宮頸癌診斷治療方法治

宮頸癌診療治療新概念辛?xí)匝鄬m頸癌診斷治療方法治第1頁宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，在我國為婦癌第一位，WHO報(bào)道。世界新發(fā)病50萬，其中40萬在發(fā)展中國家（80%），中國新發(fā)病例占世界30%。

【概況】

宮頸癌診斷治療方法治第2頁宮頸癌發(fā)病與防治是我國研究最廣泛疾病之一，發(fā)生率以顯著下降，發(fā)病區(qū)域在世界各國，地域差異很大，其中3/4在發(fā)展中國家。

拉丁美洲，非洲，印度高發(fā)，以色列猶太人發(fā)病率最低。

我國新發(fā)病例13萬/年，高于美國10倍

中國高發(fā)區(qū)：山西，江西，陜西

發(fā)病呈年輕化趨勢：60S53歲90S42歲

放射加手術(shù)治療廣泛應(yīng)用效果好

治療與預(yù)防已取得巨大進(jìn)展【流行病學(xué)】宮頸癌診斷治療方法治第3頁湖北五峰1073/10萬

陜西略陽1036/10萬

江西靖安1021/10萬

北京地域25/10萬

上海地域38/10萬【分布】宮頸癌診斷治療方法治第4頁過早性行為，多性伴侶，性紊亂

HPV感染>90%協(xié)同HPV

精液物質(zhì)刺激（精胺、亞精胺）

陰道厭氧菌代謝產(chǎn)物（正丁酸）

出現(xiàn)愛滋病高峰

HPV16，18為主要誘導(dǎo)原因【高危原因】

宮頸癌診斷治療方法治第5頁癌前病變：CINⅠ-Ⅲ

原位癌：上皮內(nèi)瘤變Ⅲ

早期浸潤癌：臨床前癌、微癌

浸潤癌：臨床癌

60S鱗Ca90%腺Ca5-8%混合癌2%

90S鱗Ca75%腺Ca20%混合癌5%【病理】

CIS宮頸癌診斷治療方法治第6頁沿韌帶，組織間隙至盆壁

淋巴轉(zhuǎn)移不作為分期標(biāo)準(zhǔn)

但與預(yù)后相關(guān)

長久局限于盆腔，膀胱，直腸極少受到深層侵害，盆

腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甚少?！緮U(kuò)散、轉(zhuǎn)移規(guī)律】宮頸癌診斷治療方法治第7頁CIN消退連續(xù)存在癌變

CINⅠ60%退化，10%進(jìn)展30%連續(xù)1%浸潤

CINⅡ40%退化，20%進(jìn)展40%連續(xù)5%浸潤

CINⅢ33%退化，進(jìn)展為浸潤癌>12%

【CIN消退轉(zhuǎn)歸】宮頸癌診斷治療方法治第8頁原位癌發(fā)展為浸潤癌，較遲緩

巴氏五級分類法（1954）歷史功勛不可磨滅

TBS分級法現(xiàn)已取代巴氏分類法，描述性分類

LG-SIL低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變CINIHPV感染相關(guān)病

HG-SIL高度鱗狀皮內(nèi)瘤變，包含CINⅡ和Ⅲ

使CIN分級更靠近臨床，對治療有指導(dǎo)意義【診療】【TBS分級系統(tǒng)】宮頸癌診斷治療方法治第9頁假陰性率高達(dá)20%，細(xì)胞數(shù)量較少，染色與讀片經(jīng)驗(yàn)

液基細(xì)胞學(xué)（TBS）

計(jì)算機(jī)讀片（CCTTCT）

熒光法

光譜法

染色法

【細(xì)胞學(xué)存在問題】【細(xì)胞學(xué)發(fā)展】宮頸癌診斷治療方法治第10頁HG-SIL均應(yīng)接收陰道鏡檢驗(yàn)

觀察圖象顏色，表面構(gòu)形及血管結(jié)構(gòu)，碘試驗(yàn)

初步診療宮頸病變并確定活檢部位

白色上皮

宮頸原位癌三聯(lián)癥點(diǎn)狀血管

鑲嵌

不規(guī)則鑲嵌

宮頸癌乳突狀點(diǎn)狀血管

異形血管

鏡下多點(diǎn)活檢與錐切符合率為80%【陰道鏡應(yīng)用】宮頸癌診斷治療方法治第11頁O期原位癌,CINⅢ

I期局限于宮頸

Ia早期浸潤

Ib1直經(jīng)<4cm

Ib2直徑>4cm

Ⅱ期宮旁浸潤

Ⅱb1未超出宮頸至盆壁之中線

Ⅱb2>中線未達(dá)盆壁【FIGO臨床分期】宮頸癌診斷治療方法治第12頁一定是在治療前，不能改變

依據(jù)盆腔檢驗(yàn)確定

主骶韌帶-Ⅱb

穹窿-Ⅱa

淋巴不影響分期

與卵巢癌，內(nèi)膜癌有區(qū)分

術(shù)后病理不能改變分期

分期應(yīng)由2位有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生檢驗(yàn)確定【分期注意問題】宮頸癌診斷治療方法治第13頁分期之前，病理確診

分期指原發(fā)部位，非繼發(fā)

一旦分期，不能因化，放療改變【分期標(biāo)準(zhǔn)】【FIGO對宮頸癌分期不一樣對待】判斷預(yù)后

指導(dǎo)治療宮頸癌診斷治療方法治第14頁Ia1,3mm,Ia25mm,寬7mm，問題是為何不采取手術(shù)分期？

宮頸癌屬局部病變

Ia鏡下病理分期，簡單

Ib盆腔檢驗(yàn)：局限宮頸

病灶大小

陰道情況

宮頸旁韌帶

臨床分期不準(zhǔn)確

陰道檢驗(yàn)可確定盆腔內(nèi)擴(kuò)散

宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移不納入分期

I12-17%

Ⅱ12-27%

Ⅲ25-27%

手術(shù)合并癥

肺、血管損傷、腸損傷、手術(shù)死亡僅用于適合手術(shù)病人，受局限，術(shù)后病率高?！痉制跉v史發(fā)展】宮頸癌診斷治療方法治第15頁主韌帶、閉孔、髂內(nèi)

能確定前哨淋巴結(jié)76%

淋巴不一樣檢驗(yàn)比陽性率

CT25-67%

MRI86%

淋巴造影22-79%

B超80%

PET82-91%【宮頸癌前哨淋巴結(jié)】

宮頸癌診斷治療方法治第16頁簡單

低危險(xiǎn)

廣泛應(yīng)用

分期與生存相關(guān)

選放、化療，影像診療

炎癥宮旁增厚有彈性光滑無結(jié)節(jié)感

浸潤宮旁增厚無彈性質(zhì)硬結(jié)節(jié)感【臨床與手術(shù)分期】【分期中IIb特殊問題】宮頸癌診斷治療方法治第17頁生活水平上升，性觀念改變

鱗癌下降，腺癌上升

對放療敏感，放射不敏感

不一定手術(shù)，手術(shù)更佳

治療后生活質(zhì)量

保留卵巢和陰道功效尤為突出

<35歲中年患者內(nèi)分泌功效，性生活，家庭生活，社會(huì)生活【宮頸癌改變】宮頸癌診斷治療方法治第18頁手術(shù)早期宮頸癌

放射適于全部期別

化療晚期復(fù)發(fā)癌主要伎倆

Ia1局部治療，全切或次廣泛切除

Ia2次廣泛切除

Ib1病灶<4cm廣泛A，盆淋巴清掃

子宮廣泛切除：Ib2病灶>4cm放化療聯(lián)合【精典治療方法】宮頸廣泛切除宮頸癌診斷治療方法治第19頁

新輔助化療

化療后作廣泛A，清掃淋巴Ⅱa，年輕，化療后廣泛B，淋巴清掃

年輕患者術(shù)前首選化療，如需術(shù)后放療，則需行卵巢移位

臨床分期

病變范圍

制訂個(gè)體化療方案年齡

合并癥

對生育要求

局部晚期宮頸癌廣義（Ⅱb-Ⅳa）

狹義腫瘤>4cm【新概念】宮頸癌診斷治療方法治第20頁宮頸癌術(shù)前或放療前進(jìn)行化療

是針對局部晚期宮頸癌制訂治療方案

術(shù)前輔助治療意義

縮小瘤體，創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)

降低癌細(xì)胞活力

消除亞臨床病灶，降低復(fù)發(fā)

提升對放療療效

增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)/條件

局限于中晚期

Ⅱb聯(lián)合治療后廣泛子宮切除術(shù)

Ⅲ-Ⅳ聯(lián)合治療后，少數(shù)可化療后手術(shù)【新輔助化療】宮頸癌診斷治療方法治第21頁術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后

腔內(nèi)、體外、后裝、三維立體

計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)定位、定量放療、高強(qiáng)度

男性直腸癌，前列腺

女性陰道原因，高強(qiáng)度照射

周圍組織低劑量

放射源：銫，鈷，中子，質(zhì)子，深部X線，直線加建器

縮小放射野，降低合并癥

鐳，半衰期長達(dá)3，防護(hù)困難，同位素，易防護(hù)【宮頸癌放療】宮頸癌診斷治療方法治第22頁小腸45GY

乙狀65GY

膀胱70GY

三維定位

適形放療【放療特點(diǎn)】【放療進(jìn)展】盆腔臟器耐受量對鱗癌高中度敏感

宮頸癌診斷治療方法治第23頁破壞卵巢功效

陰道纖維化，狹窄，影響功效

設(shè)備昂貴，需特技人員

放療后手術(shù)時(shí)間：4-6周【放療缺點(diǎn)】宮頸癌診斷治療方法治第24頁手術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)是保留卵巢和陰道

對年青、中年，首選手術(shù)治療

選取術(shù)前新輔助化療【放療和手術(shù)比較】宮頸癌診斷治療方法治第25頁傳統(tǒng)適應(yīng)癥Ⅰb-Ⅱa,個(gè)別Ⅱb

新輔助化療后，可對Ⅱb-Ⅲb手術(shù)

全身情況，年紀(jì)，肥胖

術(shù)前放化療考慮【宮頸癌手術(shù)選擇】宮頸癌診斷治療方法治第26頁經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)盆腹腔淋巴清掃

腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)盆腹腔淋巴清掃

經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)盆腹腔淋巴清掃【宮頸癌手術(shù)方式】宮頸癌診斷治療方法治第27頁切除子宮，宮頸，骶主韌帶，陰道部分，徹底去除病灶

系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃

不一樣期別，按切除寬度分為A、B、C三級

保留卵巢，陰道功效

時(shí)間縮短，損傷降低，出血少【手術(shù)治療特點(diǎn)】宮頸癌診斷治療方法治第28頁放療為主，早期病例手術(shù)

中青年——手術(shù)首選，術(shù)前化療，保留功效

<60歲，現(xiàn)可到>70歲

肥胖指數(shù)>0.5，按麻醉，技術(shù)條件定

早期主張縮小范圍筋膜外子宮全切

Ib行A類廣泛切除術(shù)宮頸廣泛切除

Ia，Ib1宮頸廣泛切除術(shù)，淋巴清掃術(shù)

術(shù)后一年內(nèi)1/3懷孕

保留雙卵巢或移位，至雙髂凹外側(cè)，

延長陰道，腹膜，膀胱腹膜，直腸漿膜【手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)改變】【手術(shù)適應(yīng)癥改變】宮頸癌診斷治療方法治第29頁Wertfhiem經(jīng)典手術(shù)，1898年（維也那）廣泛切除

現(xiàn)發(fā)展為經(jīng)陰道，經(jīng)腹，腔鏡廣泛切除術(shù)

宮頸廣泛切除術(shù)即宮頸內(nèi)口以下切除，陰道與宮體吻合

次廣泛：全子宮，骶主韌帶，陰道1cm

包含卵巢，淋巴清掃（內(nèi)膜癌）

不包含卵巢，淋巴清掃（宮頸早期癌）

【廣泛手術(shù)技巧改進(jìn)】宮頸癌診斷治療方法治第30頁A級骶主韌帶，陰道2cm

不包含輸卵管，卵巢。

B級骶主韌帶，陰道3cm

C級骶主韌帶3cm，陰道3-5cm

不論經(jīng)腹，陰道，腔鏡手術(shù)，范圍相同【廣泛子宮切除】宮頸癌診斷治療方法治第31頁前哨淋巴結(jié)，閉孔，主韌帶，檢測后，確定是否淋巴清掃

如淋巴（髂總），冰凍陽性，再探查腹主動(dòng)脈旁，如陽性則停頓手術(shù)

范圍：盆腔淋巴、髂內(nèi)、外、閉孔、腹股溝深

【淋巴清掃范圍】宮頸癌診斷治療方法治第32頁淋巴清掃

過去從髂總向下依次結(jié)扎

現(xiàn)在僅對髂總淋巴群上端電切

髂外內(nèi)閉孔（深，淺）腹股深溝燒灼

切除足夠韌帶和陰道

鈍性分離子宮，陰道直腸窩

分離直腸側(cè)窩輸尿管內(nèi)側(cè)，骶外側(cè)

【廣泛技巧改進(jìn)】宮頸癌診斷治療方法治第33頁分離膀胱側(cè)窩輸尿管外側(cè)，鉗夾主韌帶

銳性加鈍性尋找疏松結(jié)締組織間隙，防止損傷靜脈

輸尿管隧道分離輸尿管周圍薄層疏松組織，頂部剪開

牽引主韌帶斷端于輸尿管外側(cè)膀胱角交界處剪開膀胱宮頸韌帶

延長陰道，膀胱腹膜，直腸粘膜縫在陰道壁上閉合

卵巢移位至結(jié)腸旁溝

陰道斷端電灼止血，放引流，盆底腹膜可不縫

盆腔腹膜后，髂動(dòng)脈分叉處，備管淋巴化療宮頸癌診斷治療方法治第34頁全身新輔助化療，局部灌注（介入）

優(yōu)點(diǎn)：各期適用

手術(shù)時(shí)間：?；熀?-3周【宮頸癌化療】宮頸癌診斷治療方法治第35頁鱗癌化療

BLPDDP50mg/m2iVd1

BLM15mgiVd13周后重復(fù)X2

IFO1mg/m2iVd1-5

宮頸癌診斷治療方法治第36頁P(yáng)VBDDP50mg/m2iVd1

BLM20mgiVd1-33周重復(fù)

VCR1mg/m2iVd1宮頸癌診斷治療方法治第37頁P(yáng)AMDDP60mgiVd1

MTX30mgiVd23周重復(fù)

ADM50mgiVd3宮頸癌診斷治療方法治第38頁腺癌化療

PMDDP50mg/m2iVd1,22

6周重復(fù)

MMC10mg/m2iVd1

5-FU1500mgiVd1

FIPIFO38mg/m2iVd26周重復(fù)

DDP90mgiVd3宮頸癌診斷治療方法治第39頁轉(zhuǎn)移術(shù)前化療未經(jīng)化療盆腔13.3%54%宮旁6.7%43.8%血管間隙13.3%60.4%宮頸癌診斷治療方法治第40頁藥物：5-FU，MTX噻替派

5-FU500mg/ 每側(cè)管推注/隔日

3-5次/療程

總療程：3個(gè)【腹膜后淋巴化療】宮頸癌診斷治療方法治第41頁CR癌腫完全消失

PR癌腫縮小<50%宮旁顯著變軟

SD癌腫縮小<50%，宮旁無顯著改變

體重增加50%【療效評價(jià)】宮頸癌診斷治療方法治第42頁縮小體積，降低復(fù)發(fā)

Ib以上首選化療后手術(shù)

Ia期縮小范圍，次廣泛，筋膜內(nèi)子宮切除

IbA類廣泛或?qū)m頸廣泛切除

卵巢移位，冷凍取卵

移位難以防止受損，術(shù)后主張化療，不作放療【幾點(diǎn)看法】宮頸癌診斷治療方法治第43頁損傷，難以防止，腸管

出血，分離主骶韌帶，淋巴清掃損傷神經(jīng)

術(shù)后需注意問題

尿管保留，2周，付交感N損傷麻痹

良好引流

預(yù)防感染

營養(yǎng)支持

【術(shù)中可能出現(xiàn)問題】宮頸癌診斷治療方法治第44頁切除陰道>3cm應(yīng)作延長術(shù)

關(guān)于骶神經(jīng)損傷，適度切除

連續(xù)開放尿管管理，10-14d

勉勵(lì)早期治療

術(shù)后淋巴陽性主張化療

新輔助化療擴(kuò)大了手術(shù)范圍Ⅱ-Ⅲ期，不增加手術(shù)危險(xiǎn)性，生存率上升。

提升手術(shù)操作技巧，規(guī)范治療方案宮頸癌診斷治療方