腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座專家講座

個(gè)人介紹陳雄南京軍區(qū)福州總醫(yī)院腫瘤科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師福建省腫瘤內(nèi)科青年委員會(huì)副主任委員；-獲笹川醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)學(xué)金赴日本京都大學(xué)研修；主持課題情況：1項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金；2項(xiàng)福建省自然科學(xué)基金；發(fā)表SCI收錄論文10余篇。擅長(zhǎng)乳腺癌、前列腺癌等惡性腫瘤診療與治療。門診時(shí)間：每七天四早晨；手機(jī)號(hào)碼

Email：zpccx81@163.com腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第1頁(yè)腫瘤學(xué)總論南京軍區(qū)福州總醫(yī)院

腫瘤科陳雄腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第2頁(yè)主要內(nèi)容一、腫瘤概論1、腫瘤分類；2、腫瘤病理及分子事件；3、腫瘤病因；4、腫瘤臨床表現(xiàn)；5、腫瘤診療；6、腫瘤分期；7、腫瘤預(yù)防；8、三階梯止痛；9、腫瘤治療；二、常見(jiàn)體表腫塊與腫瘤腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第3頁(yè)

腫瘤：是機(jī)體中正常細(xì)胞，在不一樣始動(dòng)與促進(jìn)原因長(zhǎng)久作用下所產(chǎn)生非人體需要過(guò)分增生與異常分化所形成新生物。

特征：不因病因消除而停頓增生，它不受機(jī)體生理調(diào)整正常生長(zhǎng)，而是破壞正常組織與器官。概論腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第4頁(yè)

我國(guó)最常見(jiàn)惡性腫瘤

城市依次為：肺癌、胃癌、肝癌、腸癌、乳腺癌

農(nóng)村依次為：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、腸癌腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第5頁(yè)良性——起源組織+瘤

癌—來(lái)自于上皮組織惡性

肉瘤—來(lái)自于間葉組織

胚胎性腫瘤—神經(jīng)母細(xì)胞瘤，腎母細(xì)胞瘤交界性—生物學(xué)行為顯示良性與惡性之間類型腫瘤1

腫瘤分類腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第6頁(yè)

一些惡性腫瘤仍沿用傳統(tǒng)名稱“瘤”或“病”。如惡性淋巴瘤，精原細(xì)胞瘤，白血病，何杰金病等。有腫瘤即使為良性，但因?yàn)椴课慌c器官特征所致惡性后果顯示生物學(xué)為惡性腫瘤如顱內(nèi)良性腫瘤伴顱內(nèi)高壓，腎上腺髓質(zhì)瘤伴惡性高血壓及胰島素瘤伴低血糖。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第7頁(yè)

良性與惡性腫瘤區(qū)分良性腫瘤惡性腫瘤瘤細(xì)胞形態(tài)

似正常細(xì)胞常見(jiàn)異形幼稚形核分裂象

少或無(wú)常見(jiàn)異常核分裂相包膜

幾乎都有幾乎都無(wú)生長(zhǎng)方式

膨脹性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)速度

慢快轉(zhuǎn)移無(wú)易發(fā)生轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)不常復(fù)發(fā)對(duì)機(jī)體影響危害性小危害性大腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第8頁(yè)2

腫瘤病因2.1.化學(xué)原因2000年前，英國(guó)醫(yī)生Pott發(fā)覺(jué)掃煙囪工人癌于多年接觸煤煙灰和瀝青相關(guān)。20世紀(jì)初，日本人三極和市川用煤焦油涂兔子耳朵誘發(fā)皮膚癌（動(dòng)物模型），當(dāng)前證實(shí)有1000種化學(xué)物質(zhì)能誘發(fā)動(dòng)物腫瘤。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第9頁(yè)①烷化劑：生物學(xué)作用類似X射線可致癌變、突變和畸變。如有機(jī)農(nóng)藥，硫芥，消毒劑、滅菌劑等可致造血器官腫瘤及肺癌等。2.1化學(xué)因素腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第10頁(yè)②多環(huán)芳香烴類化合物3、4苯并芘，易致皮膚癌與肺癌③氨基偶氮類為染料類（紡織品、食品、飲料）易誘發(fā)膀胱癌，肝癌④亞硝胺類，與食管癌、胃癌和肝癌發(fā)生相關(guān)⑤霉菌毒素和植物毒素黃曲霉素（B1、B2），蘇鐵素，黃樟素等⑥其它金屬致癌劑（鉻、砷）---皮膚癌2.1化學(xué)因素腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第11頁(yè)①電離輻射放射線，致皮膚癌，白血?、谧贤饩€致皮膚癌③其它燒傷深瘢痕長(zhǎng)久存在易癌變，皮膚慢性潰瘍可致皮膚鱗癌，與局部刺激相關(guān)2.2

物理原因腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第12頁(yè)

主要為病毒原因，如EB病毒與鼻咽癌等，單純泡疹病毒重復(fù)感染與宮頸癌相關(guān)。DNA腫瘤病毒致癌病毒RNA腫瘤病毒2.3

生物原因腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第13頁(yè)2.4寄生蟲(chóng)

埃及血吸蟲(chóng)膀胱癌華枝睪吸蟲(chóng)肝癌日本血吸蟲(chóng)大腸癌腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第14頁(yè)2.5機(jī)體原因①遺傳原因與人類癌癥關(guān)系雖無(wú)直接證據(jù)，但癌癥有遺傳傾向性，即遺傳易感性，如結(jié)腸息肉病綜合征，內(nèi)分泌腺瘤病，乳癌，胃癌等。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第15頁(yè)

②內(nèi)分泌原因與腫瘤發(fā)生相關(guān)激素，較明確激素為雌激素，如雌激素及催乳素與乳癌相關(guān)，子宮內(nèi)膜癌與雌激素也相關(guān)。

③免疫原因先天或后天免疫缺點(diǎn)者易發(fā)生惡性腫瘤

④其它原因營(yíng)養(yǎng)，微量元素，精神原因等。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第16頁(yè)3腫瘤病理及分子事件惡變過(guò)程：細(xì)胞增生、DNA復(fù)制過(guò)分、細(xì)胞周期功效紊亂、細(xì)胞永生化、逃逸凋亡、血管增生、轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)等分子機(jī)制：癌基因激活、抑癌基因失活、修復(fù)相關(guān)基因功效缺失、凋亡機(jī)制丟失、端粒酶過(guò)分表示、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)控紊亂、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第17頁(yè)正常細(xì)胞

單純性增生細(xì)胞數(shù)量增加，層次增多，厚度增加，細(xì)胞形態(tài)與排列(結(jié)構(gòu)正常，無(wú)核分裂象)不經(jīng)典增生細(xì)胞增生活躍，核分裂象增多，出現(xiàn)細(xì)胞與組織結(jié)構(gòu)不經(jīng)典性。Ⅰ級(jí)：細(xì)胞異型性，主要累及上皮層下1/3

Ⅱ級(jí)：介于Ⅰ與Ⅲ之間

Ⅲ級(jí)：細(xì)胞異型重，累犯上皮全層。致癌原因致癌原因致癌原因3.1惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第18頁(yè)3.1惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程癌前病變粘膜白斑，消化道腺瘤，乳腺囊性增生，慢性潰瘍長(zhǎng)久不愈等原位癌癌變僅限于粘膜或皮膚表皮磷狀上皮內(nèi)，還未破壞基底膜，浸潤(rùn)性癌突破基底膜，呈生芽狀伸入間質(zhì)10年3-5年腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第19頁(yè)增殖周期

M

G1

G0

G2

S

3.2腫瘤細(xì)胞增殖周期

周期素(cyclin)和細(xì)胞周期依耐性蛋白激酶(CDK)調(diào)整，保持細(xì)胞周期運(yùn)行靜止期腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第20頁(yè)3.3腫瘤細(xì)胞分化惡性腫瘤分化程度不一樣，其惡性程度不一。高分化：Ⅰ級(jí)—細(xì)胞靠近正常分化程度，惡性程度低中分化：Ⅱ級(jí)—中度惡性低分化（或未分化）：Ⅲ級(jí)—核分裂象多，惡性程度高惡性腫瘤腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第21頁(yè)3.4腫瘤轉(zhuǎn)移①直接蔓延②淋巴道轉(zhuǎn)移：多數(shù)為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也可出現(xiàn)跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)腫瘤細(xì)胞血道轉(zhuǎn)移繞過(guò)淋巴結(jié)淋巴結(jié)內(nèi)自毛細(xì)胞淋巴管直接轉(zhuǎn)移到毛細(xì)血管腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第22頁(yè)③種植性轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)轉(zhuǎn)移④血道轉(zhuǎn)移門脈系統(tǒng)腹腔腫瘤肝臟體循環(huán)四肢肉瘤肺臟椎旁V系統(tǒng)脊柱腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第23頁(yè)4腫瘤臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)決定于腫瘤性質(zhì)、發(fā)生組織和所在部位以及發(fā)展程度1.4.1局部表現(xiàn)①腫塊：良性→生長(zhǎng)慢惡性→生長(zhǎng)快→對(duì)應(yīng)轉(zhuǎn)移灶腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第24頁(yè)4.1腫瘤局部表現(xiàn)②疼痛腫塊膨脹生長(zhǎng)，破潰或感染等使神經(jīng)末稍或神經(jīng)干受刺激或壓迫刺痛、灼熱痛、隱痛或放射痛。③潰瘍供血不足，繼發(fā)感染潰爛腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第25頁(yè)4.1腫瘤局部表現(xiàn)④出血

體表及與體外相交通腫瘤發(fā)生破潰，血管破裂→出血上消化道下消化道出血膽道與泌尿道呼吸道陰道腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第26頁(yè)4.1腫瘤局部表現(xiàn)⑤梗阻腫瘤致空腔臟器梗阻，部位不一樣，癥狀不一樣完全性梗阻不完全性腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第27頁(yè)4.1腫瘤局部表現(xiàn)⑥轉(zhuǎn)移癥狀區(qū)域淋巴結(jié)腫大，對(duì)應(yīng)部分V回流受阻致肢體水腫或V曲張；骨轉(zhuǎn)移→疼痛或觸及硬結(jié)，病理性骨折；腹水，血胸等。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第28頁(yè)4.2腫瘤全身表現(xiàn)良性無(wú)顯著全身癥狀，或僅有非特異性全早期惡性身癥狀，如貧血，低熱，消瘦乏力等

惡病質(zhì)→惡性腫瘤晚期全身衰竭表現(xiàn)腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第29頁(yè)5腫瘤診療(一)病史：

1、年紀(jì)兒童多為胚胎性腫瘤或白血病青少年多為肉瘤成人多為癌2、病程良性長(zhǎng)，惡性短3、個(gè)人史及過(guò)去史乙肝與肝癌相關(guān)，家族遺傳史如胃、大腸癌腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第30頁(yè)5腫瘤診療（二）體格檢驗(yàn)

⑴全身檢驗(yàn)

①確定是否腫瘤，良惡性，轉(zhuǎn)移與否及范圍②了解全身主要臟器功效，決定治療方案。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第31頁(yè)5腫瘤診療⑵局部檢驗(yàn)部

位：可分析腫瘤性質(zhì)及組織起源形

態(tài)：是否規(guī)則硬

度：癌——硬

肉瘤——較軟內(nèi)容

血管瘤——有壓縮性活動(dòng)度：良性——活動(dòng)度大惡性——侵潤(rùn)性生長(zhǎng)、活動(dòng)差

區(qū)域淋巴結(jié)有沒(méi)有腫大腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第32頁(yè)5腫瘤診療(三)試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、常規(guī)化驗(yàn)

①三大常規(guī)化驗(yàn)貧血——消化道出血，腫瘤血尿——泌尿系腫瘤大便隱血——消化道腫瘤腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第33頁(yè)5腫瘤診療②生化檢驗(yàn)

酶學(xué)檢驗(yàn)：堿性磷酸酶(AKP)——肝癌，成骨細(xì)胞瘤。酸性磷酸酶——前列腺癌。LDH——肝癌，惡性淋巴瘤。

激素：性激素，甲狀腺素，甲狀旁腺素。絨癌→絨毛膜促性腺激素↑腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第34頁(yè)5腫瘤診療2、腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)(1)定義：指腫瘤組織細(xì)胞因?yàn)榘┗蚣捌洚a(chǎn)物異常表示所產(chǎn)生抗原和生物活性物質(zhì)，在正常組織或良性疾病幾乎不產(chǎn)生或產(chǎn)量甚微。TumorMarker一詞于1978年在美國(guó)召開(kāi)類腫瘤免疫診療大會(huì)上提出，第二年在英國(guó)第七屆腫瘤發(fā)生生物學(xué)和醫(yī)學(xué)大會(huì)上被確認(rèn)，并公開(kāi)引用。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第35頁(yè)5腫瘤診療（2）臨床慣用腫瘤標(biāo)志物

甲胎蛋白(AFP)

1963年前蘇聯(lián)Ablelev在肝癌移植小鼠中發(fā)覺(jué)AFP，第二年在肝癌患者血清中現(xiàn)AFP升高，1970年后應(yīng)用于臨床．AFP為單鏈多肽，基因位于第四對(duì)染色體上。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第36頁(yè)甲胎蛋白(AFP)臨床意義：1)．正常值：<10ug/L2)．新生兒可高達(dá)500~1500ug/L3)．肝癌普查低持陽(yáng)范圍：連續(xù)2個(gè)月查3次AFP均值在50~200ug/L。

4)．肝癌診療AFP>500ug／L．連續(xù)4周AFP在200～500ug／L．連續(xù)5周并排除其它原因AFP升高。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第37頁(yè)癌胚抗原(CEA)

1965年發(fā)覺(jué)一個(gè)糖蛋白，是癌組織和胎兒細(xì)胞共有抗原．慣用測(cè)定方法為放射免疫法(RIA)

正常值：不吸煙者為2.5~5ug/L吸煙者為3~10ug/L

臨床應(yīng)用：1)良性疾病時(shí)可輕度升高；2)惡性腫瘤時(shí)升高且與分期相關(guān)；3)根治性切除術(shù)后可降到正常水平；4)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)可再度升高，可用于效判定及預(yù)計(jì)預(yù)后。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第38頁(yè)5腫瘤診療(四)影像學(xué)檢驗(yàn)

1．X線檢驗(yàn)

（1）透視及平片檢驗(yàn)--肺，縱隔，骨，乳腺

（2）特殊x線檢驗(yàn)--斷層攝影，干板攝影，鉬靶攝影

（3）a.鋇劑造影檢驗(yàn)—消化道檢驗(yàn)

食道鋇餐透視

上消化道鋇餐透視

全消化道鋇餐透視

鋇劑灌腸腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第39頁(yè)b.血管造影檢驗(yàn)——介入學(xué)檢驗(yàn)與治療c.排瀉性造影檢驗(yàn)口服及靜脈膽道造影靜脈腎盂造影d.逆行插管造影檢驗(yàn)?zāi)嫘心I盂輸尿管造影逆行胰膽管造影------ERCPe.空氣造影——腹膜后充氣造影腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第40頁(yè)2.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)-------X線技術(shù)水平面掃描———平掃和增強(qiáng)掃描(造影)3.超聲影像B超判斷囊性與實(shí)質(zhì)性腫塊超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢4.放射性核素顯像

131I32P99mDe(1)核素功效測(cè)定儀-----甲狀腺，腎臟(2)γ照像機(jī)(γCamera)將人體內(nèi)發(fā)出γ射線成像----顯示臟器結(jié)構(gòu)及功效腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第41頁(yè)5、遠(yuǎn)紅外熱像檢驗(yàn)用于淺表腫瘤診療6、發(fā)射性計(jì)算機(jī)斷層儀(ECT)7、核磁共振(MRI)8、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層（PET）腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第42頁(yè)5

腫瘤診療(五)內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)：檢驗(yàn)、錄像、活檢和治療1、纖維光導(dǎo)內(nèi)窺鏡：胃鏡、腸鏡、支氣管鏡2、腹腔鏡：腹腔內(nèi)檢驗(yàn)(氣腹下)3、宮腔鏡：子宮腔檢驗(yàn)及治療4、膀胱鏡：泌尿系檢驗(yàn)，腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第43頁(yè)5腫瘤診療(六)病理學(xué)檢驗(yàn)——非常主要

1．細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)(1)．脫落細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)---痰，胸水，腹水(2)．粘膜細(xì)胞------食管拉網(wǎng)，粘膜刷片(3)．針吸活檢------細(xì)針穿刺活檢

2．組織學(xué)檢驗(yàn)(1)．內(nèi)窺鏡活檢(2)．術(shù)中活檢(冰凍活檢)腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第44頁(yè)3、基因檢測(cè)(1)．基因點(diǎn)突變檢測(cè)(2)．基因擴(kuò)增檢測(cè)(3)．表示異常檢測(cè)(4)．重排，缺失，多肽性檢測(cè)(5)．原位雜交腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第45頁(yè)1、意義：合理制訂治療方案正確評(píng)價(jià)治療效果判斷預(yù)后6腫瘤分期-TNM分期腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第46頁(yè)2.TNM分期T-----原發(fā)腫瘤(Tumor)Tis：原位癌To：未發(fā)覺(jué)原發(fā)腫瘤，以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀。T1～4在不一樣臟器腫瘤有不一樣標(biāo)準(zhǔn)N------淋巴結(jié)(Node)M------遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(metastasis)Mo～M1依據(jù)以上不一樣T、N、M組合，可分四期：Ⅰ～Ⅳ腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第47頁(yè)7腫瘤預(yù)防

三分之一癌癥是能夠預(yù)防

一級(jí)預(yù)防—是消除或降低可能致癌原因，防止癌癥發(fā)生；二級(jí)預(yù)防—是指癌癥一旦發(fā)生，早期發(fā)覺(jué)、早期診療、早期治療；

三級(jí)預(yù)防—即診療與治療后康復(fù)預(yù)防，提升生存質(zhì)量及減輕痛苦，延長(zhǎng)生命。

腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第48頁(yè)一級(jí)預(yù)防改進(jìn)生活習(xí)慣

戒煙、戒酒良好飲食習(xí)慣

新鮮蔬果

忌食高鹽、霉變食物注意職業(yè)防護(hù)

降低與致癌物接觸加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)

大氣

土壤

水

控制排污、廢棄物處理消除病因，降低腫瘤發(fā)生腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第49頁(yè)二級(jí)預(yù)防早期發(fā)覺(jué)

早期診療

早期治療高發(fā)區(qū)和高危人群確實(shí)定和篩查選擇靈敏度高，價(jià)廉方便檢測(cè)伎倆癌前病變及時(shí)治療和隨訪（慢性萎縮性胃炎、宮頸糜爛、結(jié)腸息肉、經(jīng)久不愈下肢潰瘍等）化學(xué)預(yù)防和免疫預(yù)防等新伎倆腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第50頁(yè)三級(jí)預(yù)防改進(jìn)生活質(zhì)量，對(duì)癥處理

姑息治療，止痛治療。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第51頁(yè)消除疼痛控制軀體癥狀(藥品不良反應(yīng))將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大程度地提升生活質(zhì)量讓癌痛患者生命與生活質(zhì)量并存！8三階梯止痛腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第52頁(yè)世界衛(wèi)生組織三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)階梯給藥無(wú)創(chuàng)給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意詳細(xì)細(xì)節(jié)腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第53頁(yè)按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)次序提升第一階梯第二階梯第三階梯不一樣程度疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯藥品第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’以嗎啡為代表第三階梯藥品，“無(wú)天花板效應(yīng)”

腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第54頁(yè)無(wú)創(chuàng)給藥(口服給藥)是主要、首選無(wú)創(chuàng)給藥路徑,盡可能防止創(chuàng)傷性給藥路徑,方便于病人長(zhǎng)久服用"簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接收穩(wěn)定血藥濃度與靜脈注射一樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第55頁(yè)按時(shí)給藥

強(qiáng)調(diào)有規(guī)律按時(shí),而不是按需給藥,確保疼痛連續(xù)緩解過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛連續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第56頁(yè)個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥品并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解而且副反應(yīng)最低劑量就是最正確劑量腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第57頁(yè)注意詳細(xì)細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥患者要注意監(jiān)護(hù)，親密觀察其反應(yīng)目標(biāo)：患者取得最正確療效而發(fā)生副作用最小，提升患者生活質(zhì)量腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第58頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)良性腫瘤--------手術(shù)切除(包含包膜)交界性腫瘤-----徹底切除(腫瘤及周圍

一定范圍正常組織)惡性腫瘤--------以手術(shù)為主綜合治療9腫瘤治療腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第59頁(yè)9腫瘤治療（一）手術(shù)治療

1．預(yù)防性手術(shù)-----治療癌前病變2．根治性手術(shù)-----適應(yīng)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ(早)

各個(gè)臟器腫瘤有其根治性切除范圍【器官部分或全部-周圍組織-淋巴結(jié)】3、診療性手術(shù)-----切除活檢術(shù)切取活檢術(shù)剖腹探查術(shù)腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第60頁(yè)4．?dāng)U大根治術(shù)----根治范圍+鄰近臟器及區(qū)域淋巴結(jié)

乳癌擴(kuò)大根治術(shù)----根治+乳內(nèi)淋巴結(jié)去除

5．姑息性切除術(shù)----解除或減輕癥狀晚期胃癌伴幽門梗阻------胃腸吻合術(shù)晚期結(jié)直腸癌伴腸梗阻---腸造瘺術(shù)膽道腫瘤伴梗阻----膽腸吻合，引流術(shù)

喉癌-----氣管切牙術(shù)腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第61頁(yè)6．其它手術(shù)(1)減瘤手術(shù)----降低腫瘤負(fù)荷(2)動(dòng)脈插管化療、栓塞(3)間接手術(shù)治療--乳癌卵巢切除術(shù)(4)急診手術(shù)—出血、穿孔、梗阻(5)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶手術(shù)治療腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第62頁(yè)9腫瘤治療（二）化學(xué)治療（Chemotherapy）單獨(dú)應(yīng)用化學(xué)治療可治愈絨毛膜上皮癌，精原細(xì)胞瘤，Burkitt淋巴瘤急性淋巴細(xì)胞白血病等。

腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第63頁(yè)1、化療藥品分類：按作用原理分細(xì)胞毒素類藥品：烷化劑類，CTX，氮芥，卡氮芥，馬利蘭等。抗代謝類藥：5-Fu，MTX，F(xiàn)T-207等?？股仡悾篗MC、ADM、更生霉素、爭(zhēng)光霉素等。生物堿類：VCR、喜樹(shù)堿、長(zhǎng)春花鹼等。激素類：雌激素、雄激素、腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素等。其它：甲基芐肼、羥基脲、CDDP、碳鉑等。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第64頁(yè)

2、依據(jù)藥品對(duì)細(xì)胞周期作用分：細(xì)胞周期非特異性藥品【氮芥】細(xì)胞周期特異性藥品【5-f-Fu】腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第65頁(yè)3、化療副反應(yīng)白細(xì)胞、血小板降低消化道反應(yīng)毛發(fā)脫落血尿免疫能力降低，并發(fā)感染腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第66頁(yè)4、給藥方式：全身性用藥——Iv、PO、iM局部用藥——腫瘤內(nèi)注射、腔內(nèi)注射、局部涂抹、動(dòng)脈內(nèi)注入或局部灌注。大劑量沖擊療法全身化療中劑量間斷治療（慣用）小劑量維持治療腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第67頁(yè)（三）放射治療（Radiotherapy）1、放射源放射性同位素----γ、β射線-----可做內(nèi)、外照射X線治療機(jī)---------深部X線（現(xiàn)已極少用）60鈷治療機(jī)外照射治療直線加速器近距后裝治療機(jī)——腔內(nèi)照射治療植入放療-----放射性物質(zhì)植入腫瘤內(nèi)9腫瘤治療腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第68頁(yè)2．依據(jù)對(duì)放射敏感性可分為三類（1）高度敏感腫瘤：造血系統(tǒng)、性腺、淋巴病、多發(fā)性骨髓瘤（2）中度敏感腫瘤：鼻咽、宮頸、乳腺、皮膚、肺、食管（3）低度敏感腫瘤：消化道、軟組織肉瘤、骨肉瘤腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第69頁(yè)（四）靶向治療

格列衛(wèi)、美羅華、特羅凱、易瑞沙、安維汀、多吉美、索坦等。9腫瘤治療腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第70頁(yè)（五）生物治療

免疫治療：卡介苗，短棒狀桿菌，麻疹疫苗、IL-2·INF、CAR－T。

基因治療：基因工程技術(shù)9腫瘤治療腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第71頁(yè)（六)中醫(yī)中藥治療輔助治療

應(yīng)定時(shí)隨訪，通慣用3年、5年、生存率

來(lái)表示其治療效果。9腫瘤治療腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第72頁(yè)

體表腫瘤——是指起源于皮膚，皮下組織，皮膚附件等淺表軟組織腫瘤。第二節(jié)常見(jiàn)體表腫瘤與腫塊腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第73頁(yè)常見(jiàn)體表腫瘤皮膚乳頭狀瘤皮膚癌黑痣和黑色素瘤血管瘤脂肪瘤纖維瘤及纖維瘤樣病變神經(jīng)纖維瘤囊性腫瘤及囊腫腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第74頁(yè)一、皮膚乳頭狀瘤

系表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)上皮增生所致，同時(shí)向表皮下乳頭狀伸延，易惡變?yōu)槠つw癌。診療關(guān)鍵點(diǎn)

1．乳頭狀疣

（1）非真性腫瘤，多由病毒引發(fā)；

（2）表面乳頭狀突出，見(jiàn)多根細(xì)柱狀突；

（3）有時(shí)可自行脫落2．老年性色素疣

（1）多見(jiàn)于頭額部近發(fā)際、顯露部位或軀等；

（2）高出皮面，黑色，斑塊樣，表面干燥；

（3）基底平整，不向表皮下延伸。治療關(guān)鍵點(diǎn)

1．普通治療:親密觀察瘤體生長(zhǎng)速度，如局部擴(kuò)大增高；出血破潰則有癌變可能。

2．手術(shù)治療:懷疑癌變者，局部切除腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第75頁(yè)老年性色素疣腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第76頁(yè)

二、

皮膚基底細(xì)胞癌診療關(guān)鍵點(diǎn)：（1）好發(fā)于頭面部，起源于皮膚或附件基底細(xì)胞

(2)發(fā)展遲緩，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)

(3)破潰者呈鼠咬狀破潰邊緣

(4)極少有血道或淋巴道轉(zhuǎn)移腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第77頁(yè)皮膚基底細(xì)胞癌腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第78頁(yè)分型：淺表型：皮損表淺，好發(fā)于軀干，多個(gè)粉紅色平坦型病變，類似銀屑病、濕疹或脂溢性皮炎。

結(jié)節(jié)潰瘍型：最常見(jiàn)，表皮覆蓋丘疹，類似毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，中心部常見(jiàn)潰瘍硬化型：形態(tài)多樣化，普通為黃白色和蒼白色，邊界不清，術(shù)后易復(fù)發(fā)色素型：皮膚呈深棕色或黑色素樣，與惡性黑色素瘤類似，輕易誤診。治療：對(duì)放射線敏感故可行放療，也可手術(shù)切除。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第79頁(yè)

三、

鱗狀細(xì)胞癌診療關(guān)鍵點(diǎn)：(1)早期可呈潰瘍，常繼發(fā)于慢性潰瘍或慢性竇道(2)表面呈菜花樣，邊緣隆起不規(guī)則(3)底部不平，易出血，常伴感染致惡臭(4)可局部浸潤(rùn)及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第80頁(yè)治療：

手術(shù)治療為主，區(qū)域淋巴結(jié)清掃，放療亦敏感，但不易根治。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第81頁(yè)四、痣與黑色素瘤

1、黑痣：為良性班塊皮內(nèi)痣：痣細(xì)胞位于表皮下，真皮層生長(zhǎng)后可高出皮面，表面光，存有汗毛，極少惡變交界痣：位于基底細(xì)胞層，向表皮下延伸，局部平扁，色素深，痣細(xì)胞易受激惹，受外傷或感染后易惡變，多位于手和足。混合痣：二者同時(shí)存在。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第82頁(yè)黑痣腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第83頁(yè)治療1.普通治療:

皮內(nèi)痣可定時(shí)觀察2.手術(shù)治療

交界痣和混合痣:

亦早期切除，送病理檢驗(yàn)。切除時(shí)強(qiáng)調(diào)完整切除，忌作不完整切除或化學(xué)燒灼。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第84頁(yè)2、黑色素瘤：高度惡性腫瘤，好發(fā)于白種人，澳大利亞為高發(fā)國(guó)家，起源于神經(jīng)嵴黑色細(xì)胞。

部位：皮膚、口腔、消化道、呼吸道、生殖系統(tǒng)粘膜、眼球睫狀體、虹膜及腦膜脈絡(luò)膜等處年紀(jì)：35-55歲和65歲兩個(gè)高峰病因：（1）紫外線照射（2）色素痣惡變：多有遺傳家族史，巨毛痣8-10%惡變，發(fā)生于特殊部位如頭皮手掌足底陰莖，常為交界痣，摩擦輕易惡變（3）內(nèi)分泌：雌激素增加發(fā)生惡性黑素瘤危險(xiǎn)性腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第85頁(yè)色素性皮損有以下改變者常提醒有早期惡性黑素瘤可能：

①顏色：雜色常為惡性病變信號(hào)，②邊緣：常參差不齊呈鋸齒狀改變，③表面：不光滑，粗糙，鱗形或片狀脫屑，滲液或滲血，

④病灶周圍皮膚：水腫或喪失原有光澤，

⑤感覺(jué)異常：局部常有發(fā)癢、灼痛或壓痛腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第86頁(yè)黑色素瘤腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第87頁(yè)黑色素瘤腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第88頁(yè)惡性黑色素瘤臨床病理分期Ⅰ表皮層Ⅱ真皮乳頭層Ⅲ真皮乳頭層和網(wǎng)狀層之間Ⅳ網(wǎng)狀層Ⅴ皮下組織腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第89頁(yè)惡性黑色素瘤治療一、外科手術(shù)1、切除活檢病灶周圍0.5-1cm2、原發(fā)灶切除

淺表型<1mm,切除1-2cm中等厚型>1mm,切除2-3cm高度厚型>4mm,切除3-4cm3、淋巴結(jié)清掃

病灶<1mm不做預(yù)防性清掃，1-4mm預(yù)防性清掃二、化療晚期三、其它白介素、干擾素等腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第90頁(yè)惡性黑色素瘤預(yù)后3-6月隨訪1次1年后每六個(gè)月隨訪1次2年后每年隨訪1次腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第91頁(yè)五、脂肪瘤

為正常脂肪樣組織瘤狀物。好發(fā)于四肢、軀干，境界清分葉狀，手術(shù)切除。

診療關(guān)鍵點(diǎn)1.好發(fā)于四肢、軀干。2.

境界清楚，呈分葉狀，質(zhì)軟，可有假囊性感，無(wú)痛。3.

生長(zhǎng)遲緩，可達(dá)巨大致積。多發(fā)者體積較小,有家族史。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第92頁(yè)治療關(guān)鍵點(diǎn)1.普通治療:無(wú)癥狀者可不予處理，定時(shí)觀察。

2.手術(shù)治療:

瘤體部位深者可惡變，應(yīng)及時(shí)切除。腹股溝區(qū)、腋窩、鎖骨上區(qū)脂肪瘤，行手術(shù)切除時(shí)應(yīng)預(yù)防損傷血管、神經(jīng)。腫瘤學(xué)總論醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第93頁(yè)六、纖維瘤及瘤樣纖維病變?cè)\療關(guān)鍵點(diǎn)1.黃色纖維瘤：

位于真皮層及皮下，多見(jiàn)于軀干、上臂近端，直徑一般小于1cm，常由