過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座

過(guò)敏性鼻炎（allergicrhinitis）匯報(bào)工作過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第1頁(yè)介紹過(guò)敏性鼻炎（allergicrhinitis）系指特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)介質(zhì)（主要是組胺）釋放、并有各種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參加鼻粘膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第2頁(yè)近年來(lái)，變應(yīng)性鼻炎患病率顯著增加，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）“變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘影響”（ARIA）工作小組指出“變應(yīng)性鼻炎是一個(gè)全球性健康問(wèn)題”、“是一個(gè)極為常見(jiàn)疾病，累計(jì)全世界10%-25%人口”，并認(rèn)為這個(gè)數(shù)據(jù)很可能低估了該病真正患病率。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第3頁(yè)變應(yīng)性鼻炎分為常年性變應(yīng)性鼻炎（perennialallergicrhinitis，PAR）和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（seasonalallergicrhinitis，SAR）兩類(lèi)。常年性主要由一些整年存在變應(yīng)原引發(fā),如塵土、寵物、霉菌等;季節(jié)性主要由花粉引發(fā)最為常見(jiàn)。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第4頁(yè)發(fā)病機(jī)制

變應(yīng)性鼻炎屬I(mǎi)gE介導(dǎo)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，亦稱(chēng)Ⅰ型超敏反應(yīng)。當(dāng)特異性抗原進(jìn)入特應(yīng)性個(gè)體后，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生對(duì)應(yīng)免疫球蛋E(IgE)抗體，并附著于介質(zhì)細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞）表面，機(jī)體即處于致敏狀態(tài)。當(dāng)對(duì)應(yīng)抗原再次侵入該機(jī)體時(shí)，此抗標(biāo)準(zhǔn)與介質(zhì)細(xì)胞表面IgE“橋聯(lián)”，并激發(fā)細(xì)胞膜產(chǎn)生一系列生化改變，破裂并脫顆粒。從被排出顆粒中和細(xì)胞內(nèi)釋放出生物活性介質(zhì)，如組胺（histamine）、白三烯（LT）、緩激肽（bradykinin）等，這些介質(zhì)引發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加、平滑肌收縮和腺體分泌增加等病理改變，機(jī)體處于發(fā)敏狀態(tài)，臨床上則表現(xiàn)為噴嚏、清涕、鼻塞、鼻癢等經(jīng)典癥狀。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第5頁(yè)P(yáng)物質(zhì)（SP）與變應(yīng)性鼻炎關(guān)系

SP是一個(gè)由11個(gè)氨基酸殘基組成神經(jīng)肽，人體鼻黏膜中存在著這種物質(zhì)（并可從鼻分泌物中測(cè)得）及SP神經(jīng)纖維。當(dāng)SP能神經(jīng)興奮性增強(qiáng)時(shí)，神經(jīng)介質(zhì)P物質(zhì)大量釋放，如同介質(zhì)細(xì)胞及其顆粒中釋放出活性介質(zhì)一樣，能引發(fā)血管擴(kuò)張、滲透性增加、黏膜水腫、腺體分泌增加等，并能促進(jìn)肥大細(xì)胞脫顆粒及組胺釋放，引發(fā)變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。反之，屢次重復(fù)應(yīng)用辣椒素（apsaicin，CAP）能逐步消耗SP,并使SP能神經(jīng)被阻滯和變性。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第6頁(yè)細(xì)胞粘附分子（adhesionmolecule，AM）與變態(tài)反應(yīng)性疾病關(guān)系1.AM系存在于細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)間一群糖蛋白，其種類(lèi)很多，現(xiàn)已證實(shí)和命名并與鼻部變態(tài)反應(yīng)有主要關(guān)系有：①細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）②細(xì)胞間黏附分子-2（ICAM-2）③血管細(xì)胞粘附分子-1（VCAM-1）④血管內(nèi)皮白細(xì)胞黏附分子-1（ELAM-1）,又稱(chēng)E-選擇素⑤P-選擇素⑥血小板-內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子-1（PECAM-1）等。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第7頁(yè)2.其功效主要有三：①細(xì)胞與細(xì)胞間吸引、黏附作用②細(xì)胞與細(xì)胞間信息傳遞③調(diào)整細(xì)胞功效過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第8頁(yè)3.在變態(tài)反應(yīng)中，主要參加炎癥細(xì)胞移行：炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素

IL-1，IL-4，腫瘤壞死因子

TNF）等激活位于白細(xì)胞表面、血管內(nèi)皮和血管外周組織黏附分子（細(xì)胞間黏附分子ICAM-1、VC-AM-1、E-選擇素等），這些黏附因子又深入誘導(dǎo)和選擇性幫助更多炎癥細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞EOS、嗜堿性粒細(xì)胞BAS）吸附并穿過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入血管外周組織、造成局部變態(tài)反應(yīng)性炎癥。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第9頁(yè)4.可用PCR、ELISA、分子雜交、免疫組化等方法對(duì)AM進(jìn)行檢測(cè)。5.新一代抗組胺藥中cetirizine（西替利嗪）、loratadine（氯雷他定）可阻滯和降低ICAM-1表示。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第10頁(yè)6.近幾年來(lái)Th1/Th2類(lèi)細(xì)胞及其細(xì)胞因子失衡研究結(jié)果，得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者及臨床工作者證實(shí)和重視。Th1/Th2皆為輔助性T淋巴細(xì)胞（Th0）亞群。Th1主要釋放Th1型細(xì)胞因子IFN-γ、白細(xì)胞介素-2

（IL-2）（誘發(fā)B細(xì)胞產(chǎn)生Ig-G和Ig-M;增強(qiáng)Th1細(xì)胞形成，抑制Th2細(xì)胞產(chǎn)生），Th2主要釋放Th2型細(xì)胞因子IL-4、IL-5（增加IgE形成；增強(qiáng)Th2產(chǎn)生，抑制Th1形成）。兩類(lèi)細(xì)胞及細(xì)胞因子間相互作用、制約和調(diào)控，共同參加免疫應(yīng)答反應(yīng)。當(dāng)Th2及其細(xì)胞因子占優(yōu)勢(shì)時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生和加重炎癥反應(yīng)；反之，炎癥反應(yīng)則減輕或被抑制。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第11頁(yè)病理

基本病理改變?yōu)槊?xì)血管擴(kuò)張、通透性增高和腺體分泌增加，以及嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）浸潤(rùn)等。組胺及緩激肽均能引發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張及管壁通透性增加，組胺還能促進(jìn)腺體分泌增加和血漿滲出大量滲出液在結(jié)締組織內(nèi)存留，壓迫表淺血管，使粘膜展現(xiàn)蒼白色。膽堿能神經(jīng)在介質(zhì)作用下，釋放乙酰膽堿，使腺體分泌大量增加。肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞在釋放活性介質(zhì)同時(shí)還釋放出嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECF-A）,在ECF-A作用下，大量EOS在腺體及血管周?chē)奂⑦M(jìn)入分泌物中。故EOS浸潤(rùn)既是變態(tài)反應(yīng)一項(xiàng)主要基本病理改變，又是變態(tài)反應(yīng)結(jié)果；被活化EOS還會(huì)經(jīng)過(guò)其釋放嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP）作用（損傷細(xì)胞膜），引發(fā)肥大細(xì)胞釋放組胺。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第12頁(yè)

上述病理改變?cè)诰徑馄诳苫謴?fù)正常，如屢次重復(fù)發(fā)作，可引發(fā)粘膜上皮增殖性改變，造成粘膜肥厚及息肉樣變。如合并感染，則黏膜充血、嗜中性粒細(xì)胞增多、壞死，表現(xiàn)為黏膿涕或膿涕。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第13頁(yè)臨床表現(xiàn)

經(jīng)典癥狀主要是陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、其次為鼻塞和鼻癢，部分患者有嗅覺(jué)減退，但多為暫時(shí)性。1.噴嚏:天天數(shù)次陣發(fā)性發(fā)作，每次多于3個(gè)，甚至連續(xù)10個(gè)或數(shù)10個(gè)。多在晨起或夜晚或接觸過(guò)敏原后立刻發(fā)作。2.清涕：為大量清水樣鼻涕，有時(shí)可不自覺(jué)地從鼻孔流出。3.鼻塞：間歇性或連續(xù)性，單側(cè)、雙側(cè)或兩側(cè)交替，表現(xiàn)不一。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第14頁(yè)4.鼻癢：大多數(shù)患者感鼻內(nèi)發(fā)癢。花粉癥患者可伴有眼睛、外耳道、軟腭等處發(fā)癢。5.檢驗(yàn)：見(jiàn)鼻粘膜蒼白、淡白或暗紫色，雙下鼻甲水腫，總鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或膿涕。如合并感染，則黏膜充血，雙側(cè)下鼻甲暗紅，分泌物呈黏膿性或膿性。病史長(zhǎng)、癥狀重復(fù)發(fā)作者，可見(jiàn)中鼻甲息肉樣變或下鼻甲肥大。約30%患者合并有變應(yīng)性哮喘?；ǚ郯Y患者在發(fā)作期可有眼結(jié)膜充血。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第15頁(yè)

60%過(guò)敏性鼻炎會(huì)發(fā)展成哮喘因?yàn)樯虾粑篮拖潞粑烙兄馄噬线B續(xù)性，包含粘膜連續(xù)、管腔相通，過(guò)敏性鼻炎上呼吸道炎癥極易向下蔓延，現(xiàn)在許多病人常先后或同時(shí)罹患過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘。過(guò)敏性鼻炎患者中哮喘發(fā)病率較正常人高4-20倍，正常人群中哮喘發(fā)病率約為2%-5%，而過(guò)敏性鼻炎患者中哮喘發(fā)病率約為20%-40%，甚至60%過(guò)敏性鼻炎病人可能發(fā)展成哮喘病。

過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第16頁(yè)診療

1.詳細(xì)采集病史個(gè)人或家族過(guò)敏性疾病史、呼吸道及皮膚變應(yīng)性疾病史、發(fā)作期經(jīng)典癥狀及時(shí)間等，對(duì)于變應(yīng)性鼻炎診療都是必不可少。

過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第17頁(yè)2.特異性檢驗(yàn)（1）體內(nèi)試驗(yàn)法：①變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)：主要觀察皮試后速發(fā)相過(guò)敏反應(yīng)，是當(dāng)前變態(tài)反應(yīng)學(xué)界中主要診療方法，它已廣泛用于檢測(cè)IgE介導(dǎo)過(guò)敏反應(yīng)。變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)?zāi)軌蛟诙虝r(shí)間內(nèi)同時(shí)一次提供各種變應(yīng)原試驗(yàn)結(jié)果，是作鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)前篩選可疑過(guò)敏原主要方法，也是診療過(guò)敏性鼻炎主要指標(biāo)之一。②過(guò)敏原鼻激發(fā)試驗(yàn)：因每次僅能檢測(cè)一個(gè)過(guò)敏原，故普通只用于臨床科研研究，觀察和評(píng)定脫敏治療療效。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第18頁(yè)（2）體外試驗(yàn)法:①血清過(guò)敏原特異性IgE測(cè)定：經(jīng)過(guò)放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)(RAST)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELLSA)等測(cè)定患者血和鼻分泌物有沒(méi)有特異性IgE，可作確診過(guò)敏性鼻炎依據(jù)，并輔助確定患者變應(yīng)原種類(lèi)。鼻分泌物檢測(cè)IgE比血清檢測(cè)診療價(jià)值高，這主要是IgE能夠在鼻粘膜局部合成，在血清含量增高之前即能夠增加，所以，適合于過(guò)敏性鼻炎早期診療。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第19頁(yè)

②組胺釋放試驗(yàn)：可檢測(cè)介質(zhì)細(xì)胞釋放出組胺量。③嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn)：用以檢測(cè)患者血清中有沒(méi)有特異性抗體存在。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第20頁(yè)治療1.防止接觸過(guò)敏原“BGTE”（即避、忌、替、移4字諧音）“避”即避開(kāi)一切可疑或已明確致敏原，包含一切致敏性吸入物、食物和接觸物?！凹伞本褪羌煞蚣捎靡磺锌梢苫蛞阎旅羰澄锖退幬??！疤妗本褪怯孟嗤蛳嗤植恢旅羰澄锖退幤穪?lái)替換那些可能或明知致敏食物和藥品?！耙啤本褪菍⒅旅粼瓘幕颊呱瞽h(huán)境中移走，或患者移除不利生活環(huán)境。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第21頁(yè)2.藥品治療①抗組胺藥（H1受體拮抗劑）如：撲爾敏、賽庚啶、氮卓斯汀、左卡巴斯汀②膜保護(hù)劑（肥大細(xì)胞細(xì)胞膜穩(wěn)定劑）如：色甘酸鈉起效時(shí)間多在1周以后，故屬于預(yù)防用藥。③抗白三烯藥品（白三烯受體拮抗劑）如：扎魯司特、孟魯司特近年來(lái)研究發(fā)覺(jué)白三烯（LTs）是過(guò)敏反應(yīng)主要炎性介質(zhì)，其參加變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第22頁(yè)④皮質(zhì)激素類(lèi)藥品對(duì)（上、下）呼吸道變應(yīng)性疾?。ā巴粋€(gè)呼吸道，同一個(gè)疾病”）常采取局部給藥法噴鼻或吸入。⑤減充血?jiǎng)ㄑ苁湛s劑）為腎上腺素能激動(dòng)劑，連續(xù)用藥普通不超出10天。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第23頁(yè)

3.特異性免疫治療（SIT）即變應(yīng)原脫敏治療該法采取引發(fā)患者變態(tài)反應(yīng)變應(yīng)原制成提取液（疫苗），給患者進(jìn)行脫敏注射，使之不發(fā)生或少發(fā)生變態(tài)反應(yīng)或減輕變態(tài)反應(yīng)癥狀，是唯一一個(gè)對(duì)因治療方法。依據(jù)變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制，較新研究提醒SIT使Th1/Th2產(chǎn)生兩性棉衣偏移，即Th1/Th0百分比上升，Th2/Th0百分比下降。另外，“變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘影響”（ARIA）還提醒SIT可使IL-10和CD8+增加；降低炎癥細(xì)胞募集和活化，減低炎癥介質(zhì)分泌等。過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題知識(shí)講座第24頁(yè)4.特異性免疫治療（舌下含服免疫療法）當(dāng)前僅限于對(duì)塵螨引發(fā)過(guò)敏性鼻炎?；颊呓?jīng)過(guò)舌下塵螨免疫治療前后體內(nèi)免疫學(xué)指標(biāo)也有改變，因?yàn)樯嘞抡衬そM織較薄，這些位于粘膜表面Langerhans（朗格罕）細(xì)胞會(huì)在接觸抗原時(shí)候，捕足到變應(yīng)原存在信號(hào)，變應(yīng)原疫苗能快速吸收，從而開(kāi)啟脫敏反應(yīng)。包含血清IgG4水平上升，Th2/Th1細(xì)胞比值改進(jìn)等。因?yàn)槭墙?jīng)過(guò)舌下給藥，通常不會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。舌下脫敏治療機(jī)制是因?yàn)樯嘞抡衬び袠O多Langerhans（朗格罕）細(xì)胞，經(jīng)過(guò)吸收微量塵螨變應(yīng)原后將其加工轉(zhuǎn)變成螨多肽信息，經(jīng)過(guò)提呈給Th0細(xì)胞，使Th0細(xì)胞向Th