眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法專家講座

眼科手術(shù)部位感染

危險原因及預(yù)防方法德州市立醫(yī)院院感科眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第1頁醫(yī)院感染暴發(fā)事件年12月11日，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)，結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染，其中9人單眼眼球被摘除。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第2頁年7月，臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院發(fā)生白內(nèi)障患者手術(shù)感染事件臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院7月16日早晨施行15名白內(nèi)障手術(shù)患者中有7名相繼發(fā)生術(shù)后內(nèi)眼感染。7名患者內(nèi)眼感染得到有效控制，其中6名病情顯著好轉(zhuǎn)，1名行眼球內(nèi)容物去除術(shù)后病情穩(wěn)定。經(jīng)調(diào)查，該事件為醫(yī)院感染所致，致病菌為綠膿桿菌。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第3頁存在問題：

（一）醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)不健全。

該院沒有按照《醫(yī)院感染管理方法》要求建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，院感管理工作隸屬于護(hù)理部，未建立獨(dú)立院感管理部門，院感管理人員配置不足。（二）手術(shù)器械消毒滅菌不規(guī)范，存在顯著安全隱患。

手術(shù)設(shè)備配置不足，超聲乳化機(jī)管道、超聲乳化機(jī)手柄及注吸手柄僅有一套，首臺手術(shù)前能做到高壓滅菌，連臺手術(shù)間僅能對超聲乳化機(jī)手柄及注吸手柄前段進(jìn)行消毒液浸泡消毒，未能做到一人一用一滅菌。

眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第4頁未實(shí)施手術(shù)室—供給室一體化管理，手術(shù)器械清洗滅菌工作未歸到供給室統(tǒng)一管理；手術(shù)器械清洗、消毒處理流程不規(guī)范；消毒滅菌效果監(jiān)測制度不落實(shí)，用于手術(shù)器械滅菌小型壓力滅菌器未按要求做生物學(xué)監(jiān)測，手術(shù)室管理很多步驟存在安全隱患。

（三）院感防控意識淡薄，防控知識欠缺。

該院院感知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)不落實(shí)，醫(yī)護(hù)人員院感防控意識淡薄，知識掌握欠缺。尤其是院感管理兼職人員及手術(shù)室等重點(diǎn)部門管理人員院感知識缺乏，防控意識淡薄，責(zé)任心不強(qiáng)，管理松懈。

眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第5頁二、

處理結(jié)果

事件發(fā)生后，臨汾市委、市政府高度重視，臨汾市衛(wèi)生局已責(zé)成堯都區(qū)眼科醫(yī)院暫停相關(guān)診療活動，限期整改，完善并落實(shí)院感管理相關(guān)制度。同時，責(zé)成堯都區(qū)衛(wèi)生局對堯都區(qū)眼科醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人做出處理，給予院長行政記過處罰、主管副院長行政記大過處罰；撤消負(fù)責(zé)院感工作護(hù)士長、醫(yī)務(wù)科科長、白內(nèi)障科主任、白內(nèi)障科護(hù)士長行政職務(wù)；給予該事件包括1名責(zé)任醫(yī)師和3名責(zé)任護(hù)士暫停執(zhí)業(yè)活動6個月行政處罰。

眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第6頁存在問題：無菌觀念不到位眼科器械清洗、滅菌不符合要求卡式消毒鍋使用手術(shù)過程管理缺點(diǎn)眼科門診手術(shù)室監(jiān)測不到位眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第7頁一、概念手術(shù)是指患者在手術(shù)室接收外科醫(yī)師最少在其皮膚或黏膜上做一個切口，包含腹腔鏡，并在患者離開手術(shù)室前縫合切口。手術(shù)部位感染是指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙感染：淺表手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染和器官（腔隙）感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第8頁二、外科手術(shù)切口分類依據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為：清潔切口：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部。清潔—污染切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部，但不伴有顯著污染。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第9頁污染切口。手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有顯著污染（如開胸心臟按壓）。感染切口。有失活組織陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已經(jīng)有臨床感染或臟器穿孔手術(shù)。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第10頁三、外科手術(shù)部位感染定義切口淺部組織感染。手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生僅累及切口皮膚或者皮下組織感染，并符合以下條件之一：1.切口淺部組織有化膿性液體。2.從切口淺部組織液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。3.含有感染炎癥或者體征，包含局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)燒、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放切口淺層組織。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第11頁下面情況不屬于切口淺部組織感染：1.針眼處膿點(diǎn)（僅限于縫線經(jīng)過處輕微炎癥和少許分泌物）。2.外陰切口術(shù)或者包皮環(huán)切術(shù)部位或者肝門周圍手術(shù)部位感染。3.感染燒傷創(chuàng)面，及溶痂Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第12頁三、外科手術(shù)部位感染定義

切口深部組織感染。無植入物者手術(shù)后30d以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生累及深部軟組織（如筋膜和肌層）感染，并符合以下條件之一：眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第13頁從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放切口。同時，患者含有感染癥狀或者其它感染證據(jù)。經(jīng)直接檢驗(yàn)、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢驗(yàn)，發(fā)覺切口深部組織膿腫或者其它感染證據(jù)。同時累及切口淺部組織和深部組織感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第14頁三、外科手術(shù)部位感染定義

器官/腔隙感染。無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后一年以內(nèi)發(fā)生累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）感染，并符合以下條件之一：眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第15頁器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。從器官或者腔隙分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。經(jīng)直接檢驗(yàn)、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢驗(yàn)，發(fā)覺器官或者腔隙膿腫或者其它器官或者腔隙感染證據(jù)。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第16頁四、手術(shù)部位感染危險原因影響手術(shù)部位感染危險原因類別危險原因病人年紀(jì)、營養(yǎng)情況、糖尿病、抽煙、肥胖、遠(yuǎn)處感染灶、有微生物移生、免疫反應(yīng)改變手術(shù)刷手時間長短、皮膚消毒、手術(shù)前剃毛、抗菌劑洗滌、手術(shù)時間長短、預(yù)防性抗生素使用、手術(shù)室空調(diào)、器械滅菌不完全、手術(shù)部位有異物植入、放置引流管、手術(shù)技術(shù)（止血效果不佳、死腔形成、組織創(chuàng)傷）眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第17頁與患者相關(guān)原因年紀(jì)確實(shí)肥胖確實(shí)遠(yuǎn)隔感染灶確實(shí)鼻腔金葡菌定植很可能營養(yǎng)很可能術(shù)前住院日數(shù)很可能吸煙很可能糖尿病可能類固醇可能種族非危險性別非危險術(shù)前備皮確實(shí)抗生素預(yù)防性應(yīng)用確實(shí)手術(shù)連續(xù)時間確實(shí)器械滅菌確實(shí)手術(shù)類型確實(shí)異物很可能組織損傷很可能手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)管理很可能輸血可能額術(shù)前抗菌浴可額能急診手術(shù)可能引流可能兩把手術(shù)刀非危險與外科手術(shù)相關(guān)原因眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第18頁SSI病原菌

口咽部手術(shù):草綠色鏈球菌及厭氧菌;心臟、腦外科手術(shù)后傷口感染:金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌;腦脊液分流術(shù):可能有類白喉棒狀桿菌;胸外科手術(shù):金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌;泌尿外科手術(shù):革蘭陰性桿菌。

眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第19頁SSI病原菌

骨科手術(shù):葡萄球菌屬、產(chǎn)氣英膜桿菌等;頭頸部手術(shù):金葡菌、消化鏈球菌等；耳鼻喉科手術(shù)：葡萄球菌屬、鏈球菌屬和厭氧菌。婦產(chǎn)科手術(shù)：大腸埃希菌、脆弱擬桿菌、消化球菌、腸球菌屬等繼發(fā)感染或混合感染。所以，進(jìn)行SSI經(jīng)驗(yàn)性治療時，應(yīng)依據(jù)感染部位考慮可能病原體。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第20頁SSI危險原因

切口種類切口種類SSI發(fā)生危險度清潔切口1.5%～4.2%清潔-污染切口<10%污染切口10%～20%污染-感染切口20%～40%眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第21頁五、手術(shù)前感染預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)⑴盡可能縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者應(yīng)該盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。⑵有效控制糖尿病患者血糖水平。⑶正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底去除手術(shù)切口部位和周圍皮膚污染。術(shù)前備皮應(yīng)該在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去處手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)該使用不損傷皮膚方法，防止使用刀片刮除毛發(fā)。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第22頁⑷消毒前要徹底去除手術(shù)切口和周圍皮膚污染，采取衛(wèi)生行政部門同意適合消毒劑以適當(dāng)方式消毒手術(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)該符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或預(yù)防引流時，應(yīng)該擴(kuò)大消毒范圍。⑸如需預(yù)防用抗菌藥品時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—2小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量抗菌藥品。需要做腸道準(zhǔn)備患者，還需術(shù)前一天分次，足劑量給予非吸收性口服抗菌藥品。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第23頁五、手術(shù)前感染預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)⑹有顯著皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)該參加手術(shù)。⑺手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。⑻重視術(shù)前患者抵抗力，糾正水電解質(zhì)不平衡、貧血、低蛋白血癥等。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第24頁六、手術(shù)中感染預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)⑴確保手術(shù)室門關(guān)閉，盡可能保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大程度降低人員數(shù)量和流動。⑵確保使用手術(shù)器械、器具及物品等到達(dá)滅菌水平。⑶手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵照無菌技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和手衛(wèi)生規(guī)范。⑷若手術(shù)時間超出3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥品半衰期，或者失血量大于1500毫升，手術(shù)中應(yīng)該對患者追加合理劑量抗菌藥品。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第25頁六、手術(shù)中感染預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)⑸手術(shù)人員盡可能輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大程度地降低組織損傷，徹底去除手術(shù)部位壞死組織，防止形成死腔。⑹術(shù)中保持患者體溫正常，預(yù)防低體溫。需要局部降溫特殊手術(shù)執(zhí)行詳細(xì)專業(yè)要求。⑺沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)該使用溫度為37°C無菌生理鹽水等液體。⑻對于需要引流手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)該首選密閉負(fù)壓引流，并盡可能選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置適當(dāng)部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第26頁六、手術(shù)后感染預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)⑴醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)該進(jìn)行手衛(wèi)生。⑵為患者更換切口敷料時，要嚴(yán)格恪守?zé)o菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)及換藥流程。⑶術(shù)后保持引流通暢，依據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。⑷外科醫(yī)師、護(hù)士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)該進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物匯報及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診療、治療和監(jiān)測。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第27頁關(guān)于卡式消毒鍋管理只適合用于急診而非常規(guī)手術(shù)消毒滅菌統(tǒng)計：日期、時間、滅菌物品、工藝監(jiān)測（溫度、壓力、滅菌時間）、化學(xué)監(jiān)測（放一張指示卡貼病歷），每鍋都必須統(tǒng)計。監(jiān)測統(tǒng)計本：生物監(jiān)測（每七天四）眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第28頁超乳器械管理白內(nèi)障手術(shù)最需要關(guān)注是超乳手柄、角膜刀，一次性管路、積液盒。超乳管道，積液盒應(yīng)使用一次性，使用可重復(fù)使用應(yīng)進(jìn)行規(guī)范性清洗，低溫滅菌。配置足夠周轉(zhuǎn)器械集液盒重復(fù)使用按照規(guī)范清洗、低溫滅菌氣槍、水槍、水處理系統(tǒng)、小型超聲清洗機(jī)眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第29頁

超聲眼科乳化儀手柄清洗操作方法將手柄鼻椎部（前部）浸入盛有蒸餾水容器。經(jīng)過灌注管和抽吸管抽吸和推注最少120毫升蒸餾水。將最少60毫升空氣注入兩個端口。為手柄街頭蓋上保護(hù)帽。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第30頁1.沖洗及擦洗：超聲乳化手柄用后在流動水下沖洗，用軟毛刷擦洗表面血跡和污跡，高壓水槍沖洗管腔內(nèi)表面，選擇適當(dāng)抽吸沖洗接頭。

2.浸泡在含酶清洗液中3-5分鐘。超聲乳化手柄禁用超聲清洗。

3.漂洗：在流動水下重復(fù)徹底沖洗外表面污垢和清洗劑，高壓水槍沖洗管腔內(nèi)表面污垢和清洗劑。

眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第31頁4.終末漂洗：用流動軟水或純化水重復(fù)漂洗，管腔用高壓水槍沖洗至無自來水殘留。

5.消毒：濕熱消毒溫度90度以上，時間1分鐘以上。

6.干燥：用高壓氣槍吹干管腔內(nèi)表面后，放干燥柜干燥，溫度70-90度，時間20分鐘。要求表面無水垢、無污物、無銹跡。眼科手術(shù)部位感染的危險因素和預(yù)防方法第32頁注意事項(xiàng)1.清洗時注意保護(hù)手柄鼻椎部位，放置紗墊或橡膠墊保護(hù)。2.手柄接頭保持干燥。3.禁止超聲清洗，防止