尿路感染講解專家講座

UrinaryTractInfection

尿路感染

尿路感染講解第1頁Ⅰ.DefinitionAndIncidenceRate

定義和發(fā)病率

尿路感染講解第2頁

1.Definition

定義

尿路感染（簡稱尿感）

由各種微生物（細菌、真菌、衣原體、支原體、一些病毒等）侵入尿路引發(fā)尿路炎癥。尿路感染講解第3頁kidney腎臟ureter輸尿管bladder膀胱urethra尿道prostate前列腺vagina

會陰

尿路感染講解第4頁

ureter

輸尿管

bladder

膀胱

prostate

前列腺尿路感染講解第5頁

(1)Upperurinarytractinfection

上尿路感染

Pyelonephritis腎盂腎炎

Ureteritis輸尿管炎

(2)Lowerurinarytractinfection

下尿路感染

Cystitis膀胱炎

Urethritis

尿道炎

2.Type

分型尿路感染講解第6頁

FemaleUrethra

Broad

Short

straight

尿路感染講解第7頁尿路感染講解第8頁

(1)未婚少女2%(2)已婚女性5%(3)孕婦細菌尿7%(4)老年男、女性，多無癥狀10%

3.AttackRate

發(fā)病率

女性多見：女性—尿道短、寬、直

—尿道開口靠近陰道口和肛門

尿路感染講解第9頁Ⅱ.Causes病因尿路感染講解第10頁尿路感染病原學細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等細菌主要致病菌大腸桿菌75%-90％

尿路感染講解第11頁CASE1—A32year-oldwomancomplainsofdysuriaandfrequency;pyuriaisseenintheurinesediment.Gramstainofunspunurine(x1000)showsaninflammatorycellandnumerousGramnegativebacilli.Escherichiacoligrewfromthisspecimen.

CASE2—A65year-oldwomancomplainsofdysuriaandfrequency;pyuriaisseenintheurinesediment.Gramstainofunspunurine(x1000)showsinflammatorycellsandGrampositivecocciinchains.Enterococcusfaecalisgrewfromthisspecimen.尿路感染講解第12頁CASE3—An18year-oldwomancomplainsofdysuriaandfrequency;pyuriaisseenintheurinesediment.Gramstainofunspunurine(x1000)showsinflammatorycellsandGrampositivecocciinpairsandclusters.Staphylococcussaprophyticus(腐生)grewfromthisspecimen.

CASE4—Thisspecimenwasobtainedfroma42year-olddiabeticwomanwithaFoleycatheter.Gramstainofunspunurine(x1000)showsGrampositivebuddingyeastsandlargepseudohyphae.Candidaalbicansgrewfromthisspecimen.尿路感染講解第13頁最常見致病菌:

腸道G-桿菌(Gram-negativerods)尿路感染講解第14頁腸道G-桿菌特點：1．形態(tài)、染色：均為G－桿菌，排列無特點，鏡下形態(tài)各菌相同。大多有周鞭毛和菌毛。

2．抗原結(jié)構(gòu)：（1）菌體抗原：O抗原（2）鞭毛抗原：H抗原（3）表面抗原：K抗原，Vi抗原3.主要致病物質(zhì)：（1）菌體表面結(jié)構(gòu)：菌毛、K抗原、Vi抗原（2）毒素：內(nèi)毒素。外毒素：耐熱腸毒素（ETEC）、不耐熱腸毒素（ETEC）、志賀樣毒素（EHEC）、志賀毒素（志賀痢疾桿菌尿路感染講解第15頁

1.大腸桿菌(Escherichiacoli):

占70%以上

尿路感染講解第16頁大腸桿菌模式圖尿路感染講解第17頁大腸桿菌菌落圖尿路感染講解第18頁大腸桿菌特點：1.腸道正常菌群，寄生部位改變可引發(fā)腸道外化膿感染（內(nèi)源性感染），如泌尿系統(tǒng)感染、腹膜炎、膽囊炎、闌尾炎、敗血癥等。2.有特殊菌毛，與尿路上皮細胞特殊受體吸附。3.菌株產(chǎn)生溶血素等毒素，對粘膜殺菌能力有抵抗性。尿路感染講解第19頁

2.其次是:變形桿菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣桿菌沙雷桿菌產(chǎn)堿桿菌糞鏈球菌銅綠假單胞菌葡萄球菌銅綠假單胞菌：常見于尿路器械檢驗后變形桿菌、克雷伯桿菌：常見于尿路結(jié)石者

凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）：多見于性生活活躍期婦女尿路感染講解第20頁Ⅲ.Pathogenesy發(fā)病機制尿路感染講解第21頁(1)上行感染：為最常見感染路徑（尿道口有腸源性革蘭氏陰性桿菌借居）(2)血行感染:感染灶細菌血流腎(少見)(3)淋巴感染：腹腔內(nèi)一些器官炎癥時，細菌經(jīng)淋巴管而致感染(4)直接感染：外傷或腎內(nèi)感染而致1.RouteofInfection

感染路徑尿路感染講解第22頁尿路上行感染尿路感染講解第23頁

(1)尿路通暢時，尿液有沖洗和稀釋作用

(2)尿液尿素濃度高、滲透壓高，有機酸含量多、PH低，不利于細菌生長

(3)尿路粘膜有殺菌能力：分泌IgG、IgA

及經(jīng)過吞噬細胞作用殺菌

(4)男性前列腺液有殺菌作用2.Diseaseresistanceoforganism

機體抗病能力尿路感染講解第24頁3.Predisposingfactor

易感原因

(1)尿液不暢：梗阻、異物、腎實質(zhì)病變

(2)泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常

(3)器械檢驗

(4)尿道內(nèi)、尿道口周圍炎癥

(5)機體抵抗力差

(6)遺傳原因尿路感染講解第25頁尿路感染講解第26頁雙腎盂輸尿管畸形尿路感染講解第27頁

細菌尿道尿感?

細菌對尿路上皮細胞吸附能力是其尿感主要致病力，如O、K和H血清型菌株

4.Pathogenicityofbacteria

細菌致病力尿路感染講解第28頁

Ⅳ．Pathology

病理尿路感染講解第29頁

AcutecystitisAcutepyelonephritis

急性膀胱炎急性腎盂腎炎

粘膜

充血、潮紅腎盂腎盞粘膜水腫上皮細胞腫脹表面膿性分泌物

粘膜下

組織充血、水腫(單側(cè)或雙側(cè))細小膿腫白細胞浸潤楔形炎癥病灶

腎間質(zhì)

(－)白細胞浸潤、小膿腫

炎癥猛烈—廣泛性出血

腎小球

(－)

無形態(tài)改變尿路感染講解第30頁急性膀胱炎尿路感染講解第31頁慢性腎盂腎炎急性腎盂腎炎尿路感染講解第32頁急性腎盂腎炎（腎臟小膿腫）尿路感染講解第33頁急性腎盂腎炎（腎臟微膿腫）尿路感染講解第34頁急性炎癥改變：

粘膜水腫充血，白細胞浸潤慢性炎癥改變

可有瘢痕形成whitecellcast尿路感染講解第35頁急性腎盂腎炎（中倍鏡）尿路感染講解第36頁急性腎盂腎炎（高倍鏡）尿路感染講解第37頁慢性腎盂腎炎（低倍鏡）尿路感染講解第38頁慢性腎盂腎炎（高倍鏡）尿路感染講解第39頁Ⅴ.ClinicalSituation

臨床表現(xiàn)尿路感染講解第40頁(1)全身癥狀：無或不顯著

(2)泌尿道癥狀：尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適

(3)尿異常：常有白細胞尿,30%有血尿偶可有肉眼血尿

(4)致病菌:大腸桿菌>75%、凝固酶陰性葡萄球菌－已婚婦女多見,占有15%

1.Cystitis

膀胱炎（60%)尿路感染講解第41頁膀胱炎癥狀尿路感染講解第42頁

(1)全身癥狀:

寒戰(zhàn)(Chill)頭痛(Headche)惡心(Nausea)

嘔吐(vomiting)WBC↑發(fā)燒38℃血培養(yǎng)可能(+)

(2)泌尿系統(tǒng)癥狀

尿路刺激征(

Urinaryirritationsymptoms):±腰痛(Lumbago)肋脊角壓痛(costospinalangletenderness)

(3)致病菌:大腸桿菌常見,其次為變形桿菌、克雷白桿菌.糞腸球菌等球菌占5%.

(4)腎濃縮功效:可減低,治療后恢復(fù)正常2.Acutepyelonephritis

急性腎盂腎炎尿路感染講解第43頁(1)尿細菌(＋),尿感癥狀(－)(2)發(fā)病率:隨年紀增加而增加,>60歲婦女達10%(3)菌尿可來自膀胱或腎(4)致病菌：大腸桿菌多見(5)孕婦（5%），不治療20%會發(fā)展為急性腎盂腎炎

3.Asymptomaticbacteriuria

無癥狀細菌尿（亦稱隱匿性尿感）尿路感染講解第44頁Ⅵ.LaboratoryExamination

試驗室檢驗

尿路感染講解第45頁

(1)尿蛋白：(-)～(±)(2)尿白細胞

.有癥狀尿感常有膿尿(pyuria),亦稱WBC尿：

WBC≥5/HP(清潔尿沉渣)WBC≥8×106/L(血細胞計數(shù)板計數(shù))更準確

.也可出現(xiàn)膿尿有：

白帶污染泌尿系非感染性炎癥(間質(zhì)性腎炎)、結(jié)核菌感染、真菌、衣原體感染Urinalysis尿常規(guī)尿路感染講解第46頁

.尿十項指標英文縮寫：

GLU葡萄糖BIL膽紅素

KET酮體SG比重

PH酸堿度PRO蛋白質(zhì)

UBG尿膽原NIT亞硝酸鹽

BLD(ERY)紅細胞LEU白細胞

Negative陰性Positive陽性

Trace微量*超出正常

Moderate中等量Large

大量尿路感染講解第47頁

NIT(亞硝酸鹽):【原理】尿液中亞硝酸鹽與試紙中對氨基苯砷酸或磺胺發(fā)生重氮化反應(yīng)，生成重氮鹽，后者與試紙上N-1-萘基乙二胺鹽酸鹽或四氫苯并喹啉-3-酚偶合生成紅色偶氮化合物（蓋氏試劑法）。

【臨床意義】正常情況下，尿液亞硝酸鹽定性試驗普通為陰性。當泌尿系統(tǒng)受到感染時，因為細菌還原硝酸鹽生成亞硝酸鹽，所以檢測結(jié)果為陽性，常見于大腸埃希氏菌引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染。尿液亞硝酸鹽檢測結(jié)果為陽性時，預(yù)示著尿液中細菌數(shù)量在10萬/ml以上。

尿路感染講解第48頁

＞30萬/h－陽性

尿WBC計數(shù)20-30萬/h－結(jié)合臨床考慮＜20萬/h－陰性＞10萬/h－陽性尿RBC計數(shù)3-10萬/h－結(jié)合臨床考慮＜3萬/h－陰性

2.Urinarycellcounting

尿細胞計數(shù)：尿路感染講解第49頁

?？股?天或用藥前搜集標本尿存留膀胱6-8小時注意事項

清晨第一次尿無菌取中段尿

3.Urinarybacteriology

尿細菌學(1)Urineculture

尿培養(yǎng)

尿普通培養(yǎng)+計數(shù)+藥敏×2次尿高滲培養(yǎng)+藥敏×2次尿路感染講解第50頁

球菌

103-104/ml:陽性

計數(shù)標準

①尿≥105/ml：陽性

桿菌

②104-105/ml:可疑，需復(fù)查

③<104/ml：污染可能

(2)Urinarybacteriacount

尿細菌計數(shù)尿路感染講解第51頁

菌尿:細菌≥20個/HP

陽性符合率>90%

(3)Urinarysediment尿沉渣

(4)Chemicalexamination化學檢驗

Nitritestest亞硝酸鹽試驗：

sensibility(敏感性)：

70.4%specificity(特異性)：

99.5%

假陰性＿球菌感染

亞硝酸鹽＋白細胞酯酶測定－尿感篩選試驗?zāi)蚵犯腥局v解第52頁假陽性(Falsepositive)：a.中止尿搜集不規(guī)范,標本被白帶污染b.尿標本在室溫放置>1小時c.接種和檢驗技術(shù)錯誤

（5）Falsepositiveandfalsenegative

假陽性和假陰性

假陰性(falsenegative)：

a.近7天內(nèi)用過抗生素

b.尿液在膀胱內(nèi)停留<6小時，細菌沒有充分時間繁殖

c.搜集中段尿時，消毒液不慎混入尿標本內(nèi)尿路感染講解第53頁

Ⅶ.Screenageexamination

影像檢驗?zāi)蚵犯腥局v解第54頁

1.Hypersound

超聲

2.Intravenouspyelograph

IVP

靜脈腎盂造影

3.CT、MRI

尿路感染講解第55頁靜脈腎盂造影（右腎結(jié)石）尿路感染講解第56頁

A.再發(fā)感染

B.疑為復(fù)雜性尿感

C.擬診為腎盂腎炎

D.感染連續(xù)存在，對治療反應(yīng)差（尿感急性期不宜IVP）

.女性IVP指征:

.男性：首次尿感應(yīng)作IVP尿路感染講解第57頁Ⅷ．Diagnosis診療尿路感染講解第58頁

Patienthistory

病史

Completephysicalexamination

體格檢驗

Urineculture

尿培養(yǎng)

Urineanalysis尿液分析

Otherexam其它檢驗

1．Howisitdiagnosed?尿路感染講解第59頁

尿路感染癥狀

+

尿中炎性成份2.Qualitation

定性（1）Preliminarydiagnosis

初診：尿路感染講解第60頁

(2)Finaldiagnosis

確診：

真性細菌尿尿路感染講解第61頁

A.

在排除假陽性前提下,尿細菌定量培養(yǎng)：

球菌:103-104/ml——陽性①尿含菌≥105/ml——陽性

桿菌②104-105/ml——可疑，需復(fù)查③<104/ml——污染可能

若無臨床癥狀,則需二次細菌培養(yǎng)均為有意義菌尿，且為同一個菌

B.

膀胱穿刺尿細菌定性培養(yǎng)有細菌生長

C.

女性：尿感癥狀＋尿WBC↑—疑尿感

＋尿菌定量培養(yǎng)（常見致病菌）≥102/ml—擬診尿感尿路感染講解第62頁

3.Leveldiagnosis

定位診療

A.試驗室檢驗定位診療：

(1)膀胱沖洗后尿培養(yǎng)：準確性90%(2)尿沉渣檢驗抗體包裹細菌(ABC)

(3)其它：尿滲透壓(Osmoticpressureofurine)

尿β2微球蛋白(β2–microglobulin)WBC管型(Leukocytecasts)

尿路感染講解第63頁B.臨床表現(xiàn)定位診斷：

(1)全身感染癥狀顯著（T>38℃），顯著腰痛、壓痛

WBC↑—考慮腎盂腎炎

(2)臨床表現(xiàn)不經(jīng)典，以下尿路感染癥狀為主訴，先給

3天抗菌治療，能治愈為膀胱炎,如復(fù)發(fā)為腎盂腎炎。

(3)復(fù)雜性尿感和致病菌為銅綠假單胞菌、變形桿菌者，多為腎盂腎炎。

尿路感染講解第64頁定位方法小結(jié)定位膀胱腰痛全身尿WBC膀胱沖洗尿抗體尿酶IVP方法刺激癥腎叩痛癥狀管型后尿培養(yǎng)包裹細菌升高

上尿路

+±+++++±

感染

下尿路

+———————

感染尿路感染講解第65頁

Ⅷ.Differential

diagnosis

判別診療

尿路感染講解第66頁

1.Systemicinfectiousdisease

全身癥狀:顯著

全身性感染疾病尿感癥狀:不顯著

尿路感染講解第67頁

2.ChronicPyelonephritis

病史＞六個月

IVP:腎盂腎盞變形慢性腎盂腎炎

B超:腎表面不平,一側(cè)腎萎縮功效改變：小管損害在先

尿路感染講解第68頁

慢性腎盂腎炎

雙腎病變不對稱

體積變小

質(zhì)地變硬

表面變形

呈凹陷性疤痕

尿路感染講解第69頁慢性腎盂腎炎尿路感染講解第70頁慢性腎盂腎炎切面

皮質(zhì)：變薄

腎乳頭：萎縮

腎盂腎盞：變形

腎盂粘膜：粗糙，

顆粒狀

尿路感染講解第71頁

3.RenalTuberculosis

腎結(jié)核尿頻、尿急、尿痛更突出普通抗菌藥品無效尿沉渣：找到抗酸桿菌尿培養(yǎng)：結(jié)核桿菌IVP：腎內(nèi)有蟲蝕樣變結(jié)核抗體及PPD皮試（＋）

注意：腎結(jié)核能夠和其它普通感染并存。尿路感染講解第72頁腎結(jié)核尿路感染講解第73頁腎和輸尿管結(jié)核尿路感染講解第74頁

4.Urethralsyndrome

尿道綜合征有尿頻、尿急、尿痛，但無真性細菌尿

感染性尿道綜合征

非尿感性尿道綜合征發(fā)生率占75％占25％

WBC尿有無病原體支原體、衣原體無(精神原因)

淋球菌、單純皰疹病毒

尿路感染講解第75頁

Ⅸ.Treatment

治療尿路感染講解第76頁

(1)尿培養(yǎng)：治療前先做尿培養(yǎng)＋藥敏

(2)

藥敏：按藥敏治療

無藥敏者,首選對G－桿菌有效抗生素

(3)

祛誘因：祛除促發(fā)感染原因

如阻塞、神經(jīng)原性膀胱、結(jié)石等

(4)

隨診

1.治療應(yīng)遵照以下幾條標準：尿路感染講解第77頁

①見效：治療后—尿菌(-)

②治愈:

完成療程后:—尿菌(-)—停藥1周和1月—尿菌(-)

—菌尿(+),且為重新感染

③治療失敗:治療后—菌尿(+),或復(fù)發(fā)

（5)療效評定標準:尿路感染講解第78頁治療普通治療抗感染治療尿路感染講解第79頁急性膀胱炎治療復(fù)方新諾名、氧氟沙星、阿莫西林任選一個口服3天停藥，一周后復(fù)查尿培養(yǎng)。一周尿培養(yǎng)陰性，1月后尿培養(yǎng)決定是否痊愈。一周后尿培養(yǎng)陽性（同一個細菌），依據(jù)藥敏或服喹諾酮試驗再服14天，再停藥一周尿培養(yǎng)，如仍為陽性，服藥6周。尿路感染講解第80頁急性腎盂腎炎治療輕型：口服藥品普通72小時顯效（癥狀消失或顯著減輕），不然換藥，療程14天。較重型：普通先靜脈注射，癥狀消失后改口服，治療14天。重癥：靜脈、聯(lián)合。半合成青霉素、3代頭孢，療程可延長至3周。尿路感染講解第81頁急性腎盂腎炎復(fù)診療程結(jié)束后，停藥一周復(fù)查尿培養(yǎng)，如尿培養(yǎng)陽性，且與初發(fā)時是同一細菌，依據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇抗生素，治療6周。如停藥一周尿培養(yǎng)結(jié)果陰性，于一月時再培養(yǎng)一次。如培養(yǎng)陽性，復(fù)治6周。尿路感染講解第82頁再發(fā)尿感重新感染：感染由另一個細菌造成。復(fù)發(fā)：感染由同一個細菌造成，首次復(fù)發(fā)者，依據(jù)藥敏試驗服藥14天，復(fù)查尿培養(yǎng)。二次復(fù)發(fā)者，依據(jù)藥敏服藥6周，三次復(fù)發(fā)者，需要小劑量抗生素長久抑菌治療（每日劑量二分之一，頓服）尿路感染講解第83頁妊娠期發(fā)生尿路感染因為尿感可引發(fā)早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重胎兒、也可因長久感染發(fā)生慢性腎盂腎炎，影響腎功效，所以妊娠期無癥狀菌尿也要治療妊娠期尿感不可使用四環(huán)素、氯霉素、氨基甙、磺胺藥。選取半合成青霉素、3代頭孢尿路感染講解第84頁置留導尿管引發(fā)尿感治療有尿感癥狀者，依據(jù)藥敏抗生素治療至癥狀消失，后小劑量抑菌治療至尿管拔除無癥狀者可暫不治療化膿者，引流、沖洗、抗生素治療尿路感染講解第85頁無癥狀菌尿治療婦女可不予治療孕婦必須治療兒童需要治療老人可不治療腎移植、尿路梗阻及其它尿路有復(fù)雜情況：口服抗菌藥7天至4周尿路感染講解第86頁并發(fā)癥及其治療腎乳頭壞死患者往往患有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素治療，解除梗阻腎周圍膿腫患者常有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素，解除梗阻，切開引流尿路感染講解第87頁

Ⅹ.Complications

并發(fā)癥尿路感染講解第88頁1.RenalPapillarynecrosis

腎乳頭壞死