血液凈化臨時導管護理

血管通路建立與

護理

14血液凈化臨時導管護理第1頁一、中心靜脈暫時置管護理時置管護理中心靜脈臨1．適應(yīng)癥2．禁忌癥3．穿刺部位4．術(shù)前評定5.留置導管類型

7.中心靜脈置管護理

6.并發(fā)癥觀察與護理

8.暫時置管宣傳教育

暫時性靜脈導管普通用于需要建立緊急血管通路病人，應(yīng)用時間能夠是幾個小時到幾個月。研究表明，假如沒有早期計劃，75％首次血液透析患者需要建立暫時通路。血液凈化臨時導管護理第2頁中心靜脈暫時置管護理適應(yīng)癥禁忌癥穿刺部位123AddTitle適應(yīng)癥1(1)急性腎衰竭患者：急性腎衰竭(ARF)公認開始透析標準以下。①利尿藥難以控制水超負荷；②高血鉀，難以單純藥品控制；③嚴重代謝性酸中毒；④出現(xiàn)腎衰竭嚴重并發(fā)癥。(2)終末期腎衰竭需要緊急血液透析治療而無成熟血管通路患者。(3)內(nèi)瘺感染或栓塞，需要建立過渡性暫時置管患者。(4)原中心靜脈留置導管感染或堵塞。(5)藥品過量或中毒需要進行血液透析或血液濾過治療患者。(6)腹膜透析患者因病情需要行暫時性血液透析治療。(7)腎移植患者出現(xiàn)嚴重排斥反應(yīng)期間需要臨日寸血液透析治療。(8)需要暫時血液凈化治療其它患者。

血液凈化臨時導管護理第3頁中心靜脈暫時置管護理

2.禁忌癥

3.穿刺部位廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓成

穿刺部位感染凝血功效障礙患者無法配合操作中心靜脈暫時導管置管術(shù)不存在絕正確禁忌證，其相對禁忌證以下：(1)頸內(nèi)靜脈：右側(cè)頸內(nèi)靜脈為首選位置；但經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)需要患者在體位上很好地配合，故有顯著充血性心力衰竭不能平臥、呼吸困難者不適用。

(2)股靜脈：適合用于臥床、無法主動配合、不能搬動以及緊急搶救患者；股靜脈留置導管易并發(fā)感染且對患者活動造成很大影響．不宜長時間使用。

(3)鎖骨下靜脈：應(yīng)盡可能防止使用，因為此部位有較高穿刺并發(fā)癥發(fā)生率；另外，鎖骨下靜脈插管造成中心靜脈狹窄發(fā)生率顯著提升，將影響日后AVF效果。血液凈化臨時導管護理第4頁中心靜脈暫時置管護理4．留置導管類型4留置導管類型

導管由聚乙烯、聚氨基甲酸酯或硅膠等材料制成，這些材料含有光滑、生物相容性好特點，不易形成血栓；室溫下較堅硬．便于插人．在體內(nèi)受體溫影響變得柔軟，不易損傷血管。雙腔導管：臨床上主要使用是雙腔導管，其動脈腔為2～6個側(cè)孔，靜脈腔開口于導管尖端．二者間有一定距離，使得透析中再循環(huán)降低。三腔導管：是基于補液或輸血需要設(shè)，但重復地使用補液腔很可能增加導管感染發(fā)生率，故臨床不推薦常規(guī)使用。優(yōu)點血液凈化臨時導管護理第5頁中心靜脈暫時置管護理

為到達足夠置管深度，降低導管貼壁現(xiàn)象和血流不足發(fā)生，臨床提議股靜脈留置導管長度應(yīng)>19cm，右側(cè)頸內(nèi)靜脈可用13～19cm導管，左側(cè)頸內(nèi)靜脈則提議使用16～19cm導管。所以，在穿刺置管術(shù)前對患者情況充分評定、選擇合理穿刺部位和導管類型是極其主要。注意血液凈化臨時導管護理第6頁中心靜脈暫時置管護理ABCD中心靜脈暫時置管術(shù)應(yīng)在治療室中或有條件在手術(shù)室進行，管過程中防止無須要人員走動。環(huán)境操作應(yīng)由經(jīng)過相關(guān)培訓專業(yè)醫(yī)師完成，戴口罩、無菌手套。中心靜脈穿刺包、適當導管、2％利多卡因、肝素、生理鹽水、縫線、透氣敷料等。①向患者及家眷說明手術(shù)必要性及可能出現(xiàn)并發(fā)癥等，并得其同意，簽署知情同意書；②評定患者生命體征、意識狀態(tài)及心理狀態(tài)，是否能配合完成操作；③評定供置管中心靜脈，外周靜脈情況等?；颊咂鞑募八幤凡僮髡咝g(shù)前評估5血液凈化臨時導管護理第7頁中心靜脈暫時置管護理

中心靜脈導管護理對留置導管使用效果和壽命有直接影響，建立規(guī)范護理常規(guī)能降低導管相關(guān)并發(fā)癥，繼而延長導管使用期限，提升患者生活質(zhì)量。

(1)留置導管開管護理①評定。嚴格執(zhí)行三查七對制度，對患者生命體征、心理狀態(tài)及合作能力進行評定。

中心靜脈置管護理6血液凈化臨時導管護理第8頁幫助患者取舒適體位，行頸靜脈及鎖骨下靜脈置管患者取臥位，頭偏向置管對側(cè)，可囑患者戴上口罩以預(yù)防感染；股靜脈置管患者可半臥位或臥位，暴露置管區(qū)域。取下敷料，評定穿刺口情況，如血腫，導管外部有沒有裂痕，插管長度改變及縫線固定情況。戴無菌手套，鋪無菌巾，折除敷料更換無菌手套．常規(guī)消毒穿刺局部皮膚，以穿刺口為中心向外進行圓周樣消毒，消毒范圍直徑>5cm，必須待消毒劑完全干燥后，刁‘能粘貼敷料。取下肝索帽．先用乙醇棉球擦洗管口血跡．然后用浸潤有高效碘和乙醇紗塊依次消毒管口．方法為在管口周圍旋轉(zhuǎn)擦拭最少15次，無肉眼可見血跡后，再用5ml注射器將動脈端和靜脈端管腔內(nèi)封管肝素鹽水抽出，確定管腔內(nèi)無血栓后連同注射器丟棄，夾閉管夾，連接透析管路開始治療。妥善固定管道，整理床單位。②操作血液凈化臨時導管護理第9頁中心靜脈暫時置管護理(2)留置導管封管護理①封管液配置：用2ml注射器吸收普通肝素50mg加生理鹽水1ml，共備2支。②封管方法：透析結(jié)束后，斷開動、靜脈端，消毒管口，取生理鹽水各10ml正壓注入動、靜脈端，然后取上述含肝素溶液注射器連接置管管口，注意必須擰緊注射器，一手打開置管導管夾子，另一手保持注射器針芯固定，按管腔標識內(nèi)徑大小推注肝素溶液，推注完所需劑量后用一次性肝素帽旋緊管口。

血液凈化臨時導管護理第10頁中心靜脈暫時置管護理(3)注意事項①嚴格執(zhí)行無菌操作。②透析過程中嚴密監(jiān)測并統(tǒng)計患者生命體征及意識狀態(tài)、血流量。③開管時若抽吸不順暢說明有導管堵塞，可適當旋轉(zhuǎn)置管；若仍無法回抽，應(yīng)考慮腔血栓形成可能，通知醫(yī)生，必要時行溶栓或拔管處理。④觀察傷口局部是否有紅、腫、熱、痛或滲液，全身反應(yīng)如寒戰(zhàn)、體溫升高等，若出現(xiàn)應(yīng)考慮導管相關(guān)性感染可能。必要時行血培養(yǎng)及有效抗菌治療，以期導管繼續(xù)留置使用，不然應(yīng)拔管處理。⑤定時檢測患者凝血狀態(tài)，對于有凝血功效障礙、出血傾向患者，可使用肝素濃度較低封管液。血液凈化臨時導管護理第11頁中心靜脈暫時置管護理7．中心靜脈置管特殊并發(fā)癥觀察與護理

(1)導管感染：廣義導管感染包含皮膚出口感染和導管相關(guān)性菌血癥。導管感染是置管透析患者入院常見原因，也是造成導管拔除和死亡率上升主要危險原因。．①導管皮膚出口感染表現(xiàn)為傷口周圍皮膚紅腫、滲液等，進行傷口護理時應(yīng)注意觀察。置管口周圍分泌物涂片染色檢驗對局部感染含有直接診療與病原菌判定意義。②導管相關(guān)性血流感染(CRBSI)患者臨床癥狀為發(fā)燒、寒戰(zhàn)，癥狀出現(xiàn)可表現(xiàn)為與透析相關(guān)，即透析開始1～2h發(fā)燒、寒戰(zhàn)，連續(xù)5～12h消退，下次透析時癥狀再次出現(xiàn)。臨床上最慣用診療伎倆為血培養(yǎng)細菌定量，詳細方法是分別從外周靜脈和中心靜脈導管內(nèi)各抽取5～lOml血液進行培養(yǎng)和定量分析，當結(jié)果顯示為同種細菌，且導管內(nèi)標本菌落數(shù)量為外周血

5～10倍時，可確診為導管腔內(nèi)感染。而診療導管感染金指標是以導管尖端作為標本進行細菌培養(yǎng)，但必須拔除導管。

血液凈化臨時導管護理第12頁中心靜脈暫時置管護理

(2)導管尖端細菌培養(yǎng)取標本方法以下。①取下敷料，充分消毒置管傷口及其周圍皮膚，確認無肉眼可見血痂或殘膠，消毒液待干。②洗手，戴無菌手套；以無菌剪拆除縫線后，拔除置管，無菌紗塊壓迫穿刺點·注意導管切勿碰觸到紗塊或皮膚。⑧打開無菌容器，導管垂直于容器上方，用無菌剪刀剪最少5cm導管置人容器內(nèi)，馬上蓋上容器。注意無菌操作．防止污染容器或標本引發(fā)假陽性。④貼上標簽并盡快送檢。

血液凈化臨時導管護理第13頁中心靜脈暫時置管護理(3)導管功效不良：指導管血流不足，影響透析充分性。①早期導管功效不良：常見于導管貼壁、尖端位置不佳或?qū)Ч芘まD(zhuǎn)等?？蓢L試適當旋轉(zhuǎn)導管或改變體位來處理。②晚期導管功效不良：主要包含導管腔內(nèi)血栓形成、管周纖維鞘形成等。血栓形成是導管功效不良最常見原因，動脈端血栓形成表現(xiàn)為血流不足，靜脈端血栓形成則表現(xiàn)為靜脈壓升高。治療導管腔內(nèi)血栓形成首選方法是尿激酶溶栓；導管纖維鞘形成多見于置管時間>3個月患者。纖維鞘為包繞在導管尖端纖維蛋白鞘，造成引血困難，但回血時無阻力。造影檢驗中可在導管尖端發(fā)覺充盈缺損，這是診療纖維鞘形成最慣用、最有效方法，其處理包含尿激酶灌注、纖維鞘剝離術(shù)等，若無效可原位更換導管或重新置管。血液凈化臨時導管護理第14頁中心靜脈暫時置管護理

8．中心靜脈暫時置管患者宣傳教育

(1)養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習慣。保持插管傷口敷料清潔干燥，洗浴時應(yīng)特別注意，若傷口敷料沾濕、卷邊或松脫有引發(fā)感染可能，應(yīng)及時更換。對留置導管門診患者，能夠指導洗頭、洗澡盡可能安排在透析治療前，因可盡快換敷料。

(2)保持導管妥善固定。防止牽拉、拔出置管，穿脫衣物、擦身時應(yīng)注意作幅度不要太大；若敷料滲血、導管不慎脫出，可用手壓迫出血點10min以上，并盡快到醫(yī)院處理。

(3)日常防止干重體力活、過分彎腰、用力大便等，以預(yù)防血液涌出，堵塞導管。養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習慣血液凈化臨時導管護理第15頁二、長期置管暫時性中心靜脈留置導管簡便，易于掌握，但保留時間短，并發(fā)癥多。而一些需要長久透析患者因曾實施屢次動、靜脈內(nèi)瘺或人造血管搭橋術(shù)，無法再用動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路。所以，含有滌綸套雙槍留置導管成為最正確選擇，臨床上稱為永久性留置導管。1.適應(yīng)癥(1)肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺者；(2)心功效耐受不能耐受動、靜脈內(nèi)瘺患者；(3)小部分生命期有限尿毒癥患者(4)無法建立動、靜脈內(nèi)瘺且不能進行腎移植患者。(5)低血壓而不能維持透析時血流量患者。血液凈化臨時導管護理第16頁長期置管2．禁忌證無絕對禁忌證。

(1)患者有嚴重出血傾向。

(2)患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺如。

(3)既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史，外傷史或血管外科手術(shù)史。

(4)手術(shù)置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤等。3．材料選擇外源性材料，進入血液可造成血小板黏附和聚集于導管表面，形成纖維蛋白鞘和凝血塊，從而激活體內(nèi)凝血機制。其中導管材料和硬度是兩個主要原因。當前認為最正確導管材料是聚氨酯，尤其以聚矽氧烷生物材料很好。當前最慣用是帶滌綸氈套雙腔導管。血液凈化臨時導管護理第17頁長期置管

4．優(yōu)點與缺點

(1)長久帶滌綸套深靜脈留置導管優(yōu)點：①手術(shù)相對簡單，普通術(shù)后第2天可使用，不需成熟期；②每次透析不需要靜脈穿刺，降低了患者痛苦；③對血流動力學影響小，心臟功效較差患者適用；④除去血栓性并發(fā)癥相對輕易。

(2)長久帶滌綸套深靜脈留置導管缺點：①血栓形成、感染等并發(fā)癥常見，使用壽命較動、靜脈內(nèi)瘺和移植瘺低；②感染考慮拔管時，創(chuàng)傷較大，尤其是導管留置時間長患者，可能因為粘連而出血。

血液凈化臨時導管護理第18頁長期置管5．長久帶滌綸套深靜脈留置導管并發(fā)癥

(1)感染、導管感染可分為出口部位感染、隧道感染和造成相關(guān)菌血癥。導管尖端細菌培養(yǎng)取標本方法以下：

①取下敷料，充分消毒置管傷口及其周圍皮膚，確認無肉眼可見血痂或殘膠，消毒液待干。②洗手，戴無菌手套，以無菌剪拆除縫線后，拔除置管，無菌紗塊壓迫穿刺點，注意導管切勿碰觸到紗塊或皮膚。③打開無菌容器，導管垂直于容器上方，用無菌剪刀剪最少5cm導管置入容器內(nèi)，馬上蓋上容器。注意無菌操作，避免污染容器或標本引發(fā)假陽性。④貼上標簽并盡快送檢。嚴格無菌操作哦！血液凈化臨時導管護理第19頁長期置管(2)導管功效失效：術(shù)后即刻或早期導管功效喪失，主要原因是技術(shù)操作問題，經(jīng)常是導管扭轉(zhuǎn)、貼壁等造成。導管晚期功效喪失通常與血栓形成相關(guān)，臨床上采取尿激酶進行溶栓療。

(3)中心靜脈狹窄：這種并發(fā)癥較少見。其原因為重復置管，置管時間長在置管過程中有導管相關(guān)性感染等。血液凈化臨時導管護理第20頁長期置管

6．護理操作常規(guī)

(I)透析前護理：嚴格無菌操作是預(yù)防感染關(guān)鍵。①先拆除包扎敷料，戴無菌手套，鋪無菌巾。②用安爾碘消毒擦凈置管周圍皮膚，并觀察導管是否牢靠，局部有沒有紅腫、分泌物滲出及出血等情況。若有，應(yīng)加強局部換藥、