脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷專家講座

SpinalFracturesand

SpinalCordInjuries骨科溫醫(yī)附一院脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第1頁傳導(dǎo)頭與軀干負荷至骨盆椎管保護脊髓椎間盤吸收震蕩穩(wěn)定軀干外在穩(wěn)定由肌肉完成內(nèi)在穩(wěn)定靠韌帶與椎間盤完成脊柱功效脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第2頁約占全身骨折5％~6%胸腰段脊柱骨折多見（T10~L2）并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，高達70％脊柱骨折概述脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第3頁

解剖概要

脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第4頁Denis三柱理論分為前、中、后柱

Denisdevelopedathree-columnconceptofspinalinjuryusingaseriesofmorethan400CTscansofthoracolumbarinjuries脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第5頁病因與分類

脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第6頁胸腰椎骨折脫位機理暴力脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第7頁病因：高處墜落：建筑工人，高空作業(yè)人員車禍：發(fā)達國家為首位原因,揮鞭樣損傷

脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第8頁病因：重物打擊：房屋坍毀、地震直接暴力：槍彈傷、棍棒傷、戰(zhàn)爭運動創(chuàng)傷：漸增多脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第9頁從英式橄欖球脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第10頁到美式橄欖球脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第11頁CLASSIFICATIONOFThoracolumbarFracturesNicoll’sclassificationstableorunstableHoldsworth’sclassificationpureflexionflexionandrotationextensionvertebralcompressionshearing脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第12頁CLASSIFICATIONOFThoracolumbarFractures單純性楔形壓縮性骨折前柱損傷，屈曲暴力所致；中柱完整，脊柱保持穩(wěn)定——高空墜落，身體屈曲穩(wěn)定性爆破性骨折stableburstfractures

前柱和中柱損傷，脊柱垂直遭受暴力；可有神經(jīng)癥狀——高空墜落，足臀部著地，脊柱保持垂直不穩(wěn)定性爆破性骨折unstableburstfractures前、中和后柱三柱同時損傷；脊柱不穩(wěn)定脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第13頁CLASSIFICATIONOFThoracolumbarfracturesChance骨折椎體水平狀撕裂傷不穩(wěn)定；脊柱過伸或脊柱屈曲所致，少見屈曲－牽拉型損傷flexiondistraction

前柱因壓縮而損傷，中、后柱因牽拉損傷；潛在不穩(wěn)定型骨折脊柱骨折－脫位translationalinjuries

三柱均毀于剪力，脫位重于骨折；關(guān)節(jié)突交鎖，脊髓損傷DevelopedbyMcAfeeetal.

脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第14頁脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第15頁CLASSIFICATIONOF

CervicalFractures1.屈曲型損傷：前柱壓縮，后柱牽張損傷前方半脫位（過屈型扭傷）：后柱韌帶破裂，完全性和不完全性，遲發(fā)性后凸畸形及四肢癱瘓雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位：過分屈曲后中后柱韌帶斷裂單純性楔形壓縮性骨折2.垂直壓縮：無過伸或過屈，如高空墜物或高臺跳水Jefferson骨折（C1雙側(cè)性前后弓骨折）爆破性骨折多見于C5,C6，癱瘓80％脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第16頁CLASSIFICATIONOF

CervicalFracturesJefferson骨折JeffersonG:Fractureoftheatlasvertebra:reportoffourcasesandareviewofthosepreviouslyrecorded,BrJSurg7:407,1920.

脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第17頁CLASSIFICATIONOF

CervicalFractures3.過伸損傷：過伸性脫位，揮鞭樣損傷，頸椎過伸傷，急性中央型脊髓損傷:脊髓中央管因為前方骨折脫位、骨贅、突出椎間盤和后方皺縮黃韌帶鉗壓（夾）而造成脊髓中央管損傷；額面部外傷痕跡；損傷平面以下四肢癱，上肢重于下肢脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第18頁損傷性樞椎椎弓骨折（Hangman骨折）:頸椎極度仰伸，在樞椎后半部形成強大剪切力，C2椎弓根垂直骨折脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第19頁脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第20頁CLASSIFICATIONOF

CervicalFractures4.不甚了解機制骨折：齒狀突骨折脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第21頁屈曲暴力致雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位形成上下關(guān)節(jié)突對頂狀態(tài)脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第22頁雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)“交鎖”狀態(tài)脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第23頁雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位椎體移位達1/2脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第24頁脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第25頁垂直壓縮暴力致椎體爆裂性骨折脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第26頁爆裂性骨折分離移位脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第27頁脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第28頁脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第29頁臨床表現(xiàn)、檢驗和診療

有嚴(yán)重外傷史：高空墜落，重物砸傷，塌方胸腰椎損傷：局部疼痛，站立翻身困難。腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，腸麻痹受傷史，受傷原因、現(xiàn)場情況、當(dāng)初姿勢、直接收到暴力部位、神經(jīng)癥狀注意多發(fā)傷：顱腦、胸腹臟器損傷脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第30頁臨床表現(xiàn)、檢驗和診療直接暴力和傳導(dǎo)暴力可能損傷部位，有目標(biāo)地進行檢驗，檢驗脊柱時用手指從上到下逐一按壓棘突，后突畸形神經(jīng)損傷應(yīng)統(tǒng)計，及時通知家眷并統(tǒng)計X線、CT、MRI等檢驗對于明確診療，確定損傷部位、類型和移位情況，以及指導(dǎo)治療，有主要意義脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第31頁臨床表現(xiàn)、檢驗和診療脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第32頁脊柱脊髓損傷早期治療標(biāo)準(zhǔn)1、現(xiàn)場救護2、急診救治3、早期?？浦委?/p>

脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第33頁脊柱脊髓損傷早期治療標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場救護現(xiàn)場救護是指在發(fā)生損傷地點對傷員施行緊搶救治和處理，并為向醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院運輸作好準(zhǔn)備現(xiàn)場救護正確是否直接關(guān)系到傷員生命安全及后續(xù)治療效果脊柱損傷常合并脊髓傷，表現(xiàn)為不一樣程度癱瘓，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸功效障礙而危及生命凡懷疑有脊柱損傷，尤其是頸椎損傷者，在診療未明確前均應(yīng)按有此損傷處理

脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第34頁脊柱脊髓損傷早期治療標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場救護快速將傷員撤離事故現(xiàn)場，防止重復(fù)損傷或加重損傷脊柱制動，普通采取暫時固定器材或支具頸椎損傷患者應(yīng)注意保持呼吸道通暢：如通氣功效障礙顯著則現(xiàn)場行緊急氣管切開，經(jīng)鼻氣管插管，氣囊或機械輔助呼吸脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第35頁脊柱脊髓損傷早期治療標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場救護搶救搬運搬動病員時最少需要三人，保持脊柱軸線穩(wěn)定，平抬平放，防止脊柱扭曲和轉(zhuǎn)動使用無彈性擔(dān)架或硬板，保持頭略低位，防止頸椎過伸過屈輸送途中盡可能防止顛簸，并注意觀察生命體征，保持呼吸道及輸液管道通暢注意保暖，防止用熱水敷以免燙傷，預(yù)防褥瘡，每1~2小時翻身一次脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第36頁搶救搬運

頸椎外傷傷員頸托固定傷員下頜和枕部，并略加牽引脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第37頁我酷，我安全脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第38頁搶救搬運

患者保持平直狀，成一整體滾動搬運脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第39頁搶救搬運

患者保持平直狀，成一整體滾動搬運脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第40頁脊柱脊髓損傷早期治療標(biāo)準(zhǔn)急診救治傷員抵達急診室時應(yīng)快速進行簡明全身檢驗，確定有否休克及其它主要臟器損傷首先處理危及生命合并傷待全身情況穩(wěn)定后方允許作脊柱理學(xué)檢驗，初步確定損傷部位、嚴(yán)重程度、是否合并脊髓損傷抵達急診室后應(yīng)馬上采取制動：頸椎支具，牽引life>limb脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第41頁脊柱脊髓損傷早期治療標(biāo)準(zhǔn)急診救治保持呼吸道通暢，必要時吸氧或行機械輔助呼吸建立靜脈通道，如合并脊髓損傷可靜脈內(nèi)使用激素和利尿劑脫水。近年多主張早期大劑量甲基強松龍沖擊療法，但應(yīng)注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍經(jīng)初步處理病情穩(wěn)定后可行Ｘ線攝片、CT或MRI等特殊檢驗。危重傷員必須有醫(yī)護人員陪同，特殊體位攝片需有醫(yī)師幫助，預(yù)防發(fā)生意外脊柱損傷診療明確，又無其它需要緊急處理合并傷時，傷員可轉(zhuǎn)入病房或轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院深入治療脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第42頁?？浦委?/p>

脊柱脊髓損傷早期治療標(biāo)準(zhǔn)脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第43頁脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第44頁脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第45頁ModernHALO-traction脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第46頁治療胸、腰椎骨折或脫位單純壓縮骨折，椎體壓縮不到1/5者；年老體弱者臥硬板床，骨折部位墊枕，脊柱過伸；腰背部功效鍛煉;微創(chuàng)脊柱手術(shù)，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)青少年及中年傷員：可用兩桌法、雙踝懸吊法過伸復(fù)位爆破型骨折：無神經(jīng)癥狀，可保守；神經(jīng)癥狀合骨塊進入椎管者，可側(cè)前路手術(shù)，椎間植骨融合固定Chance骨折，屈曲-牽拉型損傷和脊柱骨折脫位：手術(shù)脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第47頁治療頸椎骨折或脫位頸椎半脫位穩(wěn)定型骨折單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者爆破性骨折有神經(jīng)癥狀：早期手術(shù)頸椎過伸傷：保守或手術(shù)治療齒狀突骨折：脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第48頁近年傳統(tǒng)牽引復(fù)位觀念已改變因為外科治療技術(shù)進步，對脊柱不穩(wěn)、椎管狹窄或神經(jīng)癥狀者早期手術(shù)減壓和內(nèi)固定穩(wěn)定手術(shù)成為諸學(xué)者共同理念CurrentOpinioninCervicalSpinalFractures脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第49頁脊髓損傷

(spinalcordinjuries)

是脊柱骨折脫位并發(fā)癥，椎體移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)受到不一樣程度損傷截癱(paraplegia):胸腰段損傷，下肢運動感覺障礙四肢癱(tetraplegia;quadriplegia):頸段脊髓損傷脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第50頁神經(jīng)-脊神經(jīng)（1）共有31對脊神經(jīng)頸：8胸：12腰：5骶：5尾：1脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第51頁每個脊神經(jīng)根包含：運動支和感覺支運動支位于前方；感覺支位于后方神經(jīng)-脊神經(jīng)（2）脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第52頁頸7-8水平脊髓橫斷面脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第53頁病理(按脊髓損傷部位和程度)

脊髓震蕩最輕微損傷，可完全恢復(fù)脊髓挫傷損傷平面以下功效可部分恢復(fù)脊髓斷裂

恢復(fù)極難脊髓受壓

可能取得大部或全部恢復(fù)

馬尾神經(jīng)損傷

L2以下腰椎骨折脫位脊髓休克脊髓損傷后損傷平面以下發(fā)生弛緩性癱瘓，失去高級中樞控制一個病理現(xiàn)象；2～4周后可發(fā)生不一樣程度痙攣性癱瘓脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第54頁臨床表現(xiàn)及診療

脊髓完全損傷綜合征脊髓不完全損傷綜合征脊髓半切綜合征脊髓前綜合征脊髓中央管周圍綜合征脊髓圓錐損傷L1,2骨折，會陰部感覺缺失，括約肌功效喪失，兩下肢感覺和運動正常馬尾神經(jīng)損傷弛緩性癱，運動、感覺及括約肌功效喪失評價標(biāo)準(zhǔn)：Frankel分級脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第55頁脊髓損傷定位和損傷程度評價標(biāo)準(zhǔn)損傷水平損傷范圍損傷時間損傷后節(jié)段水平改變脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第56頁神經(jīng)節(jié)段檢驗部位神經(jīng)節(jié)段檢驗部位頸2枕骨粗隆

胸8第8肋間*頸3鎖骨上窩

胸9第9肋間*頸4肩鎖關(guān)節(jié)頂部

胸10第10肋間*頸5肘前窩外側(cè)面

胸11第11肋間*頸6拇指

胸12腹股溝韌帶中部頸7中指

腰1胸12與腰2間上1/2頸8小指

腰2大腿前中部胸1肘前窩尺側(cè)面

腰3股骨內(nèi)側(cè)胸2腋窩

腰4內(nèi)踝胸3第3肋間*

腰5第三跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)胸4第4肋間(乳房)*

骶1足跟外側(cè)胸5第5肋間*

骶2腘窩中點胸6第6肋間(劍突處)*

骶3坐骨結(jié)節(jié)胸7第7肋間*

骶4~5肛周

感覺檢驗關(guān)鍵點脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第57頁

運動檢驗關(guān)鍵肌神經(jīng)節(jié)段對應(yīng)檢驗肌群

頸4膈肌

頸5

屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)

頸6

伸腕肌(橈側(cè)腕長、短伸肌)

頸7

伸肘肌

頸8

中指屈指肌

胸1

小指外展肌

腰2

屈髖肌

腰3

伸膝肌(股四頭肌)

腰4

踝背伸肌(脛骨前肌)

腰5

伸趾長肌

骶1

踝屈肌(腓腸肌，比目魚肌)

脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第58頁脊髓損傷性質(zhì)判斷休克期過后肛門反射和球海綿體肌反射完全性損傷肛門周圍無感覺

屈趾肌肉不能隨意運動，并連續(xù)存在不完全性損傷肛周皮膚對銳刺和鈍刺分辨覺存在

能屈趾，控制括約肌脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第59頁并發(fā)癥防治

原因C1~2節(jié)段損傷多數(shù)在當(dāng)初死亡C3~5水平損傷：胸式呼吸（肋間神經(jīng)支配肋間?。└故胶粑–3,4,5支配膈?。┲参锷窠?jīng)系統(tǒng)紊亂，副交感神經(jīng)功效活躍，致氣管、支氣管內(nèi)壁分泌物增多，肺內(nèi)血管擴張，充血和支氣管平滑肌收縮，使呼吸通氣功效減弱，增加了呼吸功效障礙

呼吸衰竭和呼吸道感染脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第60頁并發(fā)癥防治

處理：以保持呼吸道通暢、排出分泌物和預(yù)防分泌物吸入肺內(nèi)為主要目標(biāo)

人工呼吸和機械呼吸:在頸4~5水平以上損傷,必要時氣管切開定時翻身每2~3小時排痰一次。勉勵患者作深呼吸運動和咳痰動作

應(yīng)用祛痰藥品及抗感染治療

呼吸衰竭和呼吸道感染脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第61頁并發(fā)癥防治導(dǎo)尿引流尿液分為留置導(dǎo)尿和間斷性導(dǎo)尿。感染防治：預(yù)防感染應(yīng)注意以下幾點：①嚴(yán)格無菌導(dǎo)尿術(shù)或更換導(dǎo)尿管；②選擇導(dǎo)尿管軟硬適當(dāng)，粗細適中③定時清洗尿道口，會陰和外生殖器，使之干燥無分泌物；④勉勵多飲水，增加排尿量；有沖洗膀胱機械作用；⑤清潔尿道口，應(yīng)每日進行；⑥適時拔除導(dǎo)尿管，一旦能自行排尿馬上拔除排尿功效障礙訓(xùn)練

排尿功效障礙脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第62頁并發(fā)癥防治骨隆突部位：骶部、股骨大粗隆，髂嵴、足跟褥瘡治療主要標(biāo)準(zhǔn)是：①解除壓迫，如翻身氣墊、水浴等；②清創(chuàng)及清潔傷口，普通采取鹽水紗布即可，必要時采取手術(shù)努力閉合切口；③促進創(chuàng)面愈合，如輸血、電解質(zhì)調(diào)整、抗菌素及全身支持治療等

褥瘡（壓瘡）脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第63頁并發(fā)癥防治病因：交感神經(jīng)失去支配，全身皮下血管擴張，汗腺不能分泌，所以體溫不能散發(fā)，故常出現(xiàn)體溫異常，多數(shù)表現(xiàn)為連續(xù)性高熱，少數(shù)患者為低體溫

處理物理降溫法輸液補充分夠水、電解質(zhì)、糖和氨基酸

藥品降溫必要時用冬眠藥品

體溫調(diào)整障礙脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第64頁并發(fā)癥防治腸道功效障礙是脊髓損傷后常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為頑固性便秘、大便失禁及腹脹

飲食藥品療法

灌腸療法刺激療法外科治療

腸道功效障礙

脊柱骨折臨床表現(xiàn)檢查和診斷第65頁并發(fā)癥防治病因：脊髓損傷后癱瘓患肢因血流遲緩及局部粘稠度增加可造成肢體或下腔靜脈血栓形成，出現(xiàn)靜脈回流阻塞

預(yù)防：早期被動活動癱瘓肢體，熱敷，改進局部血循環(huán)可預(yù)防血栓形成

深靜脈血栓形