睪丸扭轉專題宣講

睪丸扭轉睪丸扭轉專題宣講第1頁定義睪丸扭轉又稱精索扭轉，是陰囊急癥常見原因之一，可發(fā)生于任何年紀，以新生兒與青春期為發(fā)病高峰．臨床上輕易誤診為急性附睪炎或其它疾病，常造成睪丸壞死或不可逆睪丸萎縮而被切除，是年輕男性失去睪丸最常見原因，是當前最為常見“睪丸殺手”，也是泌尿外科與男科最常見醫(yī)療糾紛，所以早期診療，及時手術復位固定是搶救成功關鍵．睪丸扭轉專題宣講第2頁分型睪丸扭轉依據(jù)扭轉部位可分鞘膜內(nèi)型和鞘膜外型兩種鞘膜內(nèi)型：較為多見，好發(fā)于青春期亦可見于青壯年12-18歲青少年為本病高發(fā)年紀段，約占65%。25歲以下睪丸扭轉率約為1/4000，是年輕男性失去睪丸最常見原因。鞘膜外型：罕見，多為新生兒或歲以內(nèi)嬰兒發(fā)病睪丸扭轉專題宣講第3頁睪丸扭轉專題宣講第4頁病理改變１.早期改變：最早改變見于生精小管．完全扭轉后１小時已經(jīng)發(fā)生間質水腫伴有血管擴張和充血；精原細胞和精母細胞核有退行性改變；２－４小時后上皮發(fā)生壞死；６小時后這些改變表現(xiàn)為不可逆；間質細胞受損出現(xiàn)在精索扭轉２－３小時，支持細胞出現(xiàn)在精索扭轉４－６小時，較生精上皮晚．睪丸扭轉專題宣講第5頁２.晚期改變：支持細胞被毀壞發(fā)生在扭轉６小時；間質細胞被毀壞發(fā)生在扭轉１０小時；上述毀壞均為不可逆性損害，比通常假定時間短；生精上皮反應比產(chǎn)生睪酮間質細胞快；所以：在睪丸扭轉后生精上皮最易受損．睪丸扭轉專題宣講第6頁病因睪丸扭轉存在先天解剖變異。①鞘膜壁層在精索止點過高；②睪丸系膜過長，增加了睪丸活動性；③正常睪丸由鞘膜壁層包繞，鞘膜壁層又與附睪大部分相連，附睪后側無鞘膜，直接附著于陰囊壁，若睪丸或附睪在鞘膜壁層內(nèi)完全游離形成鐘擺畸形自由活動度大極易發(fā)生睪丸扭轉睪丸扭轉專題宣講第7頁睪丸鐘-擺畸形（BCD）是造成睪丸扭轉主要解剖基礎，這種畸形往往有睪丸扭轉先兆，及鐘-擺綜合征（BCS），表現(xiàn)為陰囊間歇性隱痛、睪丸痛，睪丸橫位以及同側下腹部痙攣痛，又稱間隙性睪丸扭轉。患者既往有重復短暫睪丸疼痛及腹股溝痛并自行緩解病史。重復發(fā)作睪丸疼痛又能自行復位應盡早施行精索固定術。除了以上BCS以外，對臨床上常見到可回縮睪丸、異位睪丸、滑行睪丸以及隱睪等，因為提睪肌過分活動，睪丸活動度大等原因，輕易誘發(fā)扭轉，應盡早施行精索固定術或睪丸下降固定術。睪丸扭轉專題宣講第8頁臨床表現(xiàn)常見于青少年突然發(fā)生一側陰囊內(nèi)睪丸疼痛，呈連續(xù)性，陣發(fā)加重，疼痛可向腹股溝及下腹部放射，伴惡心、嘔吐?；颊呖捎蓄愃凭植刻弁窗l(fā)作病史。陰囊可有紅腫、壓痛。發(fā)病早期尚能觸到睪丸和附睪輪廓附睪可能轉到前方或橫位。后期則難以區(qū)分陰囊內(nèi)結構。因為精索扭轉，增粗且縮短，睪丸可提向上方或橫位。陰囊抬高試驗（Prehn征）陽性，即患者平臥時睪丸上提能加重局部疼痛，可做為診療佐證。陰囊紅腫開始時僅限于患側，以后即涉及整個陰囊?；颊咂胀o泌尿系癥狀，尿液檢驗、外周血白細胞計數(shù)及分類均無異常。不伴發(fā)燒，陰囊透光試驗陰性睪丸扭轉專題宣講第9頁診療1.常見于青少年，而18歲以下青少年除了急性腮腺炎、睪丸炎以外發(fā)生附睪睪丸炎機會較少。青少年陰囊急癥應首先考慮睪丸扭轉。2.很多患者為睡眠中或猛烈活動后發(fā)病，睪丸扭轉40%左右發(fā)生于平靜或睡眠中。可能于睡眠時迷走神經(jīng)興奮，提睪肌收縮頻率增加，睡眠中不停改變姿勢或擠壓睪丸造成扭轉；3.普通疼痛在前，漸進性睪丸或附睪腫大在后；4.<72h患者多數(shù)無發(fā)燒；睪丸扭轉專題宣講第10頁5.既往有類似疼痛發(fā)作史，連續(xù)時間短，一旦扭轉復位后疼痛馬上消失；6.發(fā)病早期常因提睪肌痙攣而精索縮短，睪丸向上移位或呈橫位或附睪位置異常；7.托起陰囊，疼痛不減輕反而加重睪丸扭轉專題宣講第11頁8.提睪肌反射消失：是診療睪丸扭轉最敏感指標，提睪反射存在可排除睪丸扭轉9.CDFI檢驗有特異性：睪丸扭轉時血流降低或消失，而附睪睪丸炎時血流增加。CDFI診療睪丸扭轉準確率在82%以上，特異性為100%。故懷疑睪丸扭轉時，CDFI可作為首選檢驗方法。睪丸扭轉專題宣講第12頁急性附睪炎睪丸扭轉發(fā)病之前性交病史尿道炎尿道狹窄曾猛烈運動（前一日）過去可能重復發(fā)作發(fā)病時逐步紅腫、疼痛突然疼痛并腫脹查體陰囊紅腫熱痛精索睪丸軸正常睪丸軸成橫向，精索變緊陰囊太高試驗疼痛稍緩解疼痛加劇尿液檢驗白血病增加正常B超睪丸、附睪腫脹血流增加睪丸或附睪血流降低核素掃描增加降低睪丸扭轉專題宣講第13頁輔助檢驗彩色多普勒檢驗（CDFI）為睪丸扭轉早期診療提供了可靠保障．不過在以下情況下應該警覺：a.若睪丸扭轉角度小，就診時間短，CDFI尚難顯示血流減少．b.兒童睪丸還未發(fā)育成熟，睪丸內(nèi)血流分布少且流速低，可能出現(xiàn)“假陽性”．睪丸扭轉專題宣講第14頁彩超在不全性扭轉早期可出現(xiàn)假陰性結果，睪丸扭轉主要阻斷睪丸輸出靜脈。早期睪丸、附睪淤血。動脈血流信號減弱不顯著，甚至出現(xiàn)稍強信號。部分陰囊反應性充血，血流信號較強而干擾了睪丸血流信號減弱判斷：CDFI檢驗假陰性時出現(xiàn)漏診、誤診。必要時行陰囊穿刺，抽出暗紅色血性滲液，有利于睪丸扭轉診療。睪丸扭轉專題宣講第15頁治療復位越早越好，對睪丸扭轉治療要爭分奪秒，一旦確診或高度懷疑本病時應快速果斷地實施探查術，以保留和挽救睪丸，保護生精功效。睪丸扭轉專題宣講第16頁睪丸存活判斷睪丸扭轉后怎樣判斷睪丸是否存活：與扭轉時間相關：扭轉發(fā)生６小時內(nèi)手術，睪丸存活率１００％；扭轉發(fā)生后６－１２小時手術，睪丸存活率７０％；扭轉發(fā)生后１２－２４小時手術，睪丸存活率２０％；睪丸扭轉發(fā)生２４小時以上手術，睪丸多無存活可能．睪丸扭轉專題宣講第17頁睪丸扭轉所致睪丸缺血壞死，不但與扭轉程度相關，還與扭轉連續(xù)時間相關。連續(xù)扭轉90°、180°、360°和720°時發(fā)生睪丸壞死時間分別為7d、3-4d、12-24h和2h。睪丸扭轉專題宣講第18頁普通睪丸扭轉在10h以內(nèi)復位者，睪丸可存活，無嚴重不良后果，24h內(nèi)復位者約半數(shù)可恢復睪丸功效，超出24h者多不可防止發(fā)生睪丸壞死、萎縮。當睪丸扭轉.>360°，且>24h者最終均造成睪丸壞死。睪丸扭轉專題宣講第19頁手法復位有些人認為，在主動術前準備同時，可試行手法復位，更能快捷解救缺血睪丸，挽救睪丸功效，為手術復位贏得時間。但超出6h扭轉因為睪丸附睪出現(xiàn)不一樣程度腫大、淤血，精索扭轉處增粗、水腫，甚至發(fā)生粘連，故不宜手法復位。行手法復位時要準確判斷扭轉方向和程度。不然會加重和延誤病情。普通左側睪丸多為逆時針方向扭轉，右側多為順時針方向扭轉。一旦復位方向正確，復位成功，能快速恢復睪丸血運，患者局部疼痛可很快減輕或消失。不論復位成功是否，都應馬上施行手術復位或固定術。睪丸扭轉專題宣講第20頁不過手法復位療效不確切，即使復位后好轉，日后仍有可能再次發(fā)生屢次扭轉，以致睪丸丟失率較高．所以有學者反對手法復位，但因為可為手術復位爭取時間，所以，在主動做好手術探查同時，不妨可試用．尤其對輕微扭轉者。睪丸扭轉專題宣講第21頁手術治療1.睪丸固定：術中探查復位，如睪丸白膜無缺血性改變，切除部分鞘膜，將睪丸前、后、下各固定1針，精索與外周組織固定2針。2.部分切除：對白膜呈紫斑點狀，可試行切開白膜向睪丸門方向逐步剔除壞死組織，如碰到有新鮮出血即可留下殘留組織3.行睪丸切除時在白膜內(nèi)切除壞死組織，保留白膜等殘留結構，減輕患者心理負擔。睪丸扭轉專題宣講第22頁遵照標準：1.睪丸生機判斷不清時一律切除；2.扭轉時間>24h者一律切除；3.扭轉>360°、時間>12h或扭轉>720°、時間>6h者一律切除。睪丸扭轉專題宣講第23頁睪丸扭轉專題宣講第24頁睪丸扭轉專題宣講第25頁睪丸生機判斷手術中睪丸復位后判斷睪丸生機十分主要。判斷困難時，可用1%利多卡因封閉精索，同時用溫熱鹽水紗布濕傅睪丸，在觀察睪丸色澤同時配合針刺睪丸觀察出血情況。若睪丸色澤很快好轉，針刺睪丸在數(shù)分鐘內(nèi)有活動出血，睪丸能夠保留，不然應切除。睪丸扭轉時影響睪丸生精功效。睪丸扭轉專題宣講第26頁研究表明，睪丸缺血6h即對生精功效產(chǎn)生嚴重損害，而更嚴重是，它還能夠引發(fā)對側睪丸細胞凋亡，并誘導產(chǎn)生抗精子抗體，而使精子數(shù)量降低，精液質量下降，影響生育能力，且影響程度與睪丸壞死情況，扭轉時間呈正相關。所以對生育力有要求者要放寬睪丸切除適應證。睪丸扭轉專題宣講第27頁睪丸扭轉本質是缺血－再灌注損傷１.睪丸扭轉及復位本身是一個缺血－再灌注過程，睪丸扭轉是組織缺氧，生精細胞對低氧損傷敏感．復位時血供恢復，但損傷加重，表明再灌注損傷是睪丸復位后損傷重要原因．再灌注損傷與細胞凋亡親密相關．２.王浩（中國醫(yī)大二院，２００２）試驗表明：幼兔睪丸扭轉缺血２小時再灌注４８小時，睪丸凋亡指數(shù)顯著升高．發(fā)生凋亡部位主要在精原細胞，而支持細胞和間質細胞并為見凋亡．提醒：睪丸扭轉缺血－再灌注損傷造成精原細胞凋亡增加，是造成日后生精功效受損主要原因．睪丸扭轉專題宣講第28頁減輕睪丸扭轉缺血－再灌注損傷路徑與辦法：最近有學者研究報道氧自由基去除劑與鈣離子通道拮抗劑能降低精原細胞凋亡，減輕再灌注損傷作用，可作為臨床應用