放射治療專業(yè)質(zhì)控中心督查內(nèi)容與要求評分表2015年版

放射治療專業(yè)質(zhì)控中心督查內(nèi)容與要求評分表（2015年版）醫(yī)院名稱： 年月日項目督查內(nèi)容和要求檢查方式與評分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分扣分依據(jù)得分 -科室設(shè)置10分*1-1科室、床位設(shè)置滿足功能任務(wù)需求，符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。1-1-1獨(dú)立設(shè)置放射治療科，并設(shè)有放療病房，開放床位數(shù)三80張；1-1-2設(shè)置隸屬于放療科的放射物理部門（組）、放療技術(shù)部門（組）。查閱科室設(shè)置、床位設(shè)置等相關(guān)文件資料。無?？圃O(shè)置扣1分；未獨(dú)立成科扣2分，開放床位^40張扣1分；無獨(dú)立的放射物理部門和放療技術(shù)部門扣1分。41-2診療科目設(shè)置滿足功能任務(wù)需求，符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。查閱放射診療許可證、輻射安全許可證等相關(guān)文件資料。缺一種扣1分。21-3放療相關(guān)設(shè)備配置符合要求。1-3-1加速器三2臺；1-3-2有CT模擬機(jī)；1-3-3常規(guī)模擬機(jī)；1-3-4近距離治療機(jī)；1-3-5計劃系統(tǒng)（TPS）；1-3-6放射劑量檢測設(shè)備；1-3-7有模具制作室。。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場查看。醫(yī)用直線加速器少1臺扣2分，其余設(shè)備少1種扣1分；4二、人員酉己備10分2-1人員配備齊全，符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)要求，梯隊結(jié)構(gòu)合理，資質(zhì)符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)要求。2-1-1科主任應(yīng)具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，放療醫(yī)師應(yīng)具有本科以上學(xué)歷，均需取得《放射治療醫(yī)師資格證書》和《大型醫(yī)用設(shè)備LA醫(yī)師上崗合格證》。2-1-2物理組負(fù)責(zé)人應(yīng)具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資查驗相關(guān)人員的任命文件、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、培訓(xùn)記錄等相關(guān)資料（原件），現(xiàn)場考核。1人不符合要求扣1分。10

格，放射物理（劑量）師應(yīng)具有本科以上學(xué)歷或與放射物理相關(guān)中級以上職稱，并取得《放射治療物理師資格證書》和《大型醫(yī)用設(shè)備LA物理師上崗合格證》；2-1-3技術(shù)組負(fù)責(zé)人具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且本科以上學(xué)歷，放療技術(shù)人員大專以上學(xué)歷三80%,均需取得《大型醫(yī)用設(shè)備LA技師上崗合格證》。2-1-4職稱、學(xué)歷、年齡結(jié)構(gòu)合理。三、科室管理30分3T科室管理科學(xué)規(guī)范，運(yùn)行順暢有效。3-1-1制定科室年度質(zhì)控工作計劃并實施；3-1-2建立健全科室各項規(guī)章制度、操作規(guī)程和人員職責(zé)并落實；3-1-3有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度、規(guī)劃、實施方案，定期進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、考核并記錄；3-1-4出院時填寫滿意度調(diào)查表，進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，并及時整改，患者滿意率三90%。查閱相關(guān)資料，會議記錄，現(xiàn)場考核。2 183-2科室質(zhì)控工作管理有序。3-2-1由科主任、物理師、工程師與技術(shù)員組長組成的質(zhì)量與管理團(tuán)隊負(fù)責(zé)質(zhì)量和安全管理，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄；3-2-2有放射治療質(zhì)量保證方案和操作規(guī)范、流程3-2-3建立有效的放射治療意外應(yīng)急預(yù)案；3-2-4工作人員能掌握心肺復(fù)蘇流程的基本技能，配制有相關(guān)藥品、器材和氧氣等；3-2-5定期開展放療質(zhì)控工作及持續(xù)改進(jìn)，質(zhì)控上報信息及時、準(zhǔn)確，上報率100%；3-2-6放療機(jī)器每日有晨檢、工作量統(tǒng)計、交接班等記錄。查閱相關(guān)資料，檢查臺賬，現(xiàn)場考核。缺一項扣3分，一項執(zhí)行不好扣1分。18

3-3放療設(shè)備管理3-3-1醫(yī)療設(shè)備維修制度健全；3-3-2保養(yǎng)維修有記錄；3-3-3設(shè)備完好率三90%；3-3-4按規(guī)定的頻度進(jìn)行劑量檢測和校準(zhǔn)。查閱相關(guān)資料。一項做不到扣1分，一項執(zhí)行不好扣0.5分。4四、技術(shù)技能50分4-1臨床及病歷：4-1-1病人入放療科應(yīng)嚴(yán)格掌握放射治療適應(yīng)證,行放射治療必須要有病理診斷，無病理診斷者要有相應(yīng)的鑒別診斷（或?qū)嵤┓暖熡泻侠硇缘拿枋觯?-1-2要有正常組織限量、以及限量值記錄，管理的病人中單純化療病人不應(yīng)超過10%。4-1-3病歷中對治療計劃或治療目標(biāo)等應(yīng)有記錄；4-1-4放射野界或放射野中心或治療范圍應(yīng)有記錄；4-1-5治療前后病人癥狀和體征變化應(yīng)有相應(yīng)描述，或出院時對本次治療有評估；4-1-6出院指導(dǎo)有針對性注意事項；4-1-7放射治療單必須由中級職稱以上主診醫(yī)生簽名及實施放療技術(shù)人員雙簽名；精確放射治療單必須有合格物理人員簽名；抽取在院和出院病歷各4份（共8份病歷）。每份病歷有一項不符合要求酌情扣0.5-1分144-2常規(guī)放療技術(shù)：4-2-1腫瘤放療基本技術(shù)（固定源皮距、同中心和切線投照技術(shù)）；4-2-2模擬機(jī)定位技術(shù)；4-2-3計算機(jī)治療計劃系統(tǒng)（TPS）制定治療計劃；4-2-4全神經(jīng)中樞照射技術(shù)及面積不規(guī)則照射技術(shù)（斗篷野、倒丫野及全身淋巴結(jié)照射等）；查閱相關(guān)設(shè)備、資料、臺賬，現(xiàn)場查看。一項技術(shù)不能開展或不符合要求扣2分。14

4-2-5鉛擋的適形放療技術(shù)或MLC適形放療技術(shù)；4-2-6在計算機(jī)指導(dǎo)下的高劑量率后裝近距離治療（無近距離設(shè)備此項不再扣分）；4-2-7應(yīng)有10-20%的病人接受常規(guī)非精確放療。4-3精確放療技術(shù)：4-3-1三維調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）技術(shù)或圖像引導(dǎo)放療（IGRT）技術(shù)；4-3-2CT模擬定位（仃6而）技術(shù)；4-3-3三維TPS計劃系統(tǒng)及劑量驗證系統(tǒng)；4-3-4精確放療病人首次治療驗證率應(yīng)達(dá)到100%。4-3-5高劑量率個體化后裝（腔內(nèi)）治療技術(shù)（無近距離設(shè)備此項不再扣分）；4-3-6能開展臨床放射物理學(xué)研究；4-3-7能開展臨床放射生物學(xué)研究；4-3-8科室有嚴(yán)格的2~3個腫瘤單病種的治療規(guī)范。查閱相關(guān)設(shè)備、資料、