艾滋病母嬰傳播與阻斷專家講座

HIV母嬰傳輸與阻斷王珊珊疾控二科艾滋病母嬰傳播與阻斷第1頁

學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉影響HIV-1母嬰傳輸原因

熟悉預(yù)防母嬰傳輸干預(yù)辦法 艾滋病母嬰傳播與阻斷第2頁綱領(lǐng)影響懷孕婦女HIV感染原因母嬰傳輸（比率，時(shí)間） 影響母嬰傳輸原因（母親原因，生產(chǎn)原因，妊娠原因和嬰兒原因）預(yù)防母嬰傳輸干預(yù)原因（抗病毒治療，產(chǎn)科實(shí)踐和培育過程）艾滋病母嬰傳播與阻斷第3頁MTCTHIV母嬰傳輸是指HIV陽性婦女在懷孕、陰道分娩以及母乳喂養(yǎng)過程中，所生嬰兒被HIV感染。它們是HIV傳輸主要路徑。艾滋病母嬰傳播與阻斷第4頁

全球：婦女/兒童婦女1640萬婦女感染HIV（〉80%是非洲人）兒童每年有600,000嬰兒經(jīng)過母嬰傳輸取得HIV當(dāng)前有270萬兒童感染HIV:580,000相關(guān)艾滋病兒童死亡到年〉440萬<15歲兒童將失去一位或兩位父母親2/3父母親死亡是因?yàn)锳IDS或與其相關(guān)疾病13%來自于這么國家孩子將成為孤兒艾滋病母嬰傳播與阻斷第5頁

懷孕對(duì)HIV影響對(duì)于疾病進(jìn)程沒有影響-美國，歐洲與其相對(duì)加速了疾病進(jìn)程發(fā)展中國家樣本小，抽樣誤差（疾病分期）艾滋病母嬰傳播與阻斷第6頁

HIV對(duì)妊娠影響危險(xiǎn)性增加:早產(chǎn)宮內(nèi)發(fā)育限制死胎異位妊娠感染性傳輸疾病,肺炎，泌尿系統(tǒng)感染，機(jī)會(huì)性感染并沒有證據(jù)表明HIV增加先天畸形危險(xiǎn)艾滋病母嬰傳播與阻斷第7頁

全球母嬰傳輸百分比（未治療）發(fā)達(dá)國家為15-25%

發(fā)展中國家為25-45%

營養(yǎng)差，沒有或極少產(chǎn)前關(guān)心，母乳喂養(yǎng)艾滋病母嬰傳播與阻斷第8頁母嬰傳輸時(shí)期(母乳喂養(yǎng)人員，總傳輸率為40%）懷孕----------(20%)分娩-------(40%)母乳-----(40%)艾滋病母嬰傳播與阻斷第9頁母嬰傳輸時(shí)期（非母乳喂養(yǎng)人群）懷孕----------(30%)分娩-------(70%)

艾滋病母嬰傳播與阻斷第10頁母嬰傳輸時(shí)期

嬰兒檢測(cè) 母嬰傳輸時(shí)期

(+)<48小時(shí)子宮內(nèi)（胎兒臍帶血及出生后48小時(shí)內(nèi)病毒標(biāo)識(shí)陽性,則應(yīng)考慮為宮內(nèi)感染）

(+)7-90天分娩期（出生1周至3月內(nèi)病毒標(biāo)識(shí)為陽性,普通可判斷為分娩期傳播;但并不能完全排除宮內(nèi)晚期傳輸。）

(+）>90天出生后（出生后3月內(nèi)病毒標(biāo)識(shí)為陰性,3月后病毒標(biāo)識(shí)陽性,則可判斷為產(chǎn)后傳輸。）

艾滋病母嬰傳播與阻斷第11頁影響母嬰傳輸危險(xiǎn)原因母親原因產(chǎn)科原因嬰兒原因艾滋病母嬰傳播與阻斷第12頁母親原因和母嬰傳輸分娩時(shí)病毒載量CD4水平HIV耐藥其它可能原因吸煙吸毒艾滋病母嬰傳播與阻斷第13頁母親病毒載量和HIV傳輸關(guān)系（WITS研究）GarciaNewEnglJMed1999:341:394傳輸%艾滋病母嬰傳播與阻斷第14頁產(chǎn)科原因和母嬰傳輸羊膜早破(>4小時(shí)）生產(chǎn)方式絨毛膜羊膜炎產(chǎn)科過程侵入性妊娠檢測(cè)Landesman1996,Mandelbrot1996,Minkoff1995,

Maiques1999,Popek1997艾滋病母嬰傳播與阻斷第15頁嬰兒原因和母嬰傳輸母乳喂養(yǎng)粘膜/口腔破損早產(chǎn)艾滋病母嬰傳播與阻斷第16頁母嬰傳輸阻斷分娩前:抗病毒藥品 --治療 --預(yù)防分娩時(shí):改進(jìn)產(chǎn)科習(xí)慣產(chǎn)后:改進(jìn)嬰兒喂養(yǎng)習(xí)慣艾滋病母嬰傳播與阻斷第17頁分娩前：抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥品(

ARVs)作用母嬰HIV阻斷：AZT(齊多夫定)

vs.撫慰劑治療方案分娩前

100mgAZTPOx5次/天，孕14-34周開始服藥分娩時(shí)

負(fù)荷劑量2mg/kgIVx1小時(shí)，之后1mg/kg/h直至分娩分娩后

2mg/kgpoq6hx6周，出生后8-12小時(shí)開始服藥

艾滋病母嬰傳播與阻斷第18頁艾滋病母嬰傳播與阻斷第19頁隨訪：嬰兒先天畸形方面無顯著區(qū)分美國ARV數(shù)據(jù)庫：在基線水平上無區(qū)分4.2年后：在生長發(fā)育，免疫功效方面無顯著差異6年后：無腫瘤無線粒體毒性母親在CD4計(jì)數(shù)，進(jìn)展為AIDS,死亡方面無顯著差異艾滋病母嬰傳播與阻斷第20頁產(chǎn)前：短程ARVs作用在母親懷孕時(shí)給當(dāng)前短期抗病毒藥品治療來減低媽媽傳輸給胎兒可能 Zidovudine(ZDV/AZT)齊多夫定Lamuvidine(3TC)拉米夫定Nevirapine(NVP) 奈韋拉平 艾滋病母嬰傳播與阻斷第21頁母嬰傳輸阻斷：安全性胎兒期安全性AZT齊多夫定>5年隨訪沒有副作用NVP奈韋拉平1年隨訪沒有副反應(yīng)艾滋病母嬰傳播與阻斷第22頁懷孕時(shí)抗病毒治療安全性母嬰傳輸效果管理開始抗病毒治療維持抗病毒治療艾滋病母嬰傳播與阻斷第23頁

抗病毒藥品：孕期安全性分析了7項(xiàng)研究(1990-1998)有2123婦女接收了抗病毒治療1596一聯(lián)療法，396聯(lián)適用藥但不包含蛋白酶抑制劑，137聯(lián)適用藥包含蛋白酶抑制劑和不用藥品治療比起來（n=1143)，抗病毒藥不會(huì)增加以下危險(xiǎn)： 早產(chǎn)，低出生體重兒，低Apgar評(píng)分兒或者死嬰蛋白酶抑制劑應(yīng)用可能和極低出生體重兒危險(xiǎn)性相關(guān)艾滋病母嬰傳播與阻斷第24頁分娩前干預(yù)：ART–母親風(fēng)險(xiǎn):

使用ddI和/或D4t,乳酸酸中毒報(bào)道12例出現(xiàn)乳酸酸中毒（11例在服用ddI/d4T)報(bào)道3例母親死亡肝炎使用NVP：通常在服藥前6周出現(xiàn)危險(xiǎn)原因：CD4>250;合并HBV,HCV感染，基線ALT/AST升高艾滋病母嬰傳播與阻斷第25頁

母嬰阻斷：對(duì)已經(jīng)使用HAART懷孕婦女管理頭三個(gè)月以后繼續(xù)應(yīng)用藥品考慮修改方案（DDI，D4T）在頭三個(gè)月內(nèi)(一樣考慮以上原因)假如方案中有施多寧者，需要調(diào)整方案艾滋病母嬰傳播與阻斷第26頁母嬰阻斷：生產(chǎn)過程防止人工破膜降低陰道檢驗(yàn)次數(shù)盡可能縮短破膜和生產(chǎn)時(shí)間防止侵入性操作/器械生產(chǎn)防止外陰切開術(shù)考慮用剖腹產(chǎn)艾滋病母嬰傳播與阻斷第27頁

母嬰阻斷：生產(chǎn)方式對(duì)于接收AZT單藥治療或沒有用藥婦女1.8%經(jīng)過剖腹產(chǎn)傳輸10.5%經(jīng)過陰道分娩傳輸在宮縮和破膜前選擇剖腹產(chǎn)能夠最大程度上減輕傳輸危險(xiǎn)艾滋病母嬰傳播與阻斷第28頁母嬰阻斷：生產(chǎn)方式對(duì)于接收了HAART婦女傳輸率已經(jīng)小于2%當(dāng)前推薦：剖腹產(chǎn)只向HIVRNA〉1000拷貝/ml人提供艾滋病母嬰傳播與阻斷第29頁母嬰阻斷：嬰兒喂養(yǎng)過程艾滋病母嬰傳播與阻斷第30頁在母親HIV陽性母乳喂養(yǎng)＆人工喂養(yǎng)嬰兒HIV感染率艾滋病母嬰傳播與阻斷第31頁母乳喂養(yǎng)期母嬰傳輸艾滋病母嬰傳播與阻斷第32頁

在嬰兒喂養(yǎng)過程中可能影響原因完全防止母乳喂養(yǎng)早期停頓母乳喂養(yǎng)將母乳用巴氏法消毒依據(jù)情況防止母乳喂養(yǎng)（感染，皮膚破潰） 在母乳喂養(yǎng)期間做母嬰阻斷還需商榷艾滋病母嬰傳播與阻斷第33頁世界衛(wèi)生組織/聯(lián)合國兒童基金會(huì)/聯(lián)合國艾滋病委員會(huì)母親是決定怎樣培育孩子最正確人選母親應(yīng)該有權(quán)力對(duì)于兒童喂養(yǎng)問題自己作決定艾滋病母嬰傳播與阻斷第34頁給母嬰傳輸中授予母親權(quán)力教育/強(qiáng)調(diào)自愿檢測(cè)和母嬰阻斷好處男性也應(yīng)該參加進(jìn)來（授予父親一樣權(quán)力）增加參加預(yù)防療法機(jī)會(huì) 對(duì)母親實(shí)施抗病毒治療艾滋病母嬰傳播與阻斷第35頁

主要觀點(diǎn)HIV-1型母嬰傳輸可發(fā)生于懷孕，分娩和或經(jīng)過母乳沒有經(jīng)過治療母嬰傳輸率分布達(dá)15-40%母親，生產(chǎn)，胎兒和嬰兒原因都可對(duì)母嬰傳輸產(chǎn)生影響母嬰傳輸危險(xiǎn)性能夠經(jīng)過應(yīng)用抗病毒藥品和調(diào)整生產(chǎn)過程以及喂養(yǎng)方式來減低艾滋病母嬰傳播與阻斷第36頁指南WHO指南中國指南艾滋病母嬰傳播與阻斷第37頁提議:分娩前-ARV方案：AZT/3TC/NVP分娩時(shí)-ARV分娩后母親：ARV嬰兒：AZT4mg/kgbidx7天WHO指南–需要ARV抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥品孕婦

**假如母親接收<4周AZT，嬰兒需要4周AZT艾滋病母嬰傳播與阻斷第38頁WHO指南：當(dāng)前不需要ARV孕婦（1）

提議分娩前：AZT300mgbid(懷孕28周后）分娩時(shí):NVP200mgpox1次而且

開始分娩時(shí)AZT600mg+3TC150mg,之后3TC150mgq12h直到分娩結(jié)束。或

開始分娩時(shí)AZT300mg,之后q3h直到分娩結(jié)束+開始分娩時(shí)3TC150mg,之后150mgq12直到分娩結(jié)束分娩后母親：AZT300mg/3TC150mgbidx7天嬰兒：NVP2mg/kgx1次+AZT4mg/kgbidx7天**假如母親孕期AZT療程<4周，嬰兒需要服用4周AZT艾滋病母嬰傳播與阻斷第39頁備選方案:孕期：AZT300mgbid(懷孕大于28周）分娩時(shí)：開始生產(chǎn)時(shí)NVP200mgx1次+開始分娩時(shí)AZT600mg或開始分娩時(shí)AZT300mg，之后AZT300mgq3直到分娩結(jié)束產(chǎn)后:嬰兒：NVP2mg/kgx1次+AZT4mg/kgbidx7天WHO指南：不需要ARV治療孕婦（2）

**假如母親孕期AZT療程<4周，嬰兒需要服用4周AZT艾滋病母嬰傳播與阻斷第40頁WHO指南-分娩前未接收ARV治療孕婦（1）

提議:分娩時(shí):NVP200mgpox1次+開始分娩時(shí)AZT600mg+3TC150mg，之后3TC150mgq12直到分娩結(jié)束或開始分娩時(shí)AZT300mg，之后q3直到分娩+開始分娩時(shí)3TC150mg，之后150mgq12直到分娩產(chǎn)后:母親：AZT/3TCx7天嬰兒：NVPx1次+AZTx4周艾滋病母嬰傳播與阻斷第41頁WHO指南：孕期未接收ARV孕婦（2）

備選分娩時(shí)：AZT/3TC分娩后:母親：AZT/3TCx7天嬰兒：AZT4mg/kgbid+3TC2mg/kgbidx7天最少:分娩時(shí)：NVPx1次+AZT/3TC分娩后:母親：AZT/3TCx7天嬰兒：NVPx1次艾滋病母嬰傳播與阻斷第42頁提議:嬰兒：出生時(shí)服用一次NVP+AZTx4周備選方案:嬰兒：出生時(shí)服用一次NVP+AZTx1周最少：:嬰兒：出生時(shí)服用一次NVPWHO指南：分娩前和分娩時(shí)均未接收ARVHIV+孕婦生產(chǎn)嬰兒

艾滋病母嬰傳播與阻斷第43頁中國指南

艾滋病母嬰傳播與阻斷第44頁妊娠婦女特殊考慮使用AZT替換d4TAZT對(duì)母嬰傳輸有很好阻斷作用d4T會(huì)增加妊娠婦女肝毒性

應(yīng)防止對(duì)基線CD4>250/mm3妊娠婦女使用含NVP治療（增加嚴(yán)重肝毒性風(fēng)險(xiǎn)）應(yīng)防止d4T和ddI聯(lián)合使用，因?yàn)闀?huì)發(fā)生孕婦嚴(yán)重乳酸酸中毒Fromthe國家無償艾滋病

抗病毒藥品治療手冊(cè)艾滋病母嬰傳播與阻斷第45頁妊娠婦女治療禁忌

EFV含有潛在致畸性對(duì)于那些已經(jīng)服用EFV孕晚期孕婦，應(yīng)通知可能存在潛在危險(xiǎn)防止在懷孕前3個(gè)月和沒有有效避孕辦法時(shí)使用EFV育齡期婦女應(yīng)在開始含EFV方案治療前應(yīng)進(jìn)行妊娠檢測(cè)兩種NRTI適用（如d4T／ddI）在妊娠期應(yīng)該防止，因?yàn)榭稍黾尤樗崴嶂卸疚ｋU(xiǎn)Fromthe國家無償艾滋病

抗病毒藥品治療手冊(cè)艾滋病母嬰傳播與阻斷第46頁妊娠婦女ARVs治療全部符合成人抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)婦女和VL>1000拷貝/ml*應(yīng)該接收治療治療應(yīng)在妊娠3個(gè)月后開始（懷胎>12周）推薦藥品組合AZT+3TC+LPV/RTVAZT+3TC+NVP（婦女基線CD4<250/mm3）取得LPV/r有困難時(shí)，能夠考慮應(yīng)用EFV，不過因?yàn)镋FV有致畸可能，所以不適適用于妊娠前3個(gè)月內(nèi)，妊娠13周后能夠使用艾滋病母嬰傳播與阻斷第47頁妊娠婦女ARVs治療(2)妊娠婦女與非妊娠婦女抗病毒治療入選標(biāo)準(zhǔn)相同已經(jīng)開始抗病毒治療婦女應(yīng)該繼續(xù)她們正在服用方案假如該方案不含AZT，應(yīng)考慮將一個(gè)NRTI改為AZT假如孕婦還沒有進(jìn)行抗病毒治療，確定開始治療時(shí)間和選擇治療方案時(shí)一定要考慮母嬰傳輸和母子安全問題Fromthe國家無償艾滋病

抗病毒藥品治療手冊(cè)艾滋病母嬰傳播與阻斷第48頁阻斷母嬰傳輸時(shí)AZT作用不論CD4水平高低都能夠發(fā)生HIV垂直傳輸AZT在母親VL>1000拷貝/ml時(shí)對(duì)于降低圍產(chǎn)期傳輸含有獨(dú)特作用所以在抗病毒治療方案中，假如妊娠婦女VL>1000拷貝/ml，不論她CD4計(jì)數(shù)是多少，都應(yīng)該給予AZT假如無法進(jìn)行VL檢測(cè)，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療Fromthe國家無償艾滋病

抗病毒藥品治療手冊(cè)艾滋病母嬰傳播與阻斷第49頁國家婦幼保健中心指南

艾滋病母嬰傳播與阻斷第50頁HIV+孕婦假如沒有ARV上藥指征，以前也未使用過ARV提議方案孕期：自妊娠28周（或妊娠28周后發(fā)覺感染盡早）開始口服齊多夫定（AZT）300mg，每日2次，至臨產(chǎn)；臨產(chǎn)后：馬上口服AZT300mg，奈韋拉平（NVP）200mg以及拉米夫定（3TC）150mg；之后每3小時(shí)服用AZT300mg，每12小時(shí)服用3TC150mg，直至分娩結(jié)束；分娩后：產(chǎn)婦繼續(xù)口服AZT300mg及3TC150mg，每日2次，連續(xù)服用1周。新生兒：出生后盡早（6小時(shí)內(nèi)，最遲不超出48小時(shí)）單劑量口服NVP2mg/kg（或混懸液0.2ml/kg），最多不超出6mg（或混懸液0.6ml）；同時(shí)口服AZT4mg/kg（或混懸液0.4ml/kg），每12小時(shí)1次，連續(xù)應(yīng)用1周。假如母親服用AZT時(shí)間不足4周，新生兒需連續(xù)應(yīng)用AZT4周。懷孕期間未檢測(cè)出HIV+，臨產(chǎn)后檢出婦女，從分娩時(shí)開始按照推薦方案給予ARV分娩后檢測(cè)出HIV+婦女，當(dāng)初不用ARV，不過新生兒依據(jù)推薦方案和劑量服用單劑量NVP和四面AZT艾滋病母嬰傳播與阻斷第51頁最低程度方案分娩時(shí)：單劑量NVP200mg新生兒:出生后盡快（6小時(shí)內(nèi)，最遲不超出48小時(shí)）給予NVP2mg/kgx1次(或糖漿0.2ml/kg)(最大劑量6mg,或糖漿0.6ml)HIV+孕婦假如沒有ARV上藥指征，以前也未使用過ARV（續(xù)）艾滋病母嬰傳播與阻斷第52頁HIV+孕婦現(xiàn)在有ART上藥指征推薦方案：AZT+3TC+NVPHIV+孕婦:AZT300mg+3TC150mg+NVP200mgpobid:NVP200mgqdx14天,之后200mgpobid新生兒：AZT4mg/kg(或糖漿0.4ml/kg)q12hx1周。假如母親ARV療程不足4周，新生兒AZT應(yīng)該服用4周。

艾滋病母嬰傳播與阻斷第53頁分娩分娩方式選擇必須征得孕產(chǎn)婦本人同意總來說，有些研究顯示在進(jìn)行三聯(lián)抗病毒治療孕婦里，采取擇期剖宮產(chǎn)和陰道分娩傳輸率沒有區(qū)分當(dāng)病毒載量為測(cè)不到水平時(shí)，剖宮產(chǎn)或者常規(guī)陰道產(chǎn)均可剖宮產(chǎn)畢竟是一個(gè)手術(shù)，所以術(shù)后感染很常見而且新生兒也更輕易感染呼吸系統(tǒng)疾病第一胎剖宮產(chǎn)，以后也要剖宮產(chǎn) 推薦 母親需要自己選擇HIV不做為剖宮產(chǎn)指征假如應(yīng)用了三聯(lián)藥品治療（普通來說最少8周）推薦普通陰道產(chǎn)假如病毒載量是測(cè)不到水平，推薦普通陰道產(chǎn)降低產(chǎn)科損傷艾滋病母嬰傳播與阻斷第54頁新生兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)