兒童少年期精神障礙的藥物治療

兒童少年期精神障礙藥品治療1兒童少年期精神障礙的藥物治療第1頁兒童及青少年藥品治療普通標(biāo)準(zhǔn)診療要正確掌握好藥品適應(yīng)癥選擇適當(dāng)藥品藥品劑量個(gè)體化藥品劑量調(diào)整維持用藥要爭取患兒本人及父母和老師配合2兒童少年期精神障礙的藥物治療第2頁診療要正確癥狀不經(jīng)典年紀(jì)越小，癥狀越單調(diào)、泛化、不經(jīng)典幻想性事物與現(xiàn)實(shí)事物混為一談情緒體驗(yàn)不顯著難以用語言準(zhǔn)確描述自己感受正確確定各種癥狀是確保正確診療基礎(chǔ)，只有正確診療，應(yīng)用藥品治療才會有效3兒童少年期精神障礙的藥物治療第3頁掌握好藥品適應(yīng)癥依據(jù)臨床癥狀選藥10歲以上兒童和青少年除個(gè)別情況外都能夠使用在臨床上慣用抗精神病藥和抗抑郁劑慎用新藥，最好要有相關(guān)該藥品在兒童試用資料支持方可使用。4兒童少年期精神障礙的藥物治療第4頁選擇適當(dāng)藥品充分了解藥品性能、治療方案、量效關(guān)系、不良反應(yīng)、維持用藥劑量等選擇療效好，不能反應(yīng)少不宜頻繁換藥、增減藥和聯(lián)適用藥5兒童少年期精神障礙的藥物治療第5頁藥品劑量個(gè)體化兒童較成人能耐受每千克體重更大劑量精神藥品個(gè)體差異大，與年紀(jì)、性別、體重、疾病類型和嚴(yán)重程度無顯著關(guān)系6兒童少年期精神障礙的藥物治療第6頁藥品劑量調(diào)整小劑量開始親密觀察患兒治療反應(yīng)和不良反應(yīng)每隔一至數(shù)日逐步加量到出現(xiàn)最好療效和最好耐受最好用藥品濃度監(jiān)測做參考7兒童少年期精神障礙的藥物治療第7頁維持用藥維持用藥要依據(jù)個(gè)人病情、治療反應(yīng)、不良反應(yīng)和耐受性而定普通不主張長久維持用藥如需長久用藥者，可采取假日用藥方法8兒童少年期精神障礙的藥物治療第8頁要爭取患兒本人及父母和老師配合父母：講明用藥目標(biāo)是幫助其克服一些不良行為，而不是處罰了解藥品作用醫(yī)生、患兒、父母、老師四方配合得當(dāng)，既可到達(dá)治療目標(biāo)，也不至于影響學(xué)習(xí)9兒童少年期精神障礙的藥物治療第9頁注意缺點(diǎn)與多動障礙治療Attentiondeficitandhyperactivedisorder,ADHD10兒童少年期精神障礙的藥物治療第10頁ADHD概述兒童多動癥系發(fā)生于兒童時(shí)期（多在3歲左右），與同齡兒童相比含有顯著注意集中困難（注意連續(xù)時(shí)間短暫）和活動過分或沖動一組綜合征。癥狀發(fā)生在各種場所（如家里、學(xué)校和診室）。男童（10％）顯著多于女童（2％），總體患病率為3％～10％。

11兒童少年期精神障礙的藥物治療第11頁ADHD臨床表現(xiàn)注意缺點(diǎn)活動過多沖動神經(jīng)系統(tǒng)異常腦電圖改變12兒童少年期精神障礙的藥物治療第12頁注意缺點(diǎn)不能集中注意力，常易受外界細(xì)微干擾而分心，年紀(jì)越小，集中注意力時(shí)間愈短。因多動和注意障礙，常伴有學(xué)習(xí)困難，成績低下，但智能正常或靠近正常。

13兒童少年期精神障礙的藥物治療第13頁活動過多其特征為與年紀(jì)不相當(dāng)活動過多，在嬰兒期就可表現(xiàn)不安寧、過分哭鬧、活動增多；長大入學(xué)后，上課時(shí)小動作不停，或不停地敲打桌面，或在桌面和書本上亂涂亂畫等。下課后如脫韁野馬，不顧危險(xiǎn)地攀高或與他人打逗等。14兒童少年期精神障礙的藥物治療第14頁沖動做事不假思索，不顧后果，全憑沖動行事。尤其輕易激惹、情緒不穩(wěn)，對不愉快刺激常作出過分反應(yīng)。做事常敷衍了事。玩游戲則急不可待，常破壞游戲規(guī)則。

15兒童少年期精神障礙的藥物治療第15頁神經(jīng)系統(tǒng)異常因神經(jīng)發(fā)育障礙常有精細(xì)協(xié)調(diào)動作拙笨，如：翻掌、對指運(yùn)動、系鞋帶、解紐扣不靈，有視—聽轉(zhuǎn)換困難、聽覺綜合困難、視—運(yùn)動障礙、空間位置感覺障礙等神經(jīng)系統(tǒng)體征，還可伴有言語發(fā)育遲滯、言語異常等。

16兒童少年期精神障礙的藥物治療第16頁腦電圖改變慢波增多調(diào)幅不佳、不規(guī)則，輕微彌漫性節(jié)律異常無特異性17兒童少年期精神障礙的藥物治療第17頁ADHD診療注意缺點(diǎn)與多動7歲前起病，多在3歲左右癥狀連續(xù)存在最少6個(gè)月假如同時(shí)存在多動和品行障礙特征，應(yīng)診療為混合性多動和品行障礙同時(shí)存在特殊言語和運(yùn)動技能發(fā)育障礙，則應(yīng)另列診療。多動和注意不集中成為焦慮癥癥狀，應(yīng)優(yōu)先考慮焦慮癥。

18兒童少年期精神障礙的藥物治療第18頁ADHD判別診療正?；顫妰和沸姓系K情緒障礙學(xué)習(xí)困難精神發(fā)育遲滯精神分裂癥19兒童少年期精神障礙的藥物治療第19頁正常活潑兒童注意力集中、活動沖動控制與其年紀(jì)、智能和環(huán)境相當(dāng)無顯著學(xué)習(xí)、社交困難20兒童少年期精神障礙的藥物治療第20頁ADHD治療綜合治療必不可少父母行為管理技能訓(xùn)練特殊教育治療社會化技能訓(xùn)練軀體訓(xùn)練心理治療（認(rèn)知行為治療、家庭治療、個(gè)體心理治療）藥品治療21兒童少年期精神障礙的藥物治療第21頁ADHD藥品治療22兒童少年期精神障礙的藥物治療第22頁中樞興奮劑結(jié)構(gòu)類似與內(nèi)源性兒茶酚胺，作用機(jī)制為抑制MAO，抑制神經(jīng)元回收DA和NE慣用藥品：哌甲酯（利他林）、苯異妥英（匹莫林）、苯丙胺用藥標(biāo)準(zhǔn)：從小劑量（每日5~10mg）開始依據(jù)療效及不良反應(yīng)遲緩調(diào)整劑量早餐后頓服，大劑量時(shí)宜早午餐分服節(jié)假日、周六、周日停藥療程：新學(xué)期暫時(shí)不用，沒有固定療程23兒童少年期精神障礙的藥物治療第23頁哌甲酯（利他林）治療ADHD療效可達(dá)70%~80%對行為型及認(rèn)知型ADHD注意力不集中都有效應(yīng)結(jié)合行為訓(xùn)練及認(rèn)知療法不良反應(yīng)：食欲減退、厭食、口干、上腹部不適、胃痛、心悸、血壓輕度增高、頭痛、失眠、體重下降、易激惹、心情突然改變等，多為一過性及可逆性可能影響兒童身高（白天刺激生長激素分泌，晚上抑制生長激素分泌）長久使用能夠產(chǎn)生耐藥性影響睡眠誘發(fā)和加重癲癇和抽動癥狀24兒童少年期精神障礙的藥物治療第24頁哌甲酯（利他林）禁忌癥情緒顯著焦慮、煩躁不安患者原有高血壓、心血管疾病、甲狀腺功效亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、青光眼患者對老年、體弱、有攻擊行為和自殺傾向者慎用不能與MAOI同時(shí)使用，最少停用MAOI達(dá)2周以上才能使用含有癲癇病史患者6歲以下兒童16歲以上慎用抽動癥患兒不能作為提升考試成績方法使用25兒童少年期精神障礙的藥物治療第25頁托莫西汀治療ADHD我國年指南一線用藥，F(xiàn)DA同意治療ADHD非中樞興奮劑，7歲以上兒童療效與哌甲脂相當(dāng)，長久用藥安全性已得到證實(shí)起始劑量10~40mg，逐步加量，最高劑量不超出100mg，詳細(xì)作用機(jī)制尚不清楚選擇性抑制突觸前膜去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體不良反應(yīng)有：胃腸道反應(yīng)、便秘、口干、疲勞、頭暈、情緒波動、失眠、排尿異常、性功效障礙、痛經(jīng)、肝功效損害26兒童少年期精神障礙的藥物治療第26頁托莫西汀禁忌癥閉角型青光眼高血壓、心動過速腦血管病治療過程中監(jiān)測患者生長發(fā)育、攻擊行為或敵意是否改變27兒童少年期精神障礙的藥物治療第27頁抗抑郁劑治療ADHD二線用藥，只有中樞興奮劑無效時(shí)使用療效60%TCA：米帕明、阿米替林、地昔帕明、去甲替林SSRI：氟西汀、舍曲林、帕羅西汀28兒童少年期精神障礙的藥物治療第28頁抗精神病藥治療ADHD療效差，不良反應(yīng)大不作為首選5%患兒，中樞興奮劑無效，氟哌啶醇、硫利達(dá)嗪、硫必利可獲療效29兒童少年期精神障礙的藥物治療第29頁其它藥品可樂定一個(gè)降壓藥，ADHD伴隨抽動癥患者效果很好卡馬西平ADHD伴隨顯著沖動和攻擊行為患兒效果顯著30兒童少年期精神障礙的藥物治療第30頁ADHD合并抽動癥時(shí)治療同病率：15~25%以往治療多用氟哌啶醇，每日2~12mg硫必利，每日0.3~1.0可樂定，每日0.15mg現(xiàn)在多用托莫西汀31兒童少年期精神障礙的藥物治療第31頁智力異常多動癥假如應(yīng)用中樞興奮劑較正常兒童更輕易出現(xiàn)不良反應(yīng)32兒童少年期精神障礙的藥物治療第32頁ADHD伴有品行障礙中樞興奮劑主要作用于注意力不集中、活動過多等靶癥狀應(yīng)結(jié)合認(rèn)知療法和行為矯正33兒童少年期精神障礙的藥物治療第33頁ADHD合并情緒障礙治療情緒障礙為主，治療多動癥為輔TCAS和SRISS都有一定效果SRISS不良反應(yīng)較TCAS輕34兒童少年期精神障礙的藥物治療第34頁抽動障礙治療TicdisorderMotorticsVocaltics35兒童少年期精神障礙的藥物治療第35頁概述

抽動障礙（tic

disorder）是指起病于兒童和青少年時(shí)期，主要表現(xiàn)為不自主、無目標(biāo)、重復(fù)、快速一個(gè)部位或多部位肌群運(yùn)動抽動和發(fā)聲抽動，并可伴發(fā)其它行為癥狀，包含注意力不集中、多動、自傷和強(qiáng)迫障礙等。抽動障礙病因還未明白，病程不一，如長久連續(xù)，可成為慢性神經(jīng)精神障礙。

36兒童少年期精神障礙的藥物治療第36頁流行病學(xué)

兒童時(shí)期最常見為短暫性抽動障礙，又稱抽動癥或習(xí)慣性痙攣，患病率約為12％。男多于女，年紀(jì)以5～7歲占多數(shù)。國外文件報(bào)道抽動一穢語綜合征患病率約為0.l％～0.7％。近年來，國內(nèi)報(bào)道病例逐有增多，但流行病學(xué)調(diào)查資料較少。37兒童少年期精神障礙的藥物治療第37頁抽動障礙病因遺傳原因：常染色體顯性遺傳，多基因遺傳。神經(jīng)生化原因：紋狀體DA活動過多，突觸后膜DA受體超敏，DA、5-HT、GABA等各種遞質(zhì)失調(diào)。器質(zhì)性原因：可能與圍生期損害（產(chǎn)傷、窒息等）相關(guān)。杏仁核一紋狀體通路、扣帶回基層節(jié)及腦干。心理社會原因：兒童受到精神創(chuàng)傷、過分擔(dān)心等影響可能誘發(fā)或加重抽動癥狀。其它原因：感染疾病、服用藥品（如服中樞興奮劑和抗精神病藥品）可能引發(fā)抽動障礙。

38兒童少年期精神障礙的藥物治療第38頁抽動障礙臨床表現(xiàn)類型短暫抽動障礙（1個(gè)月～1年）發(fā)聲或各種運(yùn)動聯(lián)合抽動障礙（Tourette’ssyndrome)（1年以上）慢性運(yùn)動或發(fā)聲抽動障礙（成年，多年～終生）其它未定型抽動障礙39兒童少年期精神障礙的藥物治療第39頁短暫性抽動障礙

又稱抽動癥；兒童習(xí)慣性痙攣，是臨床上最常見類型主要表現(xiàn)為簡單性運(yùn)動抽動如眨眼、皺額、咬唇、露齒、縮鼻、搖頭、點(diǎn)頭、聳肩等不自主抽動少數(shù)病例為簡單性發(fā)聲抽動表現(xiàn)重復(fù)咳聲、哼氣或清噪聲等。

40兒童少年期精神障礙的藥物治療第40頁慢性運(yùn)動或發(fā)聲抽動障礙

多見于成年人，它含有抽動障礙特征，但運(yùn)動抽動和發(fā)聲抽動并不一樣時(shí)存在，而且癥狀相對不變，病程一年以上，可連續(xù)多年、甚至終生。

41兒童少年期精神障礙的藥物治療第41頁發(fā)聲或各種運(yùn)動聯(lián)合抽動障礙

即Tourette綜合征（以下簡稱TS）或稱為抽動一穢語綜合征。這是一類癥狀復(fù)雜多樣、嚴(yán)重類型。1885年George

Gilles

dela

Tourette系統(tǒng)匯報(bào)了

9例，故以此命名。TS臨床特征為多部位、形式各種多樣運(yùn)動抽動，或表現(xiàn)為復(fù)雜性運(yùn)動抽動，多數(shù)病例同時(shí)出現(xiàn)或先后出現(xiàn)發(fā)聲抽動，復(fù)發(fā)性發(fā)聲如重復(fù)言語或字句、無聊語氣、重復(fù)刻板穢語等。

42兒童少年期精神障礙的藥物治療第42頁發(fā)聲或各種運(yùn)動聯(lián)合抽動障礙（2）TS患兒常伴有注意力不集中、多動、強(qiáng)迫障礙、攻擊行為、自傷行為、學(xué)習(xí)困難和情緒改變，因而愈加重患兒心理困擾和妨礙社會適應(yīng)。

TS病程遲緩進(jìn)展，癥狀可起伏波動，新癥狀代替舊癥狀，嚴(yán)重程度不一。本癥患兒大多數(shù)智力正常，普通都自知有病。

43兒童少年期精神障礙的藥物治療第43頁抽動癥（短暫性抽動障礙）診療標(biāo)準(zhǔn)：

①起病于童年②有運(yùn)動抽動，或發(fā)聲抽動③抽動能受意志抑制短暫時(shí)間（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）④癥狀強(qiáng)度或抽動部位能夠改變⑤病期最少連續(xù)1個(gè)月但不超出1年⑥排除錐體外系神經(jīng)疾病和其它原因所引發(fā)肌肉痙攣。

44兒童少年期精神障礙的藥物治療第44頁慢性運(yùn)動或發(fā)聲抽動障礙診療標(biāo)準(zhǔn)：

須符合短暫性抽動障礙所列①、②、③三項(xiàng)肌肉抽動或不自主發(fā)聲一天內(nèi)出現(xiàn)屢次，幾乎天天如此或間歇性出現(xiàn)強(qiáng)度普通不變病期超出1年。

45兒童少年期精神障礙的藥物治療第45頁

Tourette綜合征診療標(biāo)準(zhǔn)

①起病于

21歲以前，大多數(shù)在

2～15歲之間②有復(fù)發(fā)性、不自主、重復(fù)、快速、無目標(biāo)抽動，影響多組肌肉③各種抽動和一個(gè)或各種發(fā)聲抽動，二者同時(shí)出現(xiàn)于一些時(shí)候但不一定必須同時(shí)存在④能受意志抑制數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)⑤在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)癥狀強(qiáng)度有改變⑥抽動天天發(fā)作屢次，幾乎天天如此。病程超出1年以上，且在同1年之中癥狀緩解不超出2個(gè)月以上⑦排除小舞蹈癥、肝豆變性、癲癇肌陣攣發(fā)作、藥源性不自主運(yùn)動及其它錐體外系病變。

46兒童少年期精神障礙的藥物治療第46頁抽動障礙判別診療風(fēng)濕性小舞蹈癥（抗O，血沉，抗風(fēng)濕有效）肝豆?fàn)詈俗冃裕↘-F環(huán)，血漿銅藍(lán)蛋白下降）癲癇肌陣攣發(fā)作（意識障礙，EEG改變，抗痙藥有效）其它錐體外系損害。強(qiáng)迫癥癔癥47兒童少年期精神障礙的藥物治療第47頁抽動障礙治療藥品治療：氟哌啶醇；泰必利；哌迷清；可樂定。伴發(fā)行為癥狀治療（抗抑郁藥—多動，氯丙咪嗪，氟西汀—強(qiáng)迫）。心理治療：家庭治療、認(rèn)知治療及行為治療。48兒童少年期精神障礙的藥物治療第48頁抽動障礙治療49兒童少年期精神障礙的藥物治療第49頁治療方法短暫性抽動障礙或癥狀較輕者僅采專心理治療慢性抽動或抽動穢語綜合癥或嚴(yán)重影響了日常生活和學(xué)習(xí)者，以藥品治療為主，結(jié)合心理治療，主動去除引發(fā)發(fā)病心理原因50兒童少年期精神障礙的藥物治療第50頁氟哌啶醇治療抽動障礙首選治療藥品有效率60%~90%首次劑量0.5~1mg，每日1~2次觀察3~7天，療效欠佳，不良反應(yīng)不顯著則加量治療劑量為1~10mg51兒童少年期精神障礙的藥物治療第51頁硫必利治療抽動障礙有效率76~87%椎體外系反應(yīng)不顯著適合用于7歲以上患者慣用劑量50~100mg，每日2~3次常見不良反應(yīng)：嗜睡、乏力、頭昏、胃腸道不適、興奮、失眠52兒童少年期精神障礙的藥物治療第52頁匹莫奇特治療抽動障礙療效與氟哌啶醇相當(dāng)首次劑量0.5~100mg，天天1~2次觀察3~7天，療效欠佳，不良反應(yīng)不顯著則加量治療劑量為1~12mg有椎體外系反應(yīng)可引發(fā)心臟傳到阻滯，治療前及治療過程中應(yīng)做心電圖檢驗(yàn)53兒童少年期精神障礙的藥物治療第53頁苯胺咪唑啉治療抽動障礙又名可樂定為α2—腎上腺素能受體激動劑抑制去甲腎上腺素內(nèi)源性去除中樞興奮劑治療多動癥誘發(fā)抽動者選之開始劑量：0.05mg，分2~3次服用耳后貼劑，2mg/片，每次0.5~1片，每6日一次不良反應(yīng)：嗜睡、口干、低血壓、頭昏有心臟疾病者可出現(xiàn)心律失常，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測血壓和心電圖54兒童少年期精神障礙的藥物治療第54頁利培酮治療抽動障礙治療有效15歲以上青少年初始劑量0.25~0.5mg，每日2次若1~2周癥狀緩解不顯著則遲緩增量每3~7天增加0.25~0.5mg治療劑量：天天0.5~6mg不良反應(yīng)：椎體外系不良反應(yīng)55兒童少年期精神障礙的藥物治療第55頁抗抑郁劑治療抽動障礙氯米帕明及舍曲林適合合并強(qiáng)迫癥狀抽動障礙氯米帕明初始劑量每日25mg，分2次服用每3~6天增加劑量1次最大劑量天天150mg療程4周以上舍曲林劑量為每日25~100mg56兒童少年期精神障礙的藥物治療第56頁品行障礙藥品治療57兒童少年期精神障礙的藥物治療第57頁品行障礙品行障礙系指兒童或少年期重復(fù)而連續(xù)地出現(xiàn)違反與其年紀(jì)對應(yīng)社會道德準(zhǔn)則和規(guī)范，包含反社會、攻擊性或反抗性行為。美國：男：6％～16％；女：2％～9％我國：男：1.45%；女：0.28%58兒童少年期精神障礙的藥物治療第58頁生物學(xué)原因(1)遺傳原因：反社會行為傾向可能與遺傳相關(guān)。(2)個(gè)體素質(zhì)：在違法少年中，素質(zhì)類型大致有：好交際、渴望刺激、冒險(xiǎn)和情感易沖動外向型個(gè)性特點(diǎn)；神經(jīng)質(zhì)、焦慮、不安、擔(dān)憂、易激惹等情緒反應(yīng)；孤僻、不關(guān)心他人，難以適應(yīng)環(huán)境傾向。(3)智能原因：智能落后者分析、判斷、了解能力和自控能力均低，輕易出現(xiàn)興奮和情緒不穩(wěn)，為了滿足個(gè)人欲望能夠發(fā)生離家、逃學(xué)、縱火等行為，并輕易受人教唆而犯罪。59兒童少年期精神障礙的藥物治療第59頁臨床表現(xiàn)主要為18歲以下兒童或少年重復(fù)出現(xiàn)違反社會道德準(zhǔn)則或紀(jì)律，侵犯他人或公共利益行為。

60兒童少年期精神障礙的藥物治療第60頁輕度品行障礙(1)以自我為中心，經(jīng)常說謊，常怨恨他人，常拒絕或不理會成人要求或要求，與父母或老師反抗；缺乏同情心，缺乏人際關(guān)系協(xié)調(diào)性和情誼感；好發(fā)脾氣，經(jīng)常暴怒，不易接收批評，常被搭檔厭惡；可并有構(gòu)音不清、運(yùn)動不協(xié)調(diào)、言語表示能力差，閱讀困難、智商偏低、注意力不集中和多動遺尿等。(2)社會退縮行為：在與他人接觸時(shí)，顯得猶豫、害羞、內(nèi)向，突出表現(xiàn)為退縮，工作、學(xué)習(xí)和社交活動降低，但無顯著抑郁與焦慮情緒。(3)在小課時(shí)期就經(jīng)常逃學(xué)，私自離家出走或逃跑，或不顧父母禁令，常在外過夜。61兒童少年期精神障礙的藥物治療第61頁嚴(yán)重品行障礙(1)參加社會上一些小團(tuán)伙（社會化型）干壞事，如有意損壞他人財(cái)產(chǎn)、公共財(cái)物，虐待動物，或常挑起或參加斗毆（不包含弟兄姐妹打架）和重復(fù)欺負(fù)他人（包含采取打罵、折磨、騷擾及長久威脅等伎倆）。(2)在家或在外面偷竊珍貴物品或大量錢財(cái)，或勒索、搶劫他人錢財(cái)，或入室搶劫。(3)強(qiáng)迫與他人發(fā)生性關(guān)系，或有猥褻行為。(4)對他人進(jìn)行軀體虐待（如捆綁、刀割、針刺、燒燙等），持兇器（如刀、棍棒、磚、碎瓶子等）有意傷害他人，或有意縱火。62兒童少年期精神障礙的藥物治療第62頁診療關(guān)鍵點(diǎn)過分好斗或霸道；殘忍地對待動物或他人；嚴(yán)重破壞財(cái)物；縱火；偷竊；重復(fù)說謊；逃學(xué)或離家出走；過分頻繁地大發(fā)雷霆；反抗性挑釁行為；長久嚴(yán)重違拗。

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)最少已6個(gè)月日常生活和社會功效（如社交、學(xué)習(xí)，或職業(yè)功效）顯著受損

排除反社會性人格障礙、躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、廣泛發(fā)育障礙，或注意缺點(diǎn)與多動障礙等。

63兒童少年期精神障礙的藥物治療第63頁治療心理治療及教育訓(xùn)練，行為治療及認(rèn)知治療，家庭及小區(qū)教育訓(xùn)練無特效藥品，藥品治療患者伴隨沖動攻擊和抑郁焦慮癥狀64兒童少年期精神障礙的藥物治療第64頁藥品治療品行障礙沖動、攻擊行為嚴(yán)重者小劑量氯丙嗪、氟哌啶醇或卡馬西平等藥品治療活動過多可選取哌甲脂等中樞興奮劑治療情緒焦慮者可服用地西泮等抗焦慮藥65兒童少年期精神障礙的藥物治療第65頁兒童孤獨(dú)癥治療Childhoodautism66兒童少年期精神障礙的藥物治療第66頁Kanner（1938年）報(bào)道一名5歲患兒似乎生活在自己獨(dú)有空間里，旁若無人，不能與常人正常對話，但他卻有驚人語詞量。Kanner認(rèn)為兒童孤獨(dú)癥患者（Childhoodautism）在出生后很快就含有以下特征：①極度孤獨(dú)；②言語發(fā)育遲緩；③言語不起交流作用；④游戲活動重復(fù)而簡單；⑤孤獨(dú)性才能。在1956年，Kanner和Eisenberg又將該病發(fā)病年紀(jì)延長至2周歲。67兒童少年期精神障礙的藥物治療第67頁在1968年，Rutter提出兒童孤獨(dú)癥4大基本特征：①缺乏對社會興趣和反應(yīng)；②語言障礙；③語言形式奇特或無語言；④怪異動作行為，如游戲形式局限、僵硬、動作刻板、重復(fù)、儀式性或強(qiáng)迫性行為。另外，起病在出生后30個(gè)月之內(nèi)。

68兒童少年期精神障礙的藥物治療第68頁1978年美國兒童及成人孤獨(dú)癥學(xué)會認(rèn)為兒童孤獨(dú)癥除在出生后30個(gè)月內(nèi)起病外，而且必須有以下特征：①發(fā)育速度和次序異常；②對任何一個(gè)刺激感覺異常；③言語性交流和非言語性交流異常；④與人、物和事聯(lián)絡(luò)異常。兒童孤獨(dú)癥患病率在14歲以下兒童中約為4.8／萬?；颊咧幸暂p癥者為多。男女百分比約為3.56～4:l，但女孩普通較為嚴(yán)重。

69兒童少年期精神障礙的藥物治療第69頁病因和發(fā)病機(jī)制迄今為止，仍未真正了解兒童孤獨(dú)癥病因和發(fā)病機(jī)制，它可能是一個(gè)包含遺傳原因在內(nèi)各種生物學(xué)原因引發(fā)彌漫性發(fā)育障礙所造成異常行為綜合征。

70兒童少年期精神障礙的藥物治療第70頁遺傳原因

遺傳原因在兒童孤獨(dú)癥中無疑是一主要原因。單卵雙生子同病率顯著高于雙卵雙生子，患者同胞中患病率（約2％一6％）要比普通人群高出約50倍?；颊呒易逯写嬖谡J(rèn)知功效缺點(diǎn)者百分比也高于普通人群。一些遺傳疾病，如脆性X染色體綜合征（2％～5％）兒童孤獨(dú)癥患者伴有脆性X染色體綜合征、苯丙酮尿癥等疾病常伴有孤獨(dú)癥狀，也提醒遺傳與兒童孤獨(dú)癥發(fā)生存在某種內(nèi)在聯(lián)絡(luò)。

71兒童少年期精神障礙的藥物治療第71頁器質(zhì)性原因腦器質(zhì)性原因是引發(fā)兒童孤獨(dú)癥病因之一。假如腦器質(zhì)原因出現(xiàn)在圍生期或產(chǎn)前，兒童孤獨(dú)癥癥狀在患者出生后即可出現(xiàn)。如腦器質(zhì)性原因出現(xiàn)在嬰兒期，患者出生后則可有一段時(shí)間正常發(fā)育時(shí)期。約15％～50％患者可伴有癲癇發(fā)作患者小腦可出現(xiàn)彌漫性或局灶性萎縮、兩側(cè)小腦半球不對稱、多巨腦回、灰質(zhì)異位、孔洞腦畸形等異常，但這些腦結(jié)構(gòu)異常并不含有特征性。

72兒童少年期精神障礙的藥物治療第72頁其它20世紀(jì)70年代前大量研究證實(shí)，兒童孤獨(dú)癥并非由任何單獨(dú)社會學(xué)或心理問題所引發(fā)，患者可發(fā)生在任何社會階層家庭中。部分患者腦脊液和血液中存在5-HT本身抗體。約30％患者血液中5-HT濃度升高。73兒童少年期精神障礙的藥物治療第73頁臨床表現(xiàn)兒童孤獨(dú)癥癥狀涵蓋面極其廣泛，包括認(rèn)知、情感、社交、交流、自主神經(jīng)功效、整合功效及適應(yīng)行為等很多方面。其基本臨床表現(xiàn)為三大類癥狀（即所謂Kanner三聯(lián)征）：①社會交往障礙；②言語發(fā)育障礙；③興趣范圍狹窄及刻板、僵硬行為模式；④感知覺異常；⑤認(rèn)知和智力缺點(diǎn)。前三類癥狀有診療價(jià)值，而后兩類癥狀則特征性不強(qiáng)。

74兒童少年期精神障礙的藥物治療第74頁社會交往障礙社會交往障礙是兒童孤獨(dú)癥關(guān)鍵癥狀。患者對人情溫暖冷淡，對他人痛苦不一樣情。大多數(shù)患者在嬰兒期就已出現(xiàn)防止與他人目光接觸，缺乏面部表情，媽媽喂奶時(shí)，身子不會與媽媽貼近，不會對親人微笑，在父母離開時(shí)無顯著依戀，對父母語言和行為無興趣，在受傷害或不愉快(如疼痛、不適或饑餓)時(shí)，也不會尋找媽媽安撫，不愿與同齡人接觸，更無法建立情誼。病情較輕患者在5歲后，癥狀能夠緩解，對父母及家庭其它組員接觸逐步增加，慢慢對他們產(chǎn)生依戀，但仍極少主動交往。

75兒童少年期精神障礙的藥物治療第75頁語言和非語言交流障礙語言和非語言方面障礙為質(zhì)全方面性損害，非經(jīng)常見且嚴(yán)重①緘默不語或較少使用語言，有在嬰兒期就不會學(xué)語，有在發(fā)病前曾經(jīng)學(xué)會表示性語言，以后逐步降低或消失，約50％患者終生保持緘默，只愿意用手勢或其它方式來表示意愿或要求；②語言利用能力損害，不會主動與人交談，也不會提出話題或維持話題，經(jīng)常自顧自地說話，絲毫不在意旁人是否在聽，也不顧及他人談話話題或環(huán)境，談話時(shí)眼光不會看著對方，也不在意對方回答是否。部分患者不會使用代詞，會將“我”說成“你”或“他”等。有患者刻板地重復(fù)他人言語可達(dá)數(shù)天之久。

76兒童少年期精神障礙的藥物治療第76頁興趣狹窄及刻板、僵硬行為模式①對環(huán)境傾向于要求固定不變常對日常生活規(guī)律改變表示拒絕，天天進(jìn)食一樣飯菜達(dá)多年之久，出門走同一條固定路線②不尋常興趣和游戲方式，對某種活動或物品有著特殊固執(zhí)迷戀對普通兒童喜歡玩具或游戲絲毫不感興趣，相反則對一些通常不作為玩具物體(如瓶蓋、輪子、鍋蓋等)有特殊興趣，喜歡觀察行駛中汽車輪子或旋轉(zhuǎn)中電風(fēng)扇。對其喜愛物品終日拿在手中。甚至數(shù)十日不讓更換。③刻板、重復(fù)行為和特殊動作姿勢如轉(zhuǎn)圈走、本身旋轉(zhuǎn)、重復(fù)蹦跳等，最常見姿勢是將手放在胸前凝視。有患者可出現(xiàn)用手撲打、敲擊等動作或前后搖擺身體或頭部或出現(xiàn)咬手、手擊墻或撞頭等動作。④對物體非主要特征興趣及獨(dú)特接觸方式此種現(xiàn)象多見，如對光滑家俱或地面等重復(fù)觸摸，或重復(fù)要求乘坐汽車、火車等。

77兒童少年期精神障礙的藥物治療第77頁感覺異常對聽覺、視覺、疼痛等外界刺激反應(yīng)遲鈍或麻木，常表現(xiàn)為“視而不見”和“聽而不聞”，對面前站立人似乎看不見或只將注意力放在對方手或某一部位，與患者講話就像和耳聾者講話一樣毫無反應(yīng)。部分患者對外界一些刺激會過分敏感。這種反應(yīng)遲鈍與過分敏感可出現(xiàn)在同一患者。78兒童少年期精神障礙的藥物治療第78頁智力障礙大多數(shù)兒童孤獨(dú)癥患者存在智力缺損，約25％為輕度智力缺損(1Q在50—69)，50％為中度或重度智能缺損(1Q<49)，僅25％患者智力保持在正常水平。不論智力水平高低，患者臨床表現(xiàn)均相同，但存在智力缺損者社會交往能力受損癥狀更為顯著，刻板言行和自傷行為也更為嚴(yán)重。盡管多數(shù)患者智力均受到損害，認(rèn)知功效障礙也很顯著，但一些患者一些能力(如繪畫、算術(shù)、日期計(jì)算、音樂、背誦等)可有超常表現(xiàn)，故之稱為“白癡天才”或“孤獨(dú)癥才能”。79兒童少年期精神障礙的藥物治療第79頁其它

常有情感冷淡或有與情境不相當(dāng)過分情感或不恰當(dāng)，無理哭鬧或無故自笑。80兒童少年期精神障礙的藥物治療第80頁預(yù)后普通而言，兒童孤獨(dú)癥病程冗長，但多數(shù)往好方面轉(zhuǎn)化。好轉(zhuǎn)速度時(shí)快時(shí)慢，極不規(guī)則且難以預(yù)料。有時(shí)可因外界原因（如患軀體疾?。┰斐刹∏榧又亍５匠赡旰?，癥狀仍可緩解改進(jìn)，約2％～15％患者認(rèn)知功效與社會適應(yīng)能力可大致靠近常人，但仍較孤獨(dú)而不愿主動與人交往，刻板動作等也可能連續(xù)存在。

81兒童少年期精神障礙的藥物治療第81頁診療關(guān)鍵點(diǎn)嚴(yán)重社會交往障礙，對人普遍缺乏情感反應(yīng)。言語和非言語交往障礙?？贪逯貜?fù)動作或儀式性行為，興趣狹窄。起病在出生后30個(gè)月內(nèi)，常無正常發(fā)育期。WHOICD－10、我國CCMD－3和美國DSM－Ⅳ相關(guān)兒童孤獨(dú)癥診療中采取標(biāo)準(zhǔn)基本一致，ICD－10突出了兒童孤獨(dú)癥患者除了存在言語交往障礙外，還存在非言語方面交往障礙。診療時(shí)，除詳細(xì)問詢病史，進(jìn)行必要體格檢驗(yàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)和試驗(yàn)室檢驗(yàn)等外，還可使用孤獨(dú)癥行為量表進(jìn)行測查，以助診療。

82兒童少年期精神障礙的藥物治療第82頁判別診療精神發(fā)育遲滯Rett綜合征兒童精神分裂癥選擇性緘默強(qiáng)迫癥

83兒童少年期精神障礙的藥物治療第83頁精神發(fā)育遲滯最突出臨床表現(xiàn)是智力較同齡兒童低下且伴有社會適應(yīng)能力不良。輕、中度精神發(fā)育遲滯患者缺乏類似兒童孤獨(dú)癥那樣社會交往障礙、顯著興趣狹窄和重復(fù)刻板動作等異常，普通可保持合群交往，并能接收教育訓(xùn)練。重度精神發(fā)育遲滯者常有先天性發(fā)育畸形和特殊呆傻面容，兒童孤獨(dú)癥患者面容普通為伶俐聰慧。

84兒童少年期精神障礙的藥物治療第84頁Rett綜合征在起病年紀(jì)、病程和癥狀表現(xiàn)上有顯著不一樣，多見于女孩患兒開始發(fā)育正常，起病在出生后7～29個(gè)月內(nèi)病后全部喪失取得言語功效兩手常刻板性扭動，并伴有過分呼吸。

85兒童少年期精神障礙的藥物治療第85頁兒童精神分裂癥

兒童孤獨(dú)癥在發(fā)病年紀(jì)、發(fā)育過程、臨床表現(xiàn)和病程等方面均與兒童精神分裂癥完全不一樣。精神分裂癥患者大多數(shù)起病較晚，在病前有正常發(fā)育階段，病程可呈間歇性，突出臨床表現(xiàn)是思維聯(lián)想障礙，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)或冷淡，幻覺、妄想和人格改變等，預(yù)后欠佳。

86兒童少年期精神障礙的藥物治療第86頁選擇性緘默

兒童孤獨(dú)癥患者在任何場所都有言語異常特征，行為刻板、重復(fù)、無情感反應(yīng)。而選擇性緘默癥患者言語交流則有顯著選擇性，在社交場所雖拒絕講話，但卻能夠用點(diǎn)頭或搖頭、手勢、發(fā)單音節(jié)同等方式與人交往，能了解他人所講話患者在家時(shí)，可與家人正常進(jìn)行語言方面交流常伴有焦慮、敏感、退縮或抗拒等癥狀。

87兒童少年期精神障礙的藥物治療第87頁強(qiáng)迫癥兒童孤獨(dú)癥可出現(xiàn)儀式性動作或強(qiáng)迫行為，主要表現(xiàn)搖擺動作、身體旋轉(zhuǎn)或個(gè)別手指動作，但缺乏痛苦訴說和強(qiáng)烈擺脫欲望。

88兒童少年期精神障礙的藥物治療第88頁治療兒童孤獨(dú)癥治療應(yīng)是綜合性治