新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核專家講座

尿石癥

新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第1頁.影響尿路結(jié)石形成原因1.流行病學(xué)原因：年紀(jì)、性別、飲食、職業(yè)、代謝、遺傳2.尿液原因：形成結(jié)石物質(zhì)排出過多尿中鈣、草酸、尿酸

尿pH改變尿酸、胱胺酸結(jié)石在酸性尿中形成；磷酸鎂胺、磷酸鈣結(jié)石在堿性尿中形成尿量降低鹽類及有機(jī)物質(zhì)尿中抑制晶體形成和聚集物質(zhì)含量降低枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素、微量元素等

新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第2頁3.解剖結(jié)構(gòu)異常：尿路梗阻晶體或基質(zhì)沉積，尿液滯留繼發(fā)尿路感染結(jié)石形成4.尿路感染：尿中基質(zhì)增加促進(jìn)晶體黏附感染結(jié)石形成條件：pH7.2，尿中有氨存在產(chǎn)生脲酶細(xì)菌感染是形成感染結(jié)石原因新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第3頁三.尿石成份及其性質(zhì)1.草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬粗糙，不規(guī)則，常呈桑椹狀，棕褐色2.磷酸鹽結(jié)石：易碎，表面粗糙，不規(guī)則，灰白色、黃色或棕色，X光片中可見分層，常形成鹿角形結(jié)石3.尿酸結(jié)石：

質(zhì)硬，光滑或不規(guī)則，常多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結(jié)石在X光中不顯影4.胱氨酸結(jié)石：光滑，淡黃~黃棕色，蠟樣外觀新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第4頁四.病理生理尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，輸尿管和尿道結(jié)石結(jié)石排出停留所致直接損傷：損傷粘膜出血感染；梗阻：腎盞頸部梗阻腎盞積液積膿腎實(shí)質(zhì)感染瘢痕形成腎周感染；腎盂輸尿管交接處梗阻急性完全性或慢性不完全性梗阻腎積水；輸尿管梗阻（3個(gè)生理狹窄處）梗阻以上腎盂輸尿管積水?dāng)U張；感染：梗阻加重感染，梗阻和感染促進(jìn)結(jié)石長大或再形成；惡性變：腎盂或膀胱內(nèi)結(jié)石長久存在刺激粘膜癌變；新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第5頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第6頁上尿路結(jié)石1.與活動相關(guān)血尿和疼痛(P139)腎盂內(nèi)大結(jié)石、腎盞結(jié)石無癥狀或活動后鏡下血尿結(jié)石越小癥狀越顯著腎盞頸部梗阻、腎盂內(nèi)結(jié)石上腹、腰部鈍痛；腎盂輸尿管交接處、輸尿管完全梗阻腎絞痛放散痛：上輸尿管梗阻腰部上腹部痛，同側(cè)睪丸、陰唇和大腿內(nèi)側(cè)；中段梗阻中下腹部；輸尿管壁段膀胱刺激癥狀，尿道陰莖頭疼痛；2.可繼發(fā)感染出現(xiàn)相關(guān)癥狀：尿急尿頻，急性腎盂腎炎和腎積膿高熱、畏寒、寒戰(zhàn)3.梗阻可引發(fā)腎損害，腎衰，雙側(cè)或孤立腎梗阻無尿4.有時(shí)感染癥狀是唯一表現(xiàn)新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第7頁二.診療1.病史:疼痛和血尿，腎絞痛2.試驗(yàn)室檢驗(yàn)：尿常規(guī)-鏡下血尿 尿細(xì)菌培養(yǎng)，常合并感染 腎功效測定3.影像學(xué)檢驗(yàn)：泌尿系平片

排泄性尿路造影

B超、CT、逆行造影檢驗(yàn)4.輸尿管腎鏡檢驗(yàn)新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第8頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第9頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第10頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第11頁三.治療:目標(biāo):去除結(jié)石,保護(hù)腎功;去除病因,預(yù)防復(fù)發(fā).1.保守療法：適于結(jié)石小于0.6cm(0.4cm),光滑，無尿路梗阻和感染，純尿酸石及胱氨酸結(jié)石

①.觀察每次排尿，視有沒有結(jié)石排出 ②.大量飲水

③.飲食調(diào)整

④.控制感染

⑤.調(diào)整尿pH新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第12頁

⑥.腎絞痛治療

⑦.中西醫(yī)結(jié)合治療⑧.純尿酸結(jié)石治療 ⑨.感染石結(jié)治療⑩.胱氨酸結(jié)石治療

新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第13頁2.體外震波碎石術(shù)(ESWL)適應(yīng)癥：上尿路結(jié)石無結(jié)石以下器質(zhì)性梗阻及全身出血性疾患。禁忌癥：全身性出血疾??；新發(fā)生腦血管疾患、心衰、嚴(yán)重心率不齊；結(jié)石以下有器質(zhì)性梗阻，碎石后無法排出；腎本身疾病所致腎功不全；尿路急性炎癥；心臟起搏器、合并妊娠，糖尿??；過于肥胖、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)畸形；術(shù)前準(zhǔn)備：解除恐懼心理，爭取主動配合；治療前一天服緩瀉劑，當(dāng)日禁食；血尿、肝腎功、凝血時(shí)間、ECG、KUB、IVP檢驗(yàn)；尿WBC多時(shí)，抗感染；輸尿管結(jié)石術(shù)晨復(fù)查KUB，明確有沒有移位；新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第14頁ESWL術(shù)1.麻醉2.體位3.結(jié)石定位4.工作電壓及轟擊次數(shù)腎結(jié)石：16~24KV，小于2500次輸尿管結(jié)石：18~30KV，小于2700次新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第15頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第16頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第17頁碎石后處理1、臥床：麻醉患者，大結(jié)石2、抗生素應(yīng)用3、觀察尿改變4、多飲水5、體位排石：腎盂、上中盞及輸尿管結(jié)石無須特殊體位，宜多活動；下盞結(jié)石頭低腳高位，扣擊背部；蹄鐵腎俯臥位，扣擊背部；6、排石藥品7、拍攝腹平片新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第18頁合并癥1、血尿；2、絞痛；3、發(fā)燒；4、輸尿管內(nèi)碎石堆積；5、惡心，嘔吐，食欲不振；6、心臟合并癥：嚴(yán)重心率紊亂；急性心肌梗塞；7、血壓改變；8、咳血；9、消化道出血；10、皮膚損傷；11、腎周圍血腫；12、腎實(shí)質(zhì)損傷；遠(yuǎn)期并發(fā)癥：1、高血壓癥；2、結(jié)石復(fù)發(fā)；新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第19頁3.手術(shù)

①.非開放手術(shù)

A.

輸尿管套石術(shù)

B.輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)

C.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)②.開放手術(shù)

A.

輸尿管切開取石術(shù);B.腎盂切開取石術(shù);

C.經(jīng)腎竇腎盂切開取石術(shù);

D.腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù);E.無萎縮性腎切開取石術(shù)

F.腎部分切除術(shù);G.凝塊法腎盂切開取石術(shù);

H.腎切除術(shù)；新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第20頁③.雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：

雙輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。

一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石④.雙側(cè)腎結(jié)石手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：保留腎臟

先處理易于取出和安全一側(cè)若腎功效極壞，梗嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，待情況改進(jìn)后再處理結(jié)石⑤.雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引發(fā)急

性完全性梗阻無尿：全身情況允許，應(yīng)及時(shí)手術(shù)；若不能勝任手術(shù)，可試行輸尿管插管,若能經(jīng)過可留置；如插管失敗可行腎造瘺術(shù),待病情好轉(zhuǎn)后再治療。.鹿角形結(jié)石：結(jié)石較?。璄SWL術(shù)，結(jié)石較大－經(jīng)腎盂、經(jīng)腎盂腎竇、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)或ESWL

聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第21頁1.輸尿管切開取石術(shù)：嵌頓結(jié)石或非手術(shù)治療無效2.腎盂切開取石術(shù)：大于１cm結(jié)石，或合并梗阻、感染結(jié)石。3.腎竇腎盂切開取石術(shù)：腎內(nèi)腎盂，結(jié)石較大經(jīng)腎盂切開取石易造成腎盂撕裂者；4.腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)：腎盞結(jié)石經(jīng)腎盂切開取不出，多數(shù)性結(jié)石；5.無萎縮性腎切開取石術(shù)：復(fù)雜鹿角形結(jié)石，或腎盞頸部狹窄需整形或重建者；6.腎部分切除術(shù)：位于腎一極或腎盞有顯著擴(kuò)張、實(shí)質(zhì)萎縮或有顯著復(fù)發(fā)原因結(jié)石。7.凝塊法腎盂切開取石術(shù)：多數(shù)性腎盞結(jié)石，活動度大結(jié)石及易碎結(jié)石。8.腎切除術(shù)：結(jié)石引發(fā)腎嚴(yán)重破壞、無功效，腎積膿新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第22頁輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)適應(yīng)癥：中下段輸尿管結(jié)石，結(jié)石不能自然排出；ESWL術(shù)后形成石街禁忌癥：泌尿系感染急性期；膀胱攣縮病變；尿道狹窄；盆腔外傷、手術(shù)及放療史；前列腺增生；結(jié)石以下輸尿管狹窄、梗阻、扭曲者；并發(fā)癥：輸尿管粘膜損傷、穿孔、假道、狹窄等新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第23頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第24頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第25頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第26頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第27頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第28頁經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)(PCNL)適應(yīng)癥：大于2cm腎盂結(jié)石及下腎盞結(jié)石，鹿角形結(jié)石。禁忌癥：全身出血性疾患；缺血性心疾患及心臟起搏器；極度肥胖者；高位腎伴有脾或肝大者；腎結(jié)核、未糾正糖尿病、高血壓及急性泌尿系感染者；嚴(yán)重脊柱后凸畸形者；并發(fā)癥：出血；腎盂穿孔；臨近臟器損傷；感染；腎周積尿；水、電解質(zhì)失調(diào)；新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第29頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第30頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第31頁膀胱結(jié)石一.診療1.尿流中止病史2.X線檢驗(yàn)3.B超檢驗(yàn)4.膀胱鏡檢驗(yàn)二.治療1.經(jīng)膀胱鏡取石、碎石2.恥骨上膀胱切開取石新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第32頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第33頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第34頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第35頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第36頁尿道結(jié)石一.診療1.排尿困難，尿潴留2.仔細(xì)觸診和肛診3.X光及B超檢驗(yàn)二.治療

1.前尿道結(jié)石可行手法擠出或用器械取出，如失敗可行尿道切開取石2.后尿道結(jié)石可用尿道探條將其推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第37頁泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第38頁

一.病理過程1.感染路徑2.病理型腎結(jié)核3.臨床型腎結(jié)核4.腎自截5.對側(cè)腎積水6.膀胱攣縮泌尿系統(tǒng)結(jié)核新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第39頁1、感染路徑：絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核、少數(shù)起源于骨、關(guān)節(jié)、消化道結(jié)核。腎結(jié)核下行感染輸尿管、膀胱、尿道結(jié)核血行播散精囊、輸精管、附睪睪丸前列腺結(jié)核2、結(jié)核菌雙腎皮質(zhì)微結(jié)核病灶，抵抗力強(qiáng)病灶愈合病理結(jié)核，抵抗力下降病灶不愈合腎髓質(zhì)臨床結(jié)核3、腎乳頭潰瘍、干酪壞死腎盞、全腎

纖維化腎盞頸狹窄閉合性膿腫

纖維化腎盂出口梗阻結(jié)核性膿腎結(jié)核性腎周圍炎、腎周圍寒性膿腫竇道

纖維化輸尿管狹窄完全閉合腎自截新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第40頁4、晚期結(jié)核鈣化較大膿腔邊緣、斑點(diǎn)狀鈣化全腎、貝殼樣鈣化腎臟完全萎縮腎自截5、結(jié)核菌膀胱結(jié)核，患側(cè)輸尿管口膀胱三角整個(gè)膀胱粘膜發(fā)紅結(jié)核結(jié)節(jié)潰瘍肌層擴(kuò)展肉芽腫、纖維化患側(cè)輸尿管開口狹窄、洞穴狀上尿路積水、反流6、膀胱壁廣泛纖維化攣縮性膀胱健側(cè)輸尿管口狹窄或閉合不全對側(cè)腎積水結(jié)核潰瘍深肌層膀胱陰道瘺、膀胱直腸瘺膀胱結(jié)核尿道結(jié)核前列腺結(jié)核空洞尿道狹窄、排尿困難

新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第41頁二.臨床表現(xiàn)多見于青壯年，20~40歲，男：女為2：1早期病變局限在腎皮質(zhì)，無癥狀，但尿中有結(jié)核菌早期臨床腎結(jié)核僅在尿中發(fā)覺少許白細(xì)胞，尿中可查到結(jié)核菌尿頻是腎結(jié)核最早出現(xiàn)癥狀尿急、尿痛血尿是因結(jié)核性膀胱炎、潰瘍出血引發(fā)，多為終末血尿膿尿是常見癥狀，多表現(xiàn)膀胱刺激癥狀和血尿，淘米水樣尿腎結(jié)核病原在腎，癥狀在膀胱全身癥狀不顯著，但晚期能夠有經(jīng)典結(jié)核癥狀膀胱攣縮時(shí)尿頻嚴(yán)重，尿失禁嚴(yán)重破壞時(shí)可繼發(fā)高血壓雙腎結(jié)核或腎結(jié)查對側(cè)腎積水，可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀可同時(shí)存在其它結(jié)核病新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第42頁三.診斷（1）特點(diǎn)：1、腎結(jié)核是慢性膀胱炎常見原因2、抗感染治療不見好轉(zhuǎn)，可合并終末血尿3、膀胱炎尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長4、男生殖系結(jié)核須檢驗(yàn)?zāi)騼?nèi)有沒有結(jié)核菌新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第43頁診斷（2）尿檢驗(yàn)：1、酸性尿，有白細(xì)胞和少許紅細(xì)胞或呈膿血尿2、尿查抗酸桿菌最少三次3、尿發(fā)覺抗酸桿菌不能作為診療唯一依據(jù)4、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、動物接種較為可靠影像學(xué)診療1、B超：簡單易行、可見腎結(jié)構(gòu)紊亂、鈣化、腎積水等改變，但不特異新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第44頁診療（3）2、X線檢驗(yàn)KUB：腎鈣化、腎影增大或縮小、外形不整IVU：1、早期腎盞邊緣不整、蟲蛀狀2、腎盞失去杯狀形成空洞3、腎盂腎盞變形，病腎不顯影、鈣化4、輸尿管僵硬呈蟲蛀狀、管腔狹窄或擴(kuò)張RP：腎空洞性破壞、輸尿管僵硬呈蟲蛀狀、管腔狹窄CT：有確定診療意義，可見空洞、鈣化和膿腫MRI：水成像對腎結(jié)核所致腎積水有優(yōu)越性

新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第45頁3、膀胱鏡檢驗(yàn)早期粘膜充血、水腫，黃色粟粒結(jié)核結(jié)節(jié)，以三角區(qū)病側(cè)管口為著后期形成潰瘍易出血，需與腫瘤判別，活檢病側(cè)輸尿管口成洞狀，邊緣不光滑，噴尿混濁或不噴尿確診依據(jù)：1、結(jié)核菌培養(yǎng)或動物接種陽性2、經(jīng)典X線表現(xiàn)3、膀胱鏡發(fā)覺經(jīng)典結(jié)核結(jié)節(jié)新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第46頁判別診療非特異性膀胱炎，抗菌素治療有效尿道梗阻引發(fā)膀胱刺激癥狀多在排尿困難后出現(xiàn)膀胱結(jié)石引發(fā)膀胱炎在排尿時(shí)有尿線中止、尿道內(nèi)劇痛膀胱癌膀胱刺激癥狀常在血尿后出現(xiàn)腎結(jié)核引發(fā)膀胱結(jié)核后出現(xiàn)尿頻，連續(xù)性、進(jìn)行性加重，在膀胱刺激癥狀以后出現(xiàn)血尿，多為終末血尿，尿中結(jié)核桿菌陽性新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第47頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第48頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第49頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第50頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第51頁新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第52頁延誤泌尿系統(tǒng)結(jié)核診療有以下三種情況：①.滿足于膀胱炎診療，長久使用針對非特異性感染藥品，未追查膀胱炎原因②.診療為膀胱結(jié)核，而不了解膀胱結(jié)核幾乎都是腎結(jié)核引發(fā)，忽略了主要腎結(jié)核病變③.發(fā)覺男性生殖系統(tǒng)結(jié)核，而忽略了與腎結(jié)核親密關(guān)系，未作尿液鏡檢和細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第53頁四.治療1.抗結(jié)核藥品治療在詳細(xì)使用時(shí)須預(yù)防①.無任何診療依據(jù)，隨意進(jìn)行抗結(jié)核試驗(yàn)性治療，濫用抗結(jié)核藥品②.對確診結(jié)核病人，不嚴(yán)格按照治療方案用藥新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第54頁抗結(jié)核治療：首選異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素等殺菌藥品，乙胺丁醇為二線藥品。適應(yīng)癥：1、尿中有結(jié)核菌而腎盂、腎盞無顯著形態(tài)改變—藥品可治愈2、腎盞頸無梗阻，有腎盞杯形陰影含糊、不規(guī)則或蟲蛀改變—可望治愈3、腎盞頸梗阻形成結(jié)核性膿腫、空洞性破壞、損害兩個(gè)以上腎盞—手術(shù)+藥品4、同時(shí)存在肺、骨等活動結(jié)核及雙腎嚴(yán)重結(jié)核—僅能選取藥品新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第55頁藥品劑量：異煙肼300mg/d,利福600mg/d,吡嗪酰胺1.0~1.5g/d(2個(gè)月為限，肝毒）2月后改用乙胺丁醇1g/d。用藥時(shí)注意復(fù)查肝功，同時(shí)服用保肝藥膀胱刺激癥狀重—加用鏈霉素，注意其對第Ⅷ腦神經(jīng)有損害治療關(guān)鍵：藥量充分，時(shí)間足（6~9個(gè)月）治療中每個(gè)月檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)和尿查結(jié)核桿菌，連續(xù)六個(gè)月尿中結(jié)核桿菌陰性--穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰，5年不復(fù)發(fā)為治愈。新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第56頁2.手術(shù)治療普通標(biāo)準(zhǔn)①.無泌尿、男性生殖系以外活動性結(jié)核②.手術(shù)前后使用足夠抗結(jié)核藥③.術(shù)中應(yīng)盡可能保留腎正常組織新版泌尿系統(tǒng)結(jié)石結(jié)核第57頁慣用術(shù)式①.腎結(jié)核病灶去除術(shù)②.腎部