonorgans)(肌極度牽張時防止肌損傷)2溫度感受器(thermoreceptors)a冷冷感受器

b溫溫感受器6現(xiàn)在是6頁\一共有60頁\編輯于星期二各種感受器3傷害感受器(nocloceptors)a痛游離神經(jīng)末梢

4電磁感受器(electromagneticreceptors)a視(vision)

桿狀細胞(rods)

錐狀細胞(cones)b聽覺

毛細胞5化學感受器(chemoreceptors)a味味蕾感受器(receptorsOftastebuds)b嗅在嗅上皮中的嗅神經(jīng)感受器(receptorsofolfactorynervesinolfactoryeplthelium)7現(xiàn)在是7頁\一共有60頁\編輯于星期二8現(xiàn)在是8頁\一共有60頁\編輯于星期二感覺傳導途徑粗觸、壓覺—脊髓丘腦前束—先交叉后上行痛溫覺—脊髓丘腦側(cè)束—先交叉后上行本體感覺、精細觸覺—后束—先上行再交叉9現(xiàn)在是9頁\一共有60頁\編輯于星期二前束兩種觸覺10現(xiàn)在是10頁\一共有60頁\編輯于星期二側(cè)束11現(xiàn)在是11頁\一共有60頁\編輯于星期二后束12現(xiàn)在是12頁\一共有60頁\編輯于星期二13現(xiàn)在是13頁\一共有60頁\編輯于星期二1414現(xiàn)在是14頁\一共有60頁\編輯于星期二15現(xiàn)在是15頁\一共有60頁\編輯于星期二感覺傳導途徑本體感覺、精細觸覺—后索—先上行再交叉痛溫—脊髓丘腦側(cè)束—先交叉后上行粗觸、壓—脊髓丘腦前束—先交叉后上行腦脊髓16現(xiàn)在是16頁\一共有60頁\編輯于星期二節(jié)段性感覺支配17現(xiàn)在是17頁\一共有60頁\編輯于星期二18現(xiàn)在是18頁\一共有60頁\編輯于星期二19現(xiàn)在是19頁\一共有60頁\編輯于星期二20現(xiàn)在是20頁\一共有60頁\編輯于星期二21現(xiàn)在是21頁\一共有60頁\編輯于星期二感覺障礙的表現(xiàn)破壞性和刺激性癥狀破壞性癥狀：感覺缺失：指清醒狀態(tài)下對刺激無反應。有痛覺缺失、溫度覺缺失、觸覺缺失和深感覺缺失。在同一部位各種感覺（深、淺感覺）均缺失，稱完全性感覺缺失。在同一部位只有某種感覺缺失，而其它感覺存在，稱為分離性感覺障礙。如痛溫覺缺失而觸覺保留，見于脊髓空洞癥等。感覺減退：對外界刺激有反應，但敏感性減弱。雙側(cè)對比檢查更有意義。22現(xiàn)在是22頁\一共有60頁\編輯于星期二刺激性癥狀感覺過敏：輕微刺激引起強烈的感覺。如痛覺過敏，表明感覺系統(tǒng)有刺激性病變。感覺倒錯：對刺激的認識錯誤。如把觸覺刺激誤認為痛覺刺激，冷覺誤為熱覺。感覺異常：沒有明顯的外界刺激而自發(fā)產(chǎn)生的不正常的感覺，如麻木感、蟻走感、針刺感、燒灼感等，與神經(jīng)分布方向有關。多為周圍神經(jīng)受壓引起。感覺障礙的表現(xiàn)23現(xiàn)在是23頁\一共有60頁\編輯于星期二感覺障礙的表現(xiàn)刺激性癥狀感覺過度：對外界刺激的感受閾限增高且反應時間延長，對輕微刺激的辨別能力減弱或喪失，只能感受很強的刺激，并需經(jīng)過很長的潛伏期，才可產(chǎn)生一種不能定位的強烈的不適感。常見于丘腦、腦干或頂葉皮質(zhì)病變。24現(xiàn)在是24頁\一共有60頁\編輯于星期二刺激性癥狀疼痛：接受和傳導感覺的結(jié)構受到刺激而達到一定的強度，或?qū)ν从X正常傳導起抑制作用的某些結(jié)構受損時，都能發(fā)生疼痛。多見于周圍神經(jīng)、脊髓后根、腦脊膜和丘腦等部位受累。局部痛：病變部位的局限性疼痛，見于周圍神經(jīng)炎區(qū)域。放射性痛：神經(jīng)根或神經(jīng)干受刺激時，疼痛除發(fā)生于局部外，還可沿受累神經(jīng)支配的感覺區(qū)域放射，如坐骨神經(jīng)痛可放射至足部。感覺障礙的表現(xiàn)25現(xiàn)在是25頁\一共有60頁\編輯于星期二擴散性痛：疼痛向臨近部位擴展，如三叉神經(jīng)某一支痛時，疼痛可擴展至另一支。牽涉性痛：因受累內(nèi)臟的疼痛擴散至脊髓后角，引起支配該內(nèi)臟的脊髓節(jié)段所支配的體表皮膚也發(fā)生疼痛，也稱感應痛。如心絞痛時的左胸及左上肢內(nèi)側(cè)疼痛。燒灼樣疼痛：燒灼樣的強烈疼痛，見于周圍神經(jīng)的不完全損傷。感覺障礙的表現(xiàn)26現(xiàn)在是26頁\一共有60頁\編輯于星期二神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害對感覺的影響

27現(xiàn)在是27頁\一共有60頁\編輯于星期二神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害對感覺的影響

周圍神經(jīng)損害末梢型：為周圍神經(jīng)末梢受損所致，出現(xiàn)對稱性四肢遠端的各種感覺障礙，越向遠端越重，呈手套、襪筒型，見于多發(fā)性神經(jīng)炎。神經(jīng)干型：支配區(qū)域的各種感覺呈條、塊狀障礙，常見的有臀上皮神經(jīng)炎、股外側(cè)皮神經(jīng)炎、腓總神經(jīng)及橈神經(jīng)損害。后根型：出現(xiàn)支配的節(jié)段范圍皮膚出現(xiàn)帶狀分布的各種感覺減退或消失，并常有放射痛，如腰突癥神經(jīng)根受壓。28現(xiàn)在是28頁\一共有60頁\編輯于星期二脊髓損害：后角型：分離性感覺障礙，即同側(cè)節(jié)段性分布的痛覺、溫度覺障礙，深感覺和觸覺存在。白質(zhì)前聯(lián)合型：雙側(cè)、對稱性、節(jié)段性痛溫覺障礙，深感覺和觸覺保留。脊髓型：感覺傳導束橫斷時，損傷平面以下各種感覺及運動缺失或減退。脊髓半側(cè)損害時，受損平面以下同側(cè)深感覺障礙伴中樞性癱瘓，對側(cè)痛、溫度覺障礙，即脊髓半切綜合征（Brown-Sequard綜合征）神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害對感覺的影響

腦脊髓29現(xiàn)在是29頁\一共有60頁\編輯于星期二腦干損害延髓外側(cè)：損害脊髓丘腦束和三叉神經(jīng)脊束、脊束核，引起對側(cè)半身和同側(cè)面部痛、溫度覺缺失，為交叉性感覺障礙。橋腦上部、中腦：對側(cè)面部及偏身的深淺感覺障礙。丘腦損害：對側(cè)深、淺感覺缺失或減退，深感覺障礙重于淺感覺，遠端重于近端，上肢重于下肢，常伴有自發(fā)性疼痛或感覺過敏或倒錯。神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害對感覺的影響

橋腦延髓30現(xiàn)在是30頁\一共有60頁\編輯于星期二內(nèi)囊損害：對側(cè)偏身深、淺感覺障礙，并伴有偏癱或偏盲，即“三偏征”。大腦皮質(zhì)損害：局部損傷導致對側(cè)單肢出現(xiàn)復合性感覺或皮質(zhì)感覺障礙，淺感覺正?；蜉p度障礙。神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害對感覺的影響

31現(xiàn)在是31頁\一共有60頁\編輯于星期二32現(xiàn)在是32頁\一共有60頁\編輯于星期二感覺功能評定目的幫助發(fā)現(xiàn)患者有無感覺障礙及感覺障礙的分布、性質(zhì)、程度。借此進行病變的定位診斷，并進一步尋找病因。在感覺反饋減少的情況下，測定其對運動和功能的影響。幫助提供保護措施及訓練方案。33現(xiàn)在是33頁\一共有60頁\編輯于星期二感覺評定的設備大頭釘若干個（一端尖，一端鈍）兩支測試管及試管架一些棉花、紙巾或軟刷。4-5件常見物：鑰匙、錢幣、鉛筆、湯勺等。感覺喪失測量器或心電圖測徑器頭、紙夾和尺子。一套形狀、大小、相同，重量不同的物件幾塊不同質(zhì)地的布。音叉（256HZ）34現(xiàn)在是34頁\一共有60頁\編輯于星期二感覺評定的適應證和禁忌證1．適應證（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：如腦血管病變、脊髓損傷或病變等。（2）周圍神經(jīng)病變：如臂叢神經(jīng)麻痹、坐骨神經(jīng)損害等。（3）外傷：如切割傷、撕裂傷、燒傷等。（4）缺血或營養(yǎng)代謝障礙：糖尿病、雷諾現(xiàn)象（雷諾?。?、多發(fā)性神經(jīng)炎等。2．禁忌證意識喪失者。現(xiàn)在是35頁\一共有60頁\編輯于星期二感覺評定方法—淺感覺輕觸覺：讓患者閉目，檢查者用棉花或軟毛筆對其體表的不同部位依次接觸，詢問患者有無感覺，并且在兩側(cè)對稱的部位進行比較。刺激的動作要輕，刺激不應過頻，刺激時間間隔不要有規(guī)律。檢查四肢時刺激的方向應與長軸平行，檢查胸腹部的方向應與肋骨平行。檢查順序為面部、頸部、上肢、軀干、下肢。36現(xiàn)在是36頁\一共有60頁\編輯于星期二痛覺：讓患者閉目，檢查者用大頭針或尖銳的物品（叩診錘的針尖）輕輕刺激皮膚，詢問患者有無疼痛感覺。先檢查面部、上肢、下肢，然后進行上下和左右的比較，確定刺激的強弱。對痛覺減退的患者要從有障礙的部位向正常的部位檢查，而對痛覺過敏的患者要從正常的部位向有障礙的部位檢查，這樣容易確定異常感覺范圍的大小。壓覺：讓患者閉眼，檢查者用大拇指使勁地去擠壓肌肉或肌腱請患者指出感覺。對癱瘓的病人壓覺檢查常從有障礙部位到正常的部位。感覺評定方法—淺感覺37現(xiàn)在是37頁\一共有60頁\編輯于星期二溫度覺：包括冷覺與溫覺。冷覺用裝有5—10°的冷水試管，溫覺用40一45°的溫水試管。在閉目的情況下交替接觸患者皮膚，囑患者說出冷或熱的感覺。選用的試管直徑要小。管底面積與皮膚接觸面不要過大，接觸時間以2—3秒為宜，檢查時兩側(cè)部位要對稱。感覺評定方法—淺感覺38現(xiàn)在是38頁\一共有60頁\編輯于星期二關節(jié)覺：是指關節(jié)所處的角度和運動方向的感覺，包括位置覺和運動覺。位置覺：患者閉目，檢查者將患者手指、腳趾或一側(cè)肢體被動擺在一個位置上，讓患者說出肢體所處的位置，或用另一側(cè)肢體模仿出相同的角度。運動覺：患者閉目，檢查者以手指夾住患者手指或足趾兩側(cè)，上下移動5度左右，讓患者辨別是否有運動及移動方向，如不明確可加大幅度或測試較大關節(jié)，讓患者說出肢體運動的方向?；贾?—5次位置的變化，記錄準確回答的次數(shù)，將檢查的次數(shù)做為分母．準確地模仿出關節(jié)位置的次數(shù)做為分子記錄(如上肢關節(jié)覺4/5)。感覺評定方法—深感覺39現(xiàn)在是39頁\一共有60頁\編輯于星期二震動覺：讓患者閉目，用每秒震動128或256次的音叉置于患者骨骼突出部位上，請患者指出音叉有無震動和持續(xù)時間并作兩側(cè)、上下對比。檢查時常選擇的骨突部位：胸骨，鎖骨，肩峰，鷹嘴，橈、尺骨小頭，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小頭，內(nèi)外踝等。感覺評定方法—深感覺40現(xiàn)在是40頁\一共有60頁\編輯于星期二復合感覺：大腦皮質(zhì)(頂葉)對感覺刺激的綜合、分析、統(tǒng)一與判斷的能力，因此又稱為皮層感覺。必須在深、淺感覺均正常時．檢查才有意義。兩點辨別覺：用特制的兩點辨別尺或雙腳規(guī)或叩診錘兩尖端，兩點分開至一定距離，同時輕觸患者皮膚，患者在閉目的情況下，若感到兩點時，再縮小距離，直至兩接觸點被感覺為一點為止。測出兩點間最小的距離。兩點必須同時刺激，用力相等。正常人全身各部位的數(shù)值不同，正常值：口唇為2—3mm；指尖為3一6mm；手掌、足底為15—20mm：手背、足背為30mm；脛骨前緣為40mm；背部為40一50mm。感覺評定方法—復合感覺41現(xiàn)在是41頁\一共有60頁\編輯于星期二

圖形覺：患者閉目，用鉛筆或火柴棒在患者皮膚上寫數(shù)字或畫圖形(如圓形、方形、三角形等)，詢問患者能否感覺并辨認，也應雙側(cè)對照。實體覺：患者閉目，將日常生活中熟悉的某物品放于患者手中(如火柴盒、刀子、鉛筆、手表等)。讓患者辨認該物的名稱、大小及形狀等。兩手比較。定位覺：讓患者閉目，檢查者用手指或棉簽輕觸一處皮膚，請患者說出或指出受觸的部位，然后測量并記錄與刺激部位的距離。正常誤差手部小于3.5mm，軀干部小于1cm。感覺評定方法—復合感覺42現(xiàn)在是42頁\一共有60頁\編輯于星期二重量識別覺：給患者有一定重量差別的數(shù)種物品，輕其用單手掂量后，比較、判斷各物品的輕重。質(zhì)地識別覺：分別將棉、毛、絲、橡皮等不同質(zhì)地的物質(zhì)放入患者手中，讓患者分辨。感覺評定方法—復合感覺43現(xiàn)在是43頁\一共有60頁\編輯于星期二感覺評定的注意事項檢查者需耐心細致，使患者了解檢查方法并充分配合，注意調(diào)整患者的注意力?；颊唧w位合適，檢查部位應松弛，以提高檢查準確性先檢查正常的一側(cè)，使患者知道什么是“正?！?。然后讓患者閉上眼，或用東西遮上。在兩個測試之間，請患者睜眼，再告訴新的指令。44現(xiàn)在是44頁\一共有60頁\編輯于星期二感覺評定的注意事項先檢查淺感覺再查深感覺和皮質(zhì)感覺。根據(jù)感覺神經(jīng)和它們支配和分布的皮區(qū)去檢查。采取左右、前后、遠近端對比的原則，必要時多次重復檢查。避免任何暗示性問話，以獲取準確的臨床資料。所給的刺激以不規(guī)則的方法。先檢查整個部位，如果一旦找到感覺障礙的部位，就要仔細找出那個部位的范圍。45現(xiàn)在是45頁\一共有60頁\編輯于星期二感覺評定記錄方法將檢查的結(jié)果按感覺的種類，障礙的程度和范圍．分別記錄在身體感覺分布圖上。感覺障礙的程度．可按感覺消失、感覺減低、感覺過敏、感覺異常四類分別用虛線、實線、點線、曲線表示，還可根據(jù)感覺種類的不同使用不向顏色的筆．如觸覺用黑筆，痛覺用藍筆，溫度覺用紅筆，本體覺用黃筆等。46現(xiàn)在是46頁\一共有60頁\編輯于星期二現(xiàn)在是47頁\一共有60頁\編輯于星期二感覺評定的意義通過對感覺檢查的結(jié)果分析，應能判斷引起感覺變化的原因，感覺障礙對日常生活、功能活動及使用輔助具的影響，以及采取哪些安全措施可防止患者由于感覺上的變化而再受損傷，要能預測將來的變化，判斷何時需要再次檢查。48現(xiàn)在是48頁\一共有60頁\編輯于星期二影響檢查的因素患者對所做的檢查不太明白，不予以合作。對兒童和老人來說比較困難，因為他們的注意力不太集中?；颊哂新犃鸵暳φ系K。患者有語言理解和表達障礙?；颊叨ㄏ蛄φ系K和失去記憶力。不精確的測試技巧。49現(xiàn)在是49頁\一共有60頁\編輯于星期二手感覺功能的評定輕觸-深壓覺檢查（lighttouch-deeppressure)是一種精細的觸覺檢查，可客觀地將觸覺障礙分為5級，以評定觸覺的障礙程度和在康復中的變化。檢查時采用Semmes-Weinstein單絲法，簡稱SW法。單絲為粗細不同的一組筆直的尼龍絲，一端游離，另一端裝在手持塑料棒的一端上，絲與棒成直角，絲的規(guī)格有1.65、2.36、2.44、2.83、3.22、3.61、3.84、4.08、4.17、4.31、4.56、4.74、4.93、5.07、5.18、5.46、5.86、5.88、6.45、6.65共20種。其數(shù)值既非直徑也非長度。

50現(xiàn)在是50頁\一共有60頁\編輯于星期二手感覺功能的評定測量時為避免受測手移動，可讓患者將手背放在預先置于桌子上的一堆油膩子上。用隔簾或其他物品遮住患者雙目，檢查者持數(shù)值最小的單絲開始試驗，使絲垂直作用在患者手指掌面皮膚上，不能打滑！預先與患者約定，當患者有觸感時即應告知檢查者。51現(xiàn)在是51頁\一共有60頁\編輯于星期二用1.65-4.08號絲時，每號進行3次，施加在皮膚上1-1.5秒，提起1-1.5秒為一次。當絲已彎而患者仍無感覺時，換較大的一號再試，直到連續(xù)兩次絲剛彎曲患者即有感覺時為止，記下該號碼，然后查表覓結(jié)果。用4.17-6.65號絲時，僅需作一次。手感覺功能的評定52現(xiàn)在是52頁\一共有60頁\編輯于星期二手感覺功能的評定Moberg觸覺識別評定試驗時在桌上放一個約12cm*15cm的紙盒，在紙盒的旁邊放置螺母、回形針、硬幣、別針、尖頭螺絲、鑰匙、鐵墊圈、約5cm*2.5cm的雙層絨布塊、直徑2.5cm左右的絨布制棋子或絨布包裹的圓鈕等9種物體，讓患者盡快地、每次一件地將桌面上地物體拾到紙盒內(nèi)。先用患手進行，在睜眼情況下拾一次，再閉眼拾一次；然后用健手睜閉眼做一次。計算每次拾完所需的時間，并觀察患者拾物時用哪幾個手指？何種捏法？53現(xiàn)在是53頁\一共有60頁\編輯于星期二Moberg觸覺識別評定將物品散布在紙盒旁20cm*15cm的范圍內(nèi)，在睜眼時，利手需7-10秒，非利手需8-11秒，在閉眼情況下，利手需13-17秒，非利手需14-18秒。手感覺功能的評定54現(xiàn)在是54頁\一共有60頁\編輯于星期二兩點辨別覺（2PD）：壓力會影響結(jié)果，應測輕觸下的2PD，可用伸直的回形針兩端進行測定。測定時掌心向上，手背放在預先放在桌子上的油膩子上，以防移動影響結(jié)果。然后沿長軸測試，10次中有7次極準確的數(shù)值即為結(jié)果，也可測3次有2次報正確為準。掌側(cè)面：2PD<6mm為正常，7-15mm為部分喪失，>