胎糞吸入綜合癥的防治

胎糞吸入綜合癥的防治第1頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六需要探討的幾個(gè)問(wèn)題？?jī)嚎漆t(yī)生與產(chǎn)科醫(yī)生的爭(zhēng)議什么是綜合征剖宮產(chǎn)與MAS的關(guān)系MAS的定義胎糞末吸入的診斷臨床表現(xiàn)與病情的不一至第2頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六什么是綜合征同時(shí)出現(xiàn)的一群癥狀，代表一些相互關(guān)連的器官病變或功能紊亂，但還不能確定其為一種獨(dú)立的疾病，且?？沙霈F(xiàn)于幾種疾病或由于幾種不同原因的病所引起。第3頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

胎糞吸入綜合征（meconiumaspirationsyndrome,MAS）是指胎兒在宮內(nèi)或分娩過(guò)程中吸入被胎糞污染的羊水，導(dǎo)致氣道和肺泡發(fā)生機(jī)械性阻塞和化學(xué)性炎癥，出生后出現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，同時(shí)伴有其它器官功能受損的一組綜合癥。多見(jiàn)于足月兒、小于胎齡兒和過(guò)期產(chǎn)兒，其發(fā)病率為1%～3%。第4頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

病因和發(fā)病機(jī)制胎糞的排出和吸入胎糞吸入對(duì)肺的機(jī)械和化學(xué)損傷持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN）MAS的多器官功能損害第5頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

胎糞的排出和吸入羊水胎糞污染發(fā)生MAS的基礎(chǔ)發(fā)生率：5%～15%相關(guān)因素：胎兒宮內(nèi)缺氧、妊娠高危因素原因：缺氧學(xué)說(shuō)成熟學(xué)說(shuō)第6頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六①缺氧學(xué)說(shuō)

第7頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六②成熟學(xué)說(shuō)胎齡與羊水胎糞污染的關(guān)系

羊水糞染多見(jiàn)于足月兒和過(guò)期產(chǎn)兒

＜32周胎兒幾乎不排出胎糞＜37周很少發(fā)生羊水糞染＞42周羊水糞染率可達(dá)30%

胎糞排出受腸肽及腸道神經(jīng)系統(tǒng)的控制，腸肽的水平隨胎兒的成熟而增高，胃腸神經(jīng)叢亦隨胎齡的增長(zhǎng)而趨成熟。第8頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六③感染和羊水胎糞污染的關(guān)系

李斯特菌很容易在胎糞內(nèi)繁殖，同時(shí)可以讓胎糞成為很稀的狀態(tài)，無(wú)需腸道蠕動(dòng)及肛門(mén)括約肌的松弛便可發(fā)生羊水胎糞污染。第9頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

羊水糞染的分度及臨床意義I度：羊水呈淡綠色、稀薄，表示胎兒有慢性缺氧或正常的生理的腸蠕動(dòng)，胎兒仍有代償期功能。II度：羊水呈深綠色、混濁質(zhì)厚有糞塊，胎兒處于急性缺氧期。III度：羊水污染呈深褐色、粘稠呈糊狀、量少，羊水中混有鮮黃色胎糞，胎兒皮膚、臍帶、胎膜、胎盤(pán)均可黃染，表示宮內(nèi)缺氧已超過(guò)6h，為缺氧的亞急性期。第10頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胎糞吸入

胎糞吸入是發(fā)生MAS的先決條件。

宮內(nèi)吸入：宮內(nèi)窘迫引起的低氧血癥刺激胎兒呼吸中樞，誘發(fā)喘息樣呼吸，導(dǎo)致胎糞吸入。

產(chǎn)后吸入：正常新生兒在口腔、咽部也有羊水、肺液。即使有胎糞吸入，初期也僅在會(huì)厭、喉頭、氣管，大部分在產(chǎn)后呼吸開(kāi)始后再將其吸入肺的末梢部分。

第11頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胎糞吸入對(duì)肺的機(jī)械和化學(xué)損傷機(jī)械損傷：活瓣樣栓塞胎糞顆粒吸入氣道

完全阻塞氣道肺不張化學(xué)損傷：發(fā)生在生后24～48h

胎糞作為炎癥刺激因子可誘導(dǎo)肺泡中巨噬細(xì)胞中炎癥因子的表達(dá)而造成肺內(nèi)劇烈的炎癥反應(yīng)。血管滲透性增高，血漿外滲引起肺間質(zhì)及肺泡水腫，嚴(yán)重者引起肺出血。滲出液中的大分子蛋白等物質(zhì)可抑制PS的合成，誘導(dǎo)肺透明膜形成，引起肺不張。局限性肺氣腫、肺間質(zhì)氣腫、縱膈氣腫、氣胸第12頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN）

PPHN與MAS關(guān)系密切，高達(dá)66%的PPHN由MAS引起，重癥MAS中PPHN的發(fā)生率亦高達(dá)40%，PPHN是大多數(shù)MAS死亡的主要原因。

宮內(nèi)窘迫肺動(dòng)脈高壓

胎糞吸入低氧血癥高碳酸血癥血管持續(xù)收縮肺動(dòng)脈平滑肌增厚肺損害加重炎癥反應(yīng)肺血管阻力增加肺動(dòng)脈阻力增加PPHN第13頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

MAS的多器官功能損害

出生時(shí)羊水III度混濁的患兒，出生時(shí)雖經(jīng)積極處理未發(fā)生胎糞吸入，但多有血心肌酶、血和尿β2微球蛋白升高等心腎損害的表現(xiàn)。個(gè)別有肺出血現(xiàn)象。

宮內(nèi)缺氧出生時(shí)窒息出生后肺部損傷多器官功能損傷第14頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

臨床表現(xiàn)一般臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)PPHN的表現(xiàn)其它器官功能損害的表現(xiàn)第15頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

一般臨床表現(xiàn)

病史：胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤(pán)功能不全、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)等。出生時(shí)：羊水可見(jiàn)胎糞；新生兒皮膚、甲床、毛發(fā)、臍帶、胎盤(pán)等可見(jiàn)胎糞；口鼻吸引物中含有胎糞；氣管內(nèi)吸引物中見(jiàn)胎糞。第16頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)癥狀的輕重與吸入羊水的物理性狀及量有關(guān)。

吸入少量和混合均勻羊水者，可無(wú)癥狀或癥狀較輕；吸入大量混有粘稠胎糞羊水者，可致死胎或生后不久死亡；一般常于生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)和吸氣性三凹征等呼吸窘迫表現(xiàn)，少數(shù)出現(xiàn)呼氣性呻吟，胸廓前后徑增加，早期兩肺有鼾音或粗濕啰音，以后出現(xiàn)中、細(xì)濕啰音。如呼吸窘迫突然加重和一側(cè)呼吸音明顯減弱，應(yīng)懷疑發(fā)生氣胸。第17頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

PPHN的表現(xiàn)出生后幾個(gè)小時(shí)或12h內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)紺，呼吸頻率增快，全發(fā)紺的嚴(yán)重程度和呼吸系統(tǒng)癥狀不成正比。吸入純氧10～15min和（或）IPPV處理，發(fā)紺癥狀改善不明顯。胸骨左緣第二肋間可聞及收縮期雜音。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克和心力衰竭。第18頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

其它器官功能損害的表現(xiàn)可并發(fā)HIE、紅細(xì)胞增多癥、低血糖、低鈣血癥、多器官功能障礙和肺出血等。第19頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

輔助檢查生化血?dú)夥治鯴線檢查彩色Doppler超聲檢查第20頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

生化心腎損害的表現(xiàn)：心肌酶升高，血和尿

β2微球蛋白升高等。重度窒息者可出現(xiàn)：低鈉血癥、高鉀血癥、血BUN升高、血Cr升高，危重者可出現(xiàn)低鈣血癥。第21頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

血?dú)夥治?/p>

低氧血癥為特征性表現(xiàn)。輕度患兒可因過(guò)度通氣表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。嚴(yán)重者因氣道阻塞表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。動(dòng)脈血pH值下降、PaO2下降、PaCO2

升高。如PaO2<6.7kPa(50mmHg)、PaCO2>8.0kPa(60mmHg)，表示肺部病變較重，常需機(jī)械通氣。如動(dòng)脈導(dǎo)管前后PaO2差值>2.0kPa或

SaO2差值>0.10kPa，提示PPHN伴有動(dòng)脈導(dǎo)管處右向左分流。第22頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

X線檢查

輕型：肺紋理增粗，輕度肺氣腫，膈肌輕度下降，心影正常。

中型：肺野有密度增加的粗顆?；蚱瑺?、團(tuán)塊狀、云絮狀陰影，或有節(jié)段性肺不張伴過(guò)度透亮的泡型氣腫。

重型：兩肺有廣泛的粗顆粒陰影或斑片狀云絮影，以及透亮的泡型氣腫及肺氣腫，常并發(fā)氣漏，表現(xiàn)為氣胸或縱膈積氣等。第23頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

第24頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六肺間質(zhì)粗顆粒狀影及左側(cè)氣胸第25頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胎糞吸入性肺炎第26頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六彩色Doppler超聲檢查可以測(cè)定肺動(dòng)脈的壓力，確定分流水平及方向，有助于鑒別青紫型先天性心臟病及PPHN。當(dāng)肺動(dòng)脈收縮壓≥75%體循環(huán)收縮壓時(shí)，可診斷為肺動(dòng)脈高壓。第27頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

診斷標(biāo)準(zhǔn)①胎糞污染羊水②氣管內(nèi)吸出胎糞③有氣促、發(fā)紺、呼吸困難，肺部可聞及啰音④肺部X線檢查有MAS的表現(xiàn)第28頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

鑒別診斷雖然有人提出MAS應(yīng)與心源性肺水腫及新生兒呼吸窘迫綜合癥鑒別，但因MAS有羊水胎糞污染和吸入的先決條件，鑒別診斷并不困難。第29頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六預(yù)防產(chǎn)前預(yù)防：防治胎兒宮內(nèi)窘迫、避免過(guò)期產(chǎn)，防止羊水胎糞污染和宮內(nèi)吸入。產(chǎn)后預(yù)防：在胎頭娩出后，胎肩尚未娩出時(shí)，在新生兒第一次呼吸之前徹底吸凈口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的羊