纖維化護(hù)理查房

患者資料席金昆，男，69歲，因“咳嗽、咳痰半月余”由門(mén)診以“肺纖維化合并肺部感染。冠心病、高血壓病、心律失?！笔兆∪朐?。入院時(shí)，患者乏力、胸悶、氣短，咳嗽、咳痰，呈間斷性連聲咳，咯出較多白色黏痰，氣喘較顯著，活動(dòng)后加劇。體格檢驗(yàn)：T36.4℃，P64次/分R18次/分BP138/80mmHg聽(tīng)診雙肺肺呼吸音粗糙，均可聞及大量固定Velcro啰音。纖維化護(hù)理查房第1頁(yè)患者資料既往史：高血壓病史4年，平素血壓控制尚好：冠心病史4年，經(jīng)3次行冠脈支架植入術(shù)，共植入10個(gè)支架：房顫病史20多年，否定糖尿病史，無(wú)肝炎結(jié)核病史。家族史：無(wú)家族性遺傳病。過(guò)敏史：對(duì)“鏈霉素”過(guò)敏，無(wú)食物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生于陜西省，否定疫區(qū)生活史及疫水接觸史。吸煙40余年，已戒煙，無(wú)飲酒史。纖維化護(hù)理查房第2頁(yè)輔助檢驗(yàn)血常規(guī)：血紅蛋白146g∕l，紅細(xì)胞4.80*10^12∕l，白細(xì)胞8.66*10^9∕l。胸部CT：肺氣腫，雙肺間質(zhì)性改變，兩肺彌漫性間質(zhì)性纖維化伴感染，廣泛肺間質(zhì)與肺泡纖維化造成肺泡破裂與細(xì)支氣管擴(kuò)張，產(chǎn)生經(jīng)典有特征性蜂窩樣表現(xiàn)。纖維化護(hù)理查房第3頁(yè)胸部CT纖維化護(hù)理查房第4頁(yè)正常人肺部CT纖維化護(hù)理查房第5頁(yè)治療經(jīng)過(guò)入院后予抗感染、抗纖維化治療，甲強(qiáng)龍40mg解痙抗炎，氨溴索促排痰、丹參活血化瘀。經(jīng)治療后患者咳嗽咳痰加重，氣喘未見(jiàn)顯著好轉(zhuǎn)，入院第7天患者出現(xiàn)發(fā)燒，最高體溫37.7度，予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染，二羥丙茶堿平喘治療。纖維化護(hù)理查房第6頁(yè)與環(huán)境/職業(yè)相關(guān)肺纖維化與藥品/治療相關(guān)肺纖維化肺部感染相關(guān)肺纖維化慢性心臟病引發(fā)肺纖維化肺纖維化分類(lèi)（按病因分類(lèi)）纖維化護(hù)理查房第7頁(yè)肺間質(zhì)纖維化以彌漫性肺泡壁為主，并包含肺泡周?chē)M織及其相鄰支撐結(jié)構(gòu)病變一組慢性肺部進(jìn)展性疾病，病變可涉及細(xì)支氣管。以活動(dòng)性呼吸困難、X線胸片彌漫陰影、限制性通氣障礙、彌散功效降低和低氧血癥、肺纖維化及炎變伴肺實(shí)質(zhì)肉芽腫為臨床表現(xiàn)不一樣類(lèi)疾病群組成臨床——病理實(shí)體總稱。纖維化護(hù)理查房第8頁(yè)發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但細(xì)胞因子介導(dǎo)細(xì)胞和細(xì)胞間相互作用在肺泡炎和肺纖維化中起決定性作用。彌慢性間質(zhì)性肺疾病從肺泡炎開(kāi)始，肺纖維化告終。纖維化護(hù)理查房第9頁(yè)病因職業(yè)/環(huán)境（高粉塵工作環(huán)境）藥品/治療肺感染造成肺間質(zhì)纖維化其它（肺臟疾病本身、其它臟器相關(guān)疾?。├w維化護(hù)理查房第10頁(yè)藥品治療相關(guān)肺纖維化抗腫瘤藥品：博來(lái)霉素，氨甲喋呤等抗生素：四環(huán)素，異煙肼等降壓藥品：肼苯噠嗪等抗心律失常藥品：胺碘酮等抗癲癇藥品：苯妥英鈉，撲癇酮等纖維化護(hù)理查房第11頁(yè)胺碘酮肺毒性發(fā)生率約為5-15%，多與劑量相關(guān)。減小劑量，肺毒性發(fā)生率降至1%。胸片和肺功效雖可提供診療依據(jù)，但其程度與疾病活動(dòng)性并不平行。肺活檢對(duì)于判斷病情及預(yù)后有幫助，但創(chuàng)傷大且重復(fù)性差。防治：堅(jiān)持小劑量治療，治療開(kāi)始時(shí)進(jìn)行胸片及肺功效檢驗(yàn)，堅(jiān)持每3-6月作病史重新評(píng)定、體檢、胸片等復(fù)查，出現(xiàn)異常及時(shí)停藥。纖維化護(hù)理查房第12頁(yè)疾病診療進(jìn)行性氣急、干咳、肺部濕啰音或捻發(fā)音。x線檢驗(yàn)早期呈毛玻璃狀，經(jīng)典改變彌漫性線條狀、結(jié)節(jié)狀、云絮樣、網(wǎng)狀陰影、肺容積縮小。試驗(yàn)室檢驗(yàn)可見(jiàn)ESR、LDH增高，普通無(wú)特殊意義。肺功效檢驗(yàn)可見(jiàn)肺容量降低、彌散功效降低和低氧血癥。肺組織活檢提供病理學(xué)依據(jù)。纖維化護(hù)理查房第13頁(yè)肺泡炎（早期）實(shí)質(zhì)損傷（中期）修復(fù)和纖維化（后期）臨床表現(xiàn)無(wú)顯著癥狀或僅有勞力性氣促、干咳干咳和氣促逐步加重、呼吸淺快，超出80％病例雙肺底聞及吸氣末期濕啰音20%-50%有柞狀指（趾）、被迫半臥位、呼吸節(jié)律改變、紫紺（呼衰）、水腫（心衰）X線雙下肺野含糊如磨玻璃樣密度增高陰影，乃提醒肺泡性浸潤(rùn)性病變基礎(chǔ)肺野內(nèi)出現(xiàn)線性條狀紋理，錯(cuò)綜如細(xì)網(wǎng)格樣，稱網(wǎng)狀陰影，當(dāng)在網(wǎng)狀陰影上同時(shí)出現(xiàn)多數(shù)1~5mm大小結(jié)節(jié)則為網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影肺體積因纖維化縮小，雙肺纖維條索陰影彌漫布于全肺，其間可見(jiàn)環(huán)形小囊性透亮區(qū)，常以蜂窩肺形容，乃是纖維化伴有終末細(xì)支氣管擴(kuò)張成腔所致肺功效無(wú)顯著改變或僅有輕度彌散功效降低限制性通氣功效障礙：肺活量降低，功效殘氣量和殘氣量隨病情發(fā)展而降低彌散功效（DLco）：彌散面積降低，彌散距離增加，彌散功效下降限制性通氣功效障礙彌散功效（DLco）降低（40及以下）（中、重度、極重度）臨床分期纖維化護(hù)理查房第14頁(yè)輔助檢驗(yàn)胸部影像學(xué)檢驗(yàn)肺功效支氣管-肺泡灌洗檢驗(yàn)血液檢驗(yàn)肺活檢纖維化護(hù)理查房第15頁(yè)治療及預(yù)后藥品治療：糖皮質(zhì)激素等其它：秋水仙堿；細(xì)胞因子抑制劑（IL-1，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子及腫瘤壞死因子抑制劑等）；抗氧化劑；抗黏附分子抗體；肺移植：?jiǎn)畏我浦不螂p肺移植預(yù)后：因病而異纖維化護(hù)理查房第16頁(yè)秋水仙堿也是較早用于肺纖維化藥品，秋水仙堿含有較強(qiáng)體內(nèi)抑制成纖維細(xì)胞增殖和合成膠原功效。另外，還含有抗炎效應(yīng)，有利于抑制多核白細(xì)胞代謝、趨化及細(xì)胞因子釋放。因其這種抗炎、抗纖維化能力，以及患者良好耐受性及相對(duì)較少副作用，能夠成為替換潑尼松藥品。不過(guò)也有既往研究表明秋水仙堿對(duì)于肺纖維化預(yù)后不能改進(jìn)，未有研究顯示秋水仙堿聯(lián)合激素能夠有效遏制IPF肺功效進(jìn)展或者減低IPF患者病死率。所以秋水仙堿用于肺纖維化治療還需要大量試驗(yàn)研究。最近有文件表明吡非尼酮含有抗氧化、抗炎和抗纖維化活性，并有雙盲、多中心、臨床隨機(jī)對(duì)照研究也支持了這一觀點(diǎn)，不過(guò)仍需要更多前瞻性研究必定其療效，并深入研究觀察其對(duì)患者生存率是否有改進(jìn)作用?！斗卫w維化治療進(jìn)展》纖維化護(hù)理查房第17頁(yè)護(hù)理診療活動(dòng)無(wú)耐力：與患者疾病相關(guān)氣體交換受損：與肺血管阻力增高相關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病致機(jī)體過(guò)分消耗、攝入量不足相關(guān)潛在并發(fā)癥：窒息危險(xiǎn)焦慮：與疾病遷延，個(gè)體健康受威脅相關(guān)知識(shí)缺乏纖維化護(hù)理查房第18頁(yè)飲食護(hù)理多飲水少許多餐忌辛辣刺激性食物忌煙酒防止使用過(guò)敏及誘發(fā)哮喘食物纖維化護(hù)理查房第19頁(yè)生活護(hù)理盡可能降低活動(dòng)，重視休息。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度濕度適宜。注意保暖，防止受寒，預(yù)防感染自我推拿纖維化護(hù)理查房第20頁(yè)氧療護(hù)理給予氧氣吸入，確?；颊咝柩趿?。親密觀察患者血壓和肢體末梢循環(huán)。做好用氧安全知識(shí)宣傳教育。監(jiān)督患者吸氧情況，做好氧療方案。纖維化護(hù)理查房第21頁(yè)心理護(hù)理加強(qiáng)溝通，增加治療信心。學(xué)會(huì)身體和精神放松。盡可能滿足患者要求，減輕其焦慮與恐懼?？刂魄榫w，保持精神愉快。纖維化護(hù)理查房