血液凈化病歷書寫

血液凈化病歷書寫第1頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日書寫病歷重要性是病情觀察的真實記錄；真實反映患者病情，是醫(yī)療護理質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平、管理水平的體現(xiàn)；通過護理記錄判斷護士觀察病情、治療、護理工作中職業(yè)行為；涉及醫(yī)療糾紛時，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險中，是相關(guān)醫(yī)療付費的依據(jù)。第2頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日病歷書寫的原則客觀——尊重事實真實——實事求是準(zhǔn)確——準(zhǔn)確無誤及時——及時到位完整——完整無缺第3頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日病歷書寫要求病歷應(yīng)由具備資質(zhì)人員書寫并簽名。實習(xí)人員、試用期人員、進修人員應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護理人員審閱、修改并簽名按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不得擅自更改項目或顛倒順序使用中文和醫(yī)學(xué)用語，數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫表格書寫文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、簡明扼要、語句通順、標(biāo)點正確、不可涂改要求使用藍黑墨水或碳素墨水筆項目填寫齊全，在規(guī)定的時間內(nèi)完成第4頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日病歷保管具有法律依據(jù)文件，嚴格妥善保管，不得隨意處理。避免潮濕處存放，防止文件毀壞。文書不慎沾染血跡、碘酒、墨水等，重新轉(zhuǎn)抄。不得外借復(fù)印，尤其出現(xiàn)醫(yī)療糾紛病歷。第5頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日血液透析病歷內(nèi)容首次病歷透析記錄化驗記錄用藥記錄健康教育實施單第6頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日血液透析文書內(nèi)容血液透析治療（溶栓、置管、造瘺）知情同意書一般資料病情摘要初步診斷處理建議預(yù)后及后果本人或親屬意見第7頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日血液透析文書內(nèi)容血液透析治療記錄單一般資料主要診斷血液凈化類型：時間、治療模式血管通路：臨時、長期透析機型、透析器選擇醫(yī)囑抗凝劑參數(shù)設(shè)定治療、護理記錄透析小結(jié)第8頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日血液凈化醫(yī)生記錄內(nèi)容病人一般資料透析模式、時間、脫水量透析器類型抗凝劑透析液濃度、溫度透前血壓、脈搏藥物醫(yī)囑

第9頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日血液透析護理記錄內(nèi)容肝素余量透析液溫度電導(dǎo)度生命體征臨床表現(xiàn)處理簽名時間血流量動脈壓靜脈壓跨膜壓超濾率已脫水量內(nèi)瘺穿刺沖洗管路查對組長下機拔針透析小結(jié)第10頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日血液凈化治療記錄單第11頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日血液透析文書內(nèi)容床旁血濾醫(yī)生治療醫(yī)囑單一般資料主要診斷血液凈化類型：時間、治療模式血管通路：臨時、長期濾器選擇置換液配方抗凝劑參數(shù)設(shè)定補充說明第12頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日血液透析文書內(nèi)容床旁血濾護理治療記錄時間生命體征治療參數(shù)（血流量、透析液、置換液量、單位超濾量）壓力監(jiān)測出入量臨床表現(xiàn)醫(yī)囑調(diào)整第13頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日床旁血濾治療記錄單第14頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日血液透析文書內(nèi)容健康教育評價表一般資料健康教育內(nèi)容健康指導(dǎo)日期指導(dǎo)對象健康護士簽名效果評價第15頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日血液透析交班內(nèi)容透析病情變化：低血壓、高血壓、肌肉痙攣等首次透析病人：臨時透析、誘導(dǎo)期透析等病人新瘺使用病人：首次使用內(nèi)瘺病人大靜脈置管病人：觀察滲血、感染、通暢情況精神異常病人：交代注意事項床旁血濾病人：床號、姓名、診斷、病情、時間、置換量、濾出液量等第16頁，共17頁，2023年，