平衡與協(xié)調的評定專家講座

綱領相關平衡相關概念維持平衡生理機制影響平衡原因平衡功效評定定義、目標、適應癥、禁忌癥平衡功效評定方法、評分標準、結果分析相關協(xié)調相關概念、復習對應解剖知識協(xié)調功效障礙表現(xiàn)協(xié)調功效評定定義、目標、適應癥、禁忌癥、注意事項協(xié)調功效評定方法、評分標準、結果分析平衡與協(xié)調的評定專家講座第1頁基本概念平衡，是指人體在不一樣環(huán)境和情況下維持身體穩(wěn)定能力，是完成各項日常生活活動基本確保。平衡反應，是指當身體重心發(fā)生改變時，以試圖恢復重心在原來支撐點內或調整到本身穩(wěn)定狀態(tài)過程。支撐面，是指人體在各種體位下（臥、坐、站立、行走）所依靠接觸面。人體站立時支撐面為兩足及兩足之間面積。平衡與協(xié)調的評定專家講座第2頁穩(wěn)定極限LOS（Limitofstability）是指人站立時能夠傾斜最大角度，是判斷平衡功效主要指標之一。在這個極限范圍內，平衡不被破壞，重心能夠安全地移動而無需借助挪動腳步或外部支持來預防躍倒。LOS大小取決于支持面大小和性質。正常人雙足自然分開站在幾乎平整而堅實地面上時，LOS周長圍成一個橢圖形。前后方向最大擺動角度約為12．5度，左右方向為16度。當重心偏離并超出支持面范圍以外，超出穩(wěn)定極限時，平衡便被破壞以致跌倒。平衡與協(xié)調的評定專家講座第3頁維持平衡生理機制適當感覺輸入視覺軀體感覺前庭覺中樞神經系統(tǒng)整合感覺信息在多級平衡覺神經中樞中進行整合加工并形成運動方案運動控制主動肌和拮抗肌協(xié)調功效關節(jié)靈活度、肌力與耐力等平衡與協(xié)調的評定專家講座第4頁感覺系統(tǒng)——視覺系統(tǒng)主要提供頭部相對于環(huán)境物體位置改變及頭部相對于環(huán)境定位信息。當身體平衡因軀體感覺受到干擾或破壞時，視覺系統(tǒng)經過頸部肌肉收縮使頭部保持向上直立位和保持水平視線，來使身體保持或恢復到原來直立位從而取得新平衡。平衡與協(xié)調的評定專家講座第5頁感覺系統(tǒng)——軀體感覺包含皮膚觸、壓覺和本體感覺。皮膚觸、壓覺感受器向大腦皮質傳遞相關體重分布情況和身體重心位置。分布于肌肉、關節(jié)及肌腱等處本體感受器（螺旋狀感覺神經末梢）搜集隨支撐面改變（面積、硬度、穩(wěn)定性、表面平整度）信息，而出現(xiàn)身體各個部位空間定位和運動方向，經深感覺傳導通路向上傳遞。平衡與協(xié)調的評定專家講座第6頁感覺系統(tǒng)——前庭系統(tǒng)半規(guī)管內壺腹嵴：為運動位置感受器，感受頭部在三維空間中旋轉運動角速度改變引發(fā)刺激。前庭迷路內橢圓囊斑、球囊斑：感受頭在靜止時地心引力和頭直線加速度運動刺激。經過頭調整反應改變頸部肌肉張力來保持頭直立位置。軀體感覺和視覺系統(tǒng)正常時，前庭沖動控制重心作用很小。平衡與協(xié)調的評定專家講座第7頁中樞整合中樞神經系統(tǒng)（CNS）將三種感覺信息進行整合，快速判斷何種感覺所提供信息是有用，何種感覺所提供信息是相互沖突。從中選擇出提供準確定位信息感覺輸入，放棄錯誤感覺輸入。一旦CNS做出了正確決定，命令被傳送給肌肉，對應肌群以協(xié)同性運動模式應對姿勢改變，調整身體重心回到原范圍內或重建新平衡。平衡與協(xié)調的評定專家講座第8頁運動控制正常協(xié)調性運動是將各種不一樣協(xié)調動作組織和編排在一起結果。姿勢協(xié)調動作：踝關節(jié)動作模式：重心以踝關節(jié)為軸前后鐘擺運動，肌群按由遠端——近端次序依次興奮收縮。髖關節(jié)動作模式：經過髖關節(jié)屈伸調整重心和保持平衡，肌群按近端——遠端次序依次興奮收縮跨步動作模式：經過向作用力方向快速跨步來重新建立重心支撐點。平衡與協(xié)調的評定專家講座第9頁平衡反應平衡反應是指平衡狀態(tài)改變時，人體恢復原有平衡或建立新平衡過程，包含反應時間和運動時間。反應時間是指從平衡狀態(tài)改變到出現(xiàn)可見運動時間。運動時間是指從出現(xiàn)可見運動到動作完成、建立新平衡時間。平衡反應使人體不論臥位、坐位、站立位均能保持穩(wěn)定狀態(tài)或姿勢，是一個自主反應，受大腦皮層控制，屬于高級水平發(fā)育性反應。平衡與協(xié)調的評定專家講座第10頁歸納小結正常人：平衡干擾小，站立支持面適宜——踝關節(jié)動作模式干擾大，支持面小——髖關節(jié)動作模式重心偏移過遠，超出穩(wěn)定極限——跨步動作模式+平衡反應中樞神經系統(tǒng)整合作用：支持面和環(huán)境穩(wěn)定——軀體感覺輸入支持面被破壞——視覺輸入支持面和視覺均被破壞——前庭系統(tǒng)輸入平衡與協(xié)調的評定專家講座第11頁影響平衡原因感覺系統(tǒng)視覺軀體感覺：觸壓覺、本體感覺前庭覺中樞神經系統(tǒng)運動控制系統(tǒng)主動肌和拮抗肌協(xié)調功效關節(jié)靈活度、肌力與耐力等重心高低重心位置越低，平衡越好；反之平衡差支持面支持面面積大小和質地均影響身體平衡，當支持面不穩(wěn)定或面積小于足底面積、質地柔遠或表面不規(guī)整等情況使得雙足與地面接觸面積降低時，身體穩(wěn)定性下降。支持面越大，平衡越好。平衡與協(xié)調的評定專家講座第12頁穩(wěn)定角是指重力作用線與重心到支持面邊緣對應點連線夾角。穩(wěn)定角越大，平衡越好。比如：蹲踞式起跑“預備”中運動員，盡可能將重心抬高并前移，以降低前進方向穩(wěn)定角，方便快速破壞平衡。穩(wěn)定極限平衡與協(xié)調的評定專家講座第13頁平衡功效評定定義：是指依照特定方法或程序對人體平衡功效進行定量和（或）定性描述和分析過程。評定目標：確定是否存在平衡障礙確定平衡障礙水平和程度尋找和確定平衡障礙病因指導制訂康復訓練計劃監(jiān)測康復訓練療效跌倒風險預測特殊職業(yè)選拔需要平衡與協(xié)調的評定專家講座第14頁適應癥與禁忌癥適應癥：中樞神經系統(tǒng)疾?。耗X血管意外、顱腦外傷、腦腫瘤、小腦疾患、帕金森（PD）、腦癱（CP）、脊髓損傷（SCI）等前庭功效損害：如眩暈癥等肌肉骨骼系統(tǒng)疾病或損傷禁忌癥：嚴重心肺疾患下肢骨折未愈合不能主動配合者平衡與協(xié)調的評定專家講座第15頁平衡評定方法觀察法平衡三級分法、平衡反應、Romberg檢驗法、強化Romberg檢驗法量表評定法Berg平衡量表（BBS）、Fugl-Meyer平衡量表、Lindmard評定法等儀器檢驗平衡儀測試系統(tǒng)平衡與協(xié)調的評定專家講座第16頁平衡三級分法靜態(tài)一級平衡，指人體在無外力作用下，在睜眼和閉眼時維持某種姿勢穩(wěn)定過程。自動態(tài)二級平衡，指在無外力作用下從一個姿勢調整到另外一個姿勢過程中，保持平衡狀態(tài)。他動態(tài)三級平衡，指人體在外力作用下，當身體質心發(fā)生改變時，快速調整質心和姿勢，保持身體平衡過程。平衡與協(xié)調的評定專家講座第17頁靜態(tài)平衡-1級在不一樣體位時能否保持平衡睜、閉眼時能維持姿勢穩(wěn)定在一定時間內能對外界改變做出必要姿勢調整反應平衡與協(xié)調的評定專家講座第18頁自動態(tài)平衡-2級能準確地完成運動能完成不一樣速度運動（包含加速和減速）運動后能回到初始位置或保持新體位平衡如在不一樣體位下伸手取物平衡與協(xié)調的評定專家講座第19頁他動態(tài)平衡-3級動態(tài)支撐面內當支撐面發(fā)生移動時能保持平衡如，在行使汽車或火車中行走平衡反應當身體處于不一樣體位時，因為受到來自于不一樣方向外力(如推力或拉力)而發(fā)生移動，了解機體建立新平衡反應時間和運動時間平衡與協(xié)調的評定專家講座第20頁平衡反應——跪位平衡反應檢驗體位：受檢者跪位檢驗方法：檢驗者將受檢者上肢向一側牽拉，使之傾斜檢驗結果：陽性反應：頭部和軀干上部出現(xiàn)向中線調整，被牽拉一側出現(xiàn)保護性反應，對側上、下肢伸展并外展陰性反應：頭部和軀干上部未出現(xiàn)向中線調整，被牽拉一側和另一側上、下肢未出現(xiàn)上述反應或僅身體某一部分出現(xiàn)陽性反應平衡與協(xié)調的評定專家講座第21頁平衡反應——坐位平衡反應檢驗體位：受檢者坐位檢驗方法：檢驗者將受檢者上肢向一側牽拉檢驗結果：陽性反應：頭部和軀干上部出現(xiàn)向中線調整，被牽拉一側出現(xiàn)保護性反應，另一側上、下肢伸展并外展；陰性反應：頭部和軀干上部未出現(xiàn)向中線調整，被牽拉一側和另一側上、下肢未出現(xiàn)上述反應或僅身體某一部分出現(xiàn)陽性反應平衡與協(xié)調的評定專家講座第22頁平衡反應——跨步反應檢驗體位：受檢者站立位檢驗方法：檢驗者向左、右、前、后方向推進受檢者身體。檢驗結果：陽性反應：腳快速向側方、前方、后方跨出一步，頭部和軀干出現(xiàn)調整陰性反應：不能為維持平衡而快速跨出一步，頭部和軀干不出現(xiàn)調整平衡與協(xié)調的評定專家講座第23頁平衡反應——站立位平衡反應Romberg檢驗法1851年Romberg制訂了簡易平衡功效檢測方法受檢者雙足并攏直立，觀察其在睜、閉眼時身體搖擺情況。稱之為Romberg征，又稱為“閉目直立檢驗法”強化Romberg檢驗法1966年Gragbiel使用單腿直立檢驗法及強化Romberg檢驗法單腿直立檢驗法：受檢者單腿直立，觀察其睜、閉眼情況下維持平衡時間長短，最長維持時間為30秒強化Romberg檢驗法：受檢者兩足一前一后、足尖接足跟直立，觀察其睜、閉眼時身體搖擺，最長維持時間為60秒平衡與協(xié)調的評定專家講座第24頁Berg平衡量表（BBS）Berg平衡量表：是當前國際上腦卒中患者最慣用平衡評價量表，既能夠評定受檢者在靜態(tài)和動態(tài)下平衡功效，也能夠用來預測正常情況下摔倒可能性。BBS操作簡便，已被證實在腦卒中患者中含有很好信度、效度和敏感性。評定工具評定平衡功效量表，秒表，小凳子，臺階，椅子，皮尺評分標準BBS包含14個評定項目，每個評分項目分為0-4分五個等級給予記分。最高分為56分，最低分為0分。評定者按照說明示范每個項目和（或）給予受試者指導。假如某個項目測試雙側或測試1次不成功需要再次測試，則記分時統(tǒng)計此項目標最低得分。平衡與協(xié)調的評定專家講座第25頁平衡與協(xié)調的評定專家講座第26頁結果分析分級得分功效情況是否需要坐輪椅零0需要最大量幫助以保持身體平衡。需乘坐輪椅差〈21需要支持來保持身體平衡。需乘坐輪椅可21-40在無支持情況下能夠保持平衡，不能抗平衡干擾，不能向各個方向轉移重心能夠行走，但需親密監(jiān)視，以免摔倒良41-56在無支持情況下能夠保持平衡，可完成向全部方向有限地轉移身體重心，能夠抗中等程度平衡干擾。能夠獨立行走正常56在無支持情況下能夠保持平衡，可完成向全部方向重心轉移和抗平衡干擾。獨立行走平衡與協(xié)調的評定專家講座第27頁功效性前伸試驗檢驗方法：在與肩水平墻面上固定一個直尺，要求受試者站在墻邊（不要靠到墻上），前臂抬起，手握拳，標識出掌指關節(jié)位置（起始位）要求受試者盡可能沿著與直尺平行方向，向前前伸。指令“盡可能向前伸，但不要邁步”可先嘗試兩次，再進行三次測量，取平均值。檢驗結果分析：少于6或7英寸(15.24-17.78cm)，表明平衡受限大多數(shù)健康人可到達10英寸(25.4cm)平衡與協(xié)調的評定專家講座第28頁儀器檢驗平衡儀測試系統(tǒng)平衡與協(xié)調的評定專家講座第29頁總結優(yōu)點缺點觀察法簡單易懂、便于操作過于粗略、主觀、靈敏性低、缺乏量化量表法通常給予量化，便于對照，較客觀及敏感操作相對繁瑣，缺乏準確度儀器檢驗結果客觀、數(shù)據(jù)充分，檢測定量操作相對繁瑣，平衡與協(xié)調的評定專家講座第30頁協(xié)調（coordination）定義：是人體多組肌群共同參加并相互配合，進行平穩(wěn)、準確、良好控制運動能力。特點：要求患者能按照一定節(jié)奏和方向，在一定時間內用適當力量和速度完成穩(wěn)定動作，到達準確目標是完成精細運動技能動作必要條件需要健全中樞神經系統(tǒng)（小腦、基底核、脊髓后索）、感覺系統(tǒng)（前庭神經、視神經、本體感覺）、運動系統(tǒng)平衡與協(xié)調的評定專家講座第31頁協(xié)調運動：是指正常隨意運動需要若干肌肉共同協(xié)作運動，當主動肌收縮時，必有拮抗肌松弛、固定肌支持固定和協(xié)同肌協(xié)調收縮，才能準確完成一個動作，肌肉之間這種配合運動稱為協(xié)同運動。協(xié)調運動產生需要有功效完整深感覺、前庭、小腦和錐體外系參加，其中小腦對協(xié)調運動起著主要作用，每當大腦皮層發(fā)出隨意運動命令時，小腦便產生了制動作用。當大腦和小腦發(fā)生病變時，四肢協(xié)調動作和行走時身體平衡發(fā)生障礙，此種協(xié)調功效障礙又稱為共濟失調。平衡與協(xié)調的評定專家講座第32頁協(xié)調功效障礙表現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)中參加協(xié)調控制部位主要有小腦、基底節(jié)、脊髓后索。協(xié)調功效障礙又稱為共濟失調，依據(jù)CNS中不一樣病變部位分為小腦性共濟失調、基底節(jié)共濟失調、脊髓后索共濟失調3種類型。小腦性共濟失調：辨距不良、姿勢性震顫、意向性震顫、輪替運動障礙、運動分律基底節(jié)共濟失調：震顫、運動不能、偏身舞蹈癥、手足徐動、肌張力障礙脊髓后索共濟失調平衡與協(xié)調的評定專家講座第33頁小腦分葉：1、按形態(tài)結構和進化可分為：絨球小結葉（原小腦或古小腦），小腦前葉（舊小腦），小腦后葉（新小腦）。2、按機能可分為：前庭小腦（原小腦或古小腦），脊髓小腦（舊小腦），大腦小腦（新小腦）纖維聯(lián)絡和功效1、前庭小腦：調整肌擔心，維持身體平衡。（病變引發(fā)平衡失調）2、脊髓小腦：控制肌肉張力和協(xié)調。（病變引發(fā)共濟失調）3、大腦小腦：影響運動起始、計劃和協(xié)調，包含確定運動力量、方向和范圍。平衡與協(xié)調的評定專家講座第34頁基底節(jié)：又叫基底核，是埋藏在兩側大腦半球深部一些灰質團塊，是組成錐體外系主要結構。功效：維持骨骼肌肌力、協(xié)調骨骼肌運動。主要包含紋狀體、屏狀核、杏仁體。紋狀體分為：尾狀核豆狀核

殼核蒼白球新紋狀體舊紋狀體平衡與協(xié)調的評定專家講座第35頁后索：位于后外側溝與正中溝之間，主要為上行傳導束（本體感覺和一部分精細觸覺）。頸部脊髓后索分為內側薄束和外側楔束。平衡與協(xié)調的評定專家講座第36頁薄束：薄束居內側，由下半身（T5以下）纖維組成楔束：楔束居外側，由上半身（T4以上）纖維組成薄束和楔束功效：傳導同側軀干、四肢深感覺和精細觸覺平衡與協(xié)調的評定專家講座第37頁小腦性共濟失調小腦性共濟失調患者缺乏精細協(xié)調能力和對距離判斷力，其步態(tài)表現(xiàn)為兩腳分開叫寬、不規(guī)則、不穩(wěn)定。上肢重于下肢，遠端重于近端，精細動作較粗糙動作顯著。表現(xiàn)：1.辨距不良：對運動距離、速度、力量和范圍判斷力不好，達不到目標或超出目標。如患者取茶杯時，肘過伸，手在茶杯上方擺動，然后才能將其拿到。2.姿勢性震顫：患者站立時身體前后搖擺，坐位時如手腳合攏，軀干和頭頸則出現(xiàn)搖擺。3.意向性震顫：患者隨意運動時，手腳越靠近目標，震顫越顯著。4.輪替運動障礙：又稱為快速運動不良，完成快速交替運動有困難。5.運動分律：所完成動作不是一個平滑活動，而是一連串運動成份。平衡與協(xié)調的評定專家講座第38頁基底節(jié)共濟失調基底節(jié)共濟失調患者表現(xiàn)為不隨意運動和肌張力改變。老紋狀體損傷易引發(fā)靜止性震顫，新紋狀體損傷引發(fā)肌張力減退和不隨意運動，最常見是手足徐動癥和舞蹈樣運動。表現(xiàn)：1.震顫：是一個最顯著易見過分運動癥，出現(xiàn)四肢、頭部、顳、嘴唇等部位以各種振幅和周期進行振動現(xiàn)象，這在小腦病受試者和震顫麻痹綜合癥中能夠看到。另外還有還未明確原因原發(fā)性震顫和正常人在擔心和疲勞時引發(fā)生理性震顫等。靜止時有震顫，伴隨有目標運動而減輕或消失稱為靜止性震顫。2.運動不能：不能開啟一個動作。3.偏身舞蹈癥：為一個突然發(fā)生反射性、痙攣性、有力、大范圍、沒有目標或一側或一個肢體鞭打樣運動。捏緊患者肢體可暫時停頓。4.手足徐動：為一個間歇性、遲緩、不規(guī)則手足扭動運動，肌張力忽高忽低，交替出現(xiàn)于相互反抗肌群。表現(xiàn)為四肢、軀干、面部以外部位遲緩、不隨意扭曲運動，情緒擔心時加重，睡眠時消失。5.肌張力障礙：軀干和靠近軀干四肢部分肌肉不停痙攣狀態(tài)，肌張力從高到低改變無法預測。平衡與協(xié)調的評定專家講座第39頁脊髓后索共濟失調脊髓后索病變，本體覺和區(qū)分性觸覺信息不能傳入大腦皮質，患者閉眼時，不能確定各關節(jié)位置。表現(xiàn)：1.當閉眼或房間太黑時，因為視覺反饋減弱，增加了平衡紊亂，患者站立時身體搖擺傾斜，易摔倒。2.異常步態(tài)，兩腳分開較寬、搖擺不定、步距不等、高抬腿、落地有聲、走路看腳等。3.辨距不良，不能準確擺放四肢位置或不能觸及某一特定物體，患者不用眼睛看就不能說出檢驗者在他自己皮膚上所寫文字。平衡與協(xié)調的評定專家講座第40頁協(xié)調功效評定目標評定肌肉或肌群共同完成一個作業(yè)或功效活動能力幫助制訂康復治療計劃和確定康復治療目標為制訂改進協(xié)調功效康復治療方案提供數(shù)據(jù)幫助確立一些適應活動方法幫助選擇能夠促進行為或改進活動安全性適應性儀器確定藥品或其它治療方法對協(xié)調運動效果平衡與協(xié)調的評定專家講座第41頁協(xié)調功效評定內容評定反抗肌群間逆轉運動能力評定肌群共同協(xié)調完成運動控制能力檢驗測定或判斷運動速度和距離能力評定將肢體保持在某一位置上能力評定維持平衡和保持身體直立姿勢能力平衡與協(xié)調的評定專家講座第42頁適應癥、禁忌癥、注意事項適應癥：腦與脊髓疾患：小腦或前庭疾患、帕金森氏病、老年動脈硬化、腦癱、腦基底節(jié)變性（腦炎或中毒）、脊髓疾病等其它疾患引發(fā)協(xié)調障礙：酒精中毒、巴比妥中毒、慢性肝病、甲狀腺功效亢進、低鈣血癥、堿中毒和進行性肌營養(yǎng)不良癥等禁忌癥：意識障礙、認知障礙或不能主動合作者注意事項：1.評定時患者必須意識清醒，評定前要向患者說明評定目標和方法，以取得患者配合；2.評定時要注意兩側對比；3.應注意被測肢體肌力，當肌力不足3級時，該項檢驗無意義平衡與協(xié)調的評定專家講座第43頁評定程序評定前準備：環(huán)境：要求平靜、溫暖、光線充分、有一定活動空間評定工具：評定表、筆、定時鐘、兩張椅子、治療床、眼睛遮蓋物患者在充分休息后進行，因為假如疲勞、領悟程度差、害怕等均影響評定結果。評定者要向患者說明評定方法，并對患者情況給予準確統(tǒng)計。評定前了解患者以下幾個情況：完成每項活動技巧水平，包含需要多大幫助，是否需要輔助具有沒有附加運動，如震顫、晃動或不穩(wěn)定受累肢體數(shù)目不協(xié)調運動分布（近端或遠端）可增加或降低不協(xié)調運動體位或情況完成一次活動所需時間安全水平平衡與協(xié)調的評定專家講座第44頁評定標準動作是否直接、準確時間是否正常在動作中有沒有——辯距不良、震顫、僵硬有沒有異?！黾铀俣?、閉眼平衡與協(xié)調的評定專家講座第45頁評定方法分類非平衡性協(xié)調功效評定：評定身體不在直立位時進行靜態(tài)或動態(tài)運動成份，這類試驗包含對粗大運動和精細運動檢驗平衡性協(xié)調功效評定：評定身體在直立位時進行靜態(tài)或動態(tài)運動成份，這類試驗包含精細運動檢驗全部測驗均應先在睜眼后閉眼下分別測試平衡與協(xié)調的評定專家講座第46頁非平衡性協(xié)調功效評定輪替試驗：受檢者雙手張開，一手向上，一手向下，交替轉動；也能夠一側手在對側手背上交替轉動。指鼻試驗：受檢者用自己食指，先接觸自己鼻尖，再去接觸檢驗者食指。檢驗者經過改變自己食指位置，來評定受檢者在不一樣平面內完成該試驗能力。指-指試驗：檢驗者與受檢者相對而坐，將食指放在受檢者面前，讓其用食指去接觸檢驗者食指。檢驗者經過改變食指位置，來評定受檢者對方向、距離改變應變能力。拇指對指試驗：受檢者拇指依次與其它四指相對，速度能夠由慢漸快。平衡與協(xié)調的評定專家講座第47頁食指對指試驗：受檢者雙肩外展90°，伸肘，再向中線運動，雙手食指相對。握拳試驗：受檢者雙手握拳、伸開。能夠同時進行或交替進行（一手握拳，一手伸開），速度能夠逐步增加。拍膝試驗：受檢者一側用手掌，對側握拳拍膝；或一側手掌在同側膝蓋上作前后移動，對側握拳在膝蓋上作上下運動。拍地試驗：受檢者足跟觸地，腳尖抬起做拍地動作，能夠雙腳同時或分別做。跟-膝-脛試驗：受檢者仰臥，抬起一側下肢，先將足跟放在對側下肢膝蓋上，再沿著脛骨前緣向下推移。跟-膝、跟-趾試驗：病人仰