失血性休克培訓(xùn)專家講座

失血性休克許紅花失血性休克培訓(xùn)第1頁(yè)概述大量失血引發(fā)休克稱為失血性休克（hemorrhagicshock）,常見(jiàn)于外傷引發(fā)出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引發(fā)出血等。失血后是否發(fā)生休克不但取決于失血量，還取決于失血速度。休克往往是在快速、大量（超出總血量30～35%）失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充情況下發(fā)生。失血性休克培訓(xùn)第2頁(yè)創(chuàng)傷性休克常見(jiàn)病因創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）是因?yàn)闄C(jī)體遭受猛烈暴力打擊主要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后猛烈疼痛、恐懼等各種原因綜合形成機(jī)體代償失調(diào)綜合征。失血性休克培訓(xùn)第3頁(yè)創(chuàng)傷性休克常見(jiàn)病因分為四類：①、交通事故傷約占總數(shù)65%；②、機(jī)器損傷，約占總數(shù)12%；③、墜落傷，約占12%；④、其它傷，約占11%造成以上四類創(chuàng)傷主要原因?yàn)椤氨┝Α睆膭?dòng)力學(xué)角度來(lái)看，創(chuàng)傷原因是動(dòng)能對(duì)機(jī)體不利作用。..失血性休克培訓(xùn)第4頁(yè)臨床癥狀

1，出血：輕者可僅有少數(shù)皮膚出血點(diǎn)，重癥者可見(jiàn)廣泛皮膚，粘膜瘀斑或血腫，經(jīng)典為皮膚大片瘀斑，內(nèi)臟出血，創(chuàng)傷部位滲血不止。失血性休克培訓(xùn)第5頁(yè)臨床癥狀

2，血栓相關(guān)表現(xiàn)：(1)皮膚血栓栓塞：最多見(jiàn)，指端，趾端，鼻尖，耳廓皮膚發(fā)紺，皮膚斑塊狀出血性壞死，干性壞死等。(2)腎血栓形成：少尿，無(wú)尿，氮質(zhì)血癥等急性腎功效衰竭表現(xiàn)最常見(jiàn)。(3)肺血栓形成：呼吸困難，紫紺，咯血，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺功效衰竭。(4)胃腸道血栓形成：胃腸道出血，惡心，嘔吐與腹痛。(5)腦血栓形成：煩燥，嗜睡，意識(shí)障礙，昏迷，驚厥，顱神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓。失血性休克培訓(xùn)第6頁(yè)臨床癥狀3，休克：肢端發(fā)冷，青紫，少尿和血壓下降，以血管內(nèi)皮損傷引發(fā)DIC較為多見(jiàn)。4，溶血：因微血管病變，紅細(xì)胞經(jīng)過(guò)時(shí)遭受機(jī)械性損傷，變形破裂而發(fā)生溶血，臨床上可有黃疽，貧血，血紅蛋白。5，原發(fā)病癥狀。失血性休克培訓(xùn)第7頁(yè)創(chuàng)傷性休克診療確定診療1、病史創(chuàng)傷性休克病人都有較嚴(yán)重外傷或出血史。2、臨床特點(diǎn)“5P”征，即皮膚蒼白(pallor)，冷汗(perspiration)，神志冷淡(prostation)脈動(dòng)搏微弱(pulselessness)，呼吸急促(pulmonarydeficiency)。3、普通檢驗(yàn)主要是血壓及脈搏監(jiān)測(cè)。(1)、收縮壓降低：普通多在13.3kPa（99MMONG）以下。(2)、脈壓：普通小于4kPa(30MMONG)。4、特殊監(jiān)測(cè)(1)、尿量：是觀察休克主要指標(biāo)，正常人為50ml/h，休克時(shí)每小時(shí)尿量普通少于25ml。(2)、中心靜脈壓：正常值為6～12cmH2O休克時(shí)常偏低。(3)、血?dú)夥治觯撼蚀x性酸中毒改變。失血性休克培訓(xùn)第8頁(yè)搶救與護(hù)理馬上將患者安置在搶救室去枕平臥，有利于呼吸循環(huán)功效恢復(fù)，改進(jìn)腦灌流?？焖贁U(kuò)充血容量常取大靜脈，如上肢正中靜脈，下肢大隱靜脈，用套管針建立兩條靜脈，快速地輸血輸液。在緊急情況下可加壓輸入，同時(shí)開(kāi)放尿管。在輸液過(guò)程中要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量改變，如血壓升高大于90/60mmHg，心率減慢到100次/min以下時(shí)，可減慢輸液速度。因嚴(yán)重創(chuàng)傷者不但丟失全血，而且使血液濃縮，此時(shí)先輸晶體液比輸全血或膠體液更為適宜。失血性休克培訓(xùn)第9頁(yè)搶救與護(hù)理保持呼吸道通暢并合理給氧失血性休克都有不一樣程度缺氧，吸氧后要改進(jìn)缺氧狀態(tài)，糾正缺氧對(duì)肌體危害，同時(shí)在吸氧過(guò)程中可加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)去除口腔及咽喉部分泌物、嘔吐物，以防吸入氣管引發(fā)窒息。糾正酸中毒因?yàn)榻M織缺氧，體內(nèi)乳酸、丙酮酸蓄積、休克常伴有不一樣程度酸中毒，視病情而定，選擇補(bǔ)給堿性溶液5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉。失血性休克培訓(xùn)第10頁(yè)搶救與護(hù)理改進(jìn)心功效因?yàn)榇罅砍鲅斐尚呐K排血量降低，動(dòng)脈壓下降、脈搏快而弱、心率加緊、心音無(wú)力，可適當(dāng)應(yīng)用洋地黃制劑如西地蘭等，增加心肌收縮力。應(yīng)用血管藥品輔助升高血壓，但必須首先補(bǔ)充血容量，可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，同時(shí)也收縮微血管，使組織缺氧加重，所以常適用血管擴(kuò)張劑，如山莨菪堿等，以改進(jìn)微循環(huán)。去除休克病因如內(nèi)臟出血、消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解，應(yīng)及早手術(shù)治療，重癥患者應(yīng)采取邊抗休克邊手術(shù)止血。失血性休克培訓(xùn)第11頁(yè)普通護(hù)理親密觀察病情注意神志、尿量改變，測(cè)T、P、R、BP，每15～30min一次，并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)搶救辦法，另外還應(yīng)觀察瞳孔大小、對(duì)光反射情況，皮膚溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤(rùn)表示休克好轉(zhuǎn)；同時(shí)應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床情況，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)液體出入量。失血性休克培訓(xùn)第12頁(yè)普通護(hù)理觀察尿量尿量改變常反應(yīng)腎灌流情況，尿量降低二分之一是休克早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量降低及腎血液十分顯著異常分布，當(dāng)尿量少于20ml/h，提醒腎血流灌注不足虛假素補(bǔ)液，休克好轉(zhuǎn)時(shí)尿量可恢復(fù)，如每小時(shí)尿量達(dá)30ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。失血性休克培訓(xùn)第13頁(yè)普通護(hù)理注意觀察微循環(huán)改變患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓深入縮小，是休克加重征象，假如患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開(kāi)放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提醒考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥品，做好一切搶救準(zhǔn)備工作。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防感染，并確?；颊咻斠?、輸血、導(dǎo)管等各裝置管通暢。失血性休克培訓(xùn)第14頁(yè)普通護(hù)理其它護(hù)理注射破傷風(fēng)抗毒素1500u，預(yù)防破傷風(fēng)，在觀察治療搶救同時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理及預(yù)防并發(fā)癥做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔及肺部感染，做好皮膚護(hù)理，按時(shí)給患者翻身，按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡發(fā)生。失血性休克培訓(xùn)第15頁(yè)休克藥品治療晶體液：慣用有平衡鹽液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液。膠體溶液：慣用有全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉等。失血性休克培訓(xùn)第16頁(yè)休克藥品治療①、血管擴(kuò)張劑：慣用有多巴胺、酚妥拉明、異丙基腎上腺素山莨菪堿等本節(jié)僅簡(jiǎn)述多巴胺及酚妥拉明作用機(jī)制及使用方法用量。A、多巴胺(dopamine)：又名3-羥酪胺、兒茶酚乙胺。含有α及β受體雙重作用興奮劑多巴胺可增強(qiáng)心臟收縮力，增加心排血量，但對(duì)心率無(wú)顯著影響，對(duì)周圍血管有輕度收縮作用，使動(dòng)脈壓升高，使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張心肌血流量增加，使心肌功效提升使腎臟血管擴(kuò)張血流量加大提醒腎小球?yàn)V過(guò)率、尿量增加有改進(jìn)腎功效作用。失血性休克培訓(xùn)第17頁(yè)休克藥品治療B、酚妥拉明(phentolamine)：為一個(gè)α受體阻滯藥，有反抗腎上腺素與去甲腎上腺素作用，能降低血管阻力，增加周圍血容量，擴(kuò)張小動(dòng)脈及毛細(xì)血管，增加組織灌注量改進(jìn)微循環(huán)，并能改進(jìn)心肌功效，增加心輸出量。失血性休克培訓(xùn)第18頁(yè)休克藥品治療②嗎啡受體拮抗藥：鹽酸納洛酮(naloxonehydrochloride)，為特異性嗎啡受體拮抗藥。失血性休克培訓(xùn)第19頁(yè)休克藥品治療作用機(jī)制：休克對(duì)機(jī)體是一個(gè)嚴(yán)重應(yīng)激當(dāng)機(jī)體應(yīng)激時(shí)，下丘腦釋放因子促使腺垂體釋放ACTH和β-內(nèi)啡肽內(nèi)啡肽抑制PG(尤其是PGE)和兒茶酚胺心血管效應(yīng)，組成了病理生理主要步驟納洛酮可有效地拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)各種效應(yīng)。所以使用納洛酮可拮抗β-內(nèi)啡肽影響，重建PG和兒茶酚胺循環(huán)控制，逆轉(zhuǎn)各種原因(中毒性、失血性、過(guò)敏性和心源性)所致休克發(fā)生率和死亡率。使用安全，副作用小，故納洛酮應(yīng)用將為休克治療提供一個(gè)新藥品。失血性休克培訓(xùn)第20頁(yè)休克藥品治療堿性藥品：休克乏氧代謝必定造成代謝性酸中毒，酸中毒又可加重休克，所以，用堿性藥品糾正酸血癥已成為抗休克主要辦法之一,依據(jù)血?dú)夥治鍪褂脡A性藥品。失血性休克培訓(xùn)第21頁(yè)抗休克褲應(yīng)用：抗休克褲(anti-shocktrousersAST)是近十幾年來(lái)?yè)尵葎?chuàng)傷失血性休克一個(gè)新進(jìn)展，挽救了不少嚴(yán)重低血容量休克傷員，(急診及ICU)。失血性休克培訓(xùn)第22頁(yè)失血性休克預(yù)防主動(dòng)防治感染。做好外傷現(xiàn)場(chǎng)處理，如及時(shí)止血、鎮(zhèn)痛、保溫等。對(duì)失血或失液過(guò)多（如嘔吐、腹瀉、咯血、消化道出血、大量出汗等）患者，應(yīng)及時(shí)酌情補(bǔ)液或輸血。失血性休克培訓(xùn)第23頁(yè)搶救處理★搶救口訣：嚴(yán)密觀察，預(yù)防失血?！锝?jīng)典癥狀：因意外事故而造成大量失血，血壓為零。1、對(duì)于休克病人一定要注意，在用擔(dān)架抬往救治處時(shí)，病人頭部應(yīng)靠近后面抬擔(dān)架者，這么便于對(duì)休克者隨時(shí)親密觀察，以應(yīng)對(duì)病情惡化。2、在將病人送往醫(yī)院途中，病人頭部朝向應(yīng)與載他交通工具(救護(hù)車、飛機(jī)等等)前進(jìn)方向相反，以免因?yàn)榧铀僮饔迷斐刹∪四X部深入失血。失血性休克培訓(xùn)第24頁(yè)謝謝失血性休克培訓(xùn)第25頁(yè)失血性休克搶救預(yù)案

步驟詳細(xì)搶救操作第一步A：簡(jiǎn)單壓迫止血、固定骨折B：體位：臥床休息，保暖，頭低位C：同時(shí)囑護(hù)士給予吸氧（大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上）、心電監(jiān)護(hù)，并馬上開(kāi)通兩路靜脈通道第二步快速輸液20～40ml/kg林格液或生理鹽水，及膠體液（低分子右旋糖酐或萬(wàn)玟）100～200ml/5~10min；第三步A：通知患者家眷病情，并書面告病重；通知上級(jí)醫(yī)生或科主任，叫總值班，簡(jiǎn)單匯報(bào)突發(fā)事件B：急查血常規(guī)、凝血全套、交叉配血或大便隱血、嘔吐物隱血C：緊急備血（少漿血）第四步A：再次判斷患者病情：生命體征、神智、皮膚顏色、尿量（必要時(shí)留置導(dǎo)尿）等B：查看血常規(guī)匯報(bào)，緊急輸血；C：糾正酸中毒：液體復(fù)蘇無(wú)效嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉125ml靜脈滴注糾正酸中毒D：待休克初步糾正后（BP>90/60mmHg），再進(jìn)行根本止血辦法（手術(shù)干預(yù)）；E：因難以用暫時(shí)止血辦法控制出血時(shí)（如嚴(yán)重骨盆骨折），或限于技術(shù)等條件無(wú)法手術(shù)者，及時(shí)書面通知患者家眷病情，叫120給予轉(zhuǎn)院治療。失血性休克培訓(xùn)第26頁(yè)開(kāi)放性骨折患者應(yīng)急預(yù)案及程序(一)及時(shí)通知醫(yī)生同時(shí)，快速為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，抽取血標(biāo)本，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血，準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用藥品。(二)保持呼吸道通暢，充分給氧，改進(jìn)患者通氣功效，提升組織血氧含量，糾正低氧血癥。(三)傷肢妥善固定，傷處包扎止血，充分暴露患者身體各部分，以發(fā)覺(jué)危及生命主要?jiǎng)?chuàng)傷。(四)常規(guī)采集血液標(biāo)本，方便及時(shí)做生化、腎功效、紅細(xì)胞壓積等化驗(yàn)檢驗(yàn)，幫助做各種輔助檢驗(yàn)。(五)必要時(shí)留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，以了解有效循環(huán)血量情況，泌尿系統(tǒng)損傷及損傷程度。(六)幫助做好各種診療性穿刺及治療，如胸穿、腹穿、胃腸減壓及胸腔閉式引流術(shù)。(七)搶救同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，