老年慢性腎功能衰竭

老年慢性腎功能衰竭第1頁/共64頁老年慢性腎功能衰竭第2頁/共64頁教學(xué)目的及要求掌握臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)、診斷依據(jù)及治療原則熟悉老年慢性腎功能衰竭病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、替代治療療法第3頁/共64頁內(nèi)容流行病學(xué)概況病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷防治措施第4頁/共64頁定義：

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。第5頁/共64頁1997年底統(tǒng)計(jì)，美國約有30萬名尿毒癥病人，其中65歲以上的10萬人，占全部尿毒癥病人總數(shù)的1／3。北京協(xié)和醫(yī)院1993年接受血液透析治療的老年患者占總數(shù)27.5%；到1999年底，已經(jīng)增加至40.9%。第6頁/共64頁內(nèi)容流行病學(xué)概況病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷防治措施第7頁/共64頁

老年人CRF的病因:繼發(fā)性腎臟疾病引起的比例有所增加，達(dá)50%~60%。第8頁/共64頁1.腎小球腎炎所致慢性腎衰較中青年人明顯減少，而繼發(fā)性腎臟病導(dǎo)致的慢性腎衰顯著增多。老年CRF病因特點(diǎn)：2.缺血性腎病所致慢性腎衰較中青年人明顯增多（4.4%對0.8%）。缺血性腎病主要由動脈粥樣硬化或膽固醇栓塞引起。第9頁/共64頁

西方國家，導(dǎo)致老年人CRF的主要病因?yàn)楦哐獕骸⑻悄虿?、動脈粥樣硬化所致的缺血性腎血管疾病、梗阻性腎病，而其他病因比較少見。

我國老年人CRF的病因分布情況尚缺乏確切的統(tǒng)計(jì)。第10頁/共64頁內(nèi)容流行病學(xué)概況病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷防治措施第11頁/共64頁1972年Bricker又提出矯枉失衡學(xué)說1982年Brenner等提出腎小球高濾過學(xué)說1988年Schrier等提出腎小管高代謝學(xué)說近年又發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)代謝和蛋白尿與腎小球硬化1960年Bricker提出健存腎單位學(xué)說最近又提出了慢性缺氧、局部缺血的新學(xué)說第12頁/共64頁病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日益減少第13頁/共64頁GFR↓

血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)

↑機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)發(fā)病機(jī)制2.矯枉失衡第14頁/共64頁發(fā)病機(jī)制3．健存腎小球高濾過病因腎單位不斷被破壞健存腎單位日益減少，腎小球血流動力學(xué)發(fā)生代償性變化高壓力高灌注高濾過①微血栓形成；②微血管瘤形成；③系膜基質(zhì)增加；④內(nèi)皮下透明樣物質(zhì)沉積腎功能衰竭腎小球硬化↑腎功能失代償?shù)?5頁/共64頁發(fā)病機(jī)制4．腎小管高代謝殘余腎單位腎小管代謝亢進(jìn)氧自由基生成增多﹢自由基清除劑(如谷胱甘肽)生成減少脂質(zhì)過氧化作用增強(qiáng)細(xì)胞和組織的損傷氧耗增加腎小管萎縮間質(zhì)纖維化腎單位進(jìn)行性損害第16頁/共64頁發(fā)病機(jī)制5.脂質(zhì)代謝與蛋白尿?qū)W說

高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害對腎小球系膜細(xì)胞的毒性作用蛋白尿大量蛋白在系膜區(qū)積聚導(dǎo)致系膜細(xì)胞過度負(fù)荷促進(jìn)系膜細(xì)胞增生對腎小管-間質(zhì)的損害大量蛋白尿增加腎小管重吸收負(fù)擔(dān)過多的蛋白使小管液產(chǎn)生有害物質(zhì)刺激間質(zhì)成纖維細(xì)胞增殖第17頁/共64頁發(fā)病機(jī)制6.慢性缺氧、局部缺血假說慢性腎臟病進(jìn)行性發(fā)展的新學(xué)說局部缺血、缺氧(貫穿腎纖維化的始終)腎血管的損傷可先于血壓升高微小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷間質(zhì)纖維化腎功能衰竭第18頁/共64頁內(nèi)容流行病學(xué)概況病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷防治措施第19頁/共64頁一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、鈉、水平衡失調(diào)

2、鉀的平衡失調(diào)

3、酸中毒

4、鈣和磷的平衡失調(diào)

5、高鎂血癥臨床表現(xiàn)第20頁/共64頁（1）高血壓（2）心力衰竭（3）心包炎可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性（4）動脈粥樣硬化（5）呼吸系統(tǒng)癥狀二、心血管和肺癥狀第21頁/共64頁1.貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血

三、血液系統(tǒng)表現(xiàn)第22頁/共64頁①EPO生成減少②CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成③RBC破壞加速

*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞*腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動，機(jī)械損傷④鐵的再利用障礙⑤出血貧血發(fā)生的機(jī)制：第23頁/共64頁

2.出血傾向

表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等第24頁/共64頁

WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3.白細(xì)胞異常第25頁/共64頁

四、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀

早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動、痙攣和嗝逆等尿毒癥時(shí)精神異常、驚厥、昏迷等

第26頁/共64頁五、胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）第27頁/共64頁

六、皮膚癥狀

皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差第28頁/共64頁七、腎性骨營養(yǎng)不良癥為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：纖維性骨炎腎性骨軟化癥(小兒為腎性佝僂病)

骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥第29頁/共64頁腎性骨營養(yǎng)不良機(jī)制：⑴鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨質(zhì)疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化⑶酸中毒：①促進(jìn)骨鹽的溶解②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對鈣磷的吸收第30頁/共64頁八、內(nèi)分泌失調(diào)

胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏第31頁/共64頁

九、代謝失調(diào)及其他

●體溫過低●碳水化合物代謝異常（CRF時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會減少）

●高尿酸血癥●脂代謝異常（透析亦不能糾正）第32頁/共64頁十、易于并發(fā)感染1.原因細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常

2.尿毒癥常見的感染肺部，尿路，皮膚感染透析患者動靜脈瘺感染肝炎病毒感染第33頁/共64頁老年人CRF的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

常隱匿起病，其他系統(tǒng)疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)某些誘因（如感染等）導(dǎo)致腎功能的迅速惡化。1.老年人CRF臨床表現(xiàn)多不典型。第34頁/共64頁2.腎臟B型超聲波檢查：

對腎臟形態(tài)的變化幫助很大，但老年腎硬化的病人，腎功能已明顯衰竭，B超腎體積卻無縮小，此現(xiàn)象常和腎臟纖維化有關(guān)。第35頁/共64頁3.血肌酐水平正常值較中青年低，但老年人血肌酐正常值究竟多少無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

由于血肌酐水平受肌肉情況影響很大，腎血流量的大小又受心臟功能影響很多，因此，在不同肌肉程度和不同心功能情況下，不能單以血肌酐一項(xiàng)指標(biāo)來評定和估計(jì)腎功能與預(yù)后。第36頁/共64頁4.營養(yǎng)狀況：老年人味蕾數(shù)量減少，消化道功能減退（腸道粘膜、絨毛萎縮，吸收功能下降），加上尿毒癥毒素引起的食欲降低、厭食、惡心、嘔吐等，使老年CRF患者營養(yǎng)不良顯得尤為突出。

由于營養(yǎng)不良和免疫功能低下，易患各種感染，常見為呼吸道和泌尿道感染，皮膚感染等，容易發(fā)展為敗血癥。第37頁/共64頁5.貧血往往比較嚴(yán)重：老年腎功能衰竭者，由于常合并營養(yǎng)不良，貧血常為最早出現(xiàn)的癥狀。有的病人還可因貧血導(dǎo)致冠狀動脈供血不足而出現(xiàn)頻繁心絞痛和心力衰竭。第38頁/共64頁6.老年心血管系統(tǒng)合并癥較多，老年CRF患者心血管功能的穩(wěn)定性較差，易出現(xiàn)心律失常、心絞痛、心力衰竭等。

當(dāng)老年腎功能衰竭時(shí)，其心血管合并癥常使病情非常復(fù)雜，如透析患者，大多數(shù)死于心血管病變，因此，在治療上，需全面考慮。第39頁/共64頁7.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較為突出：由于老年腦萎縮，腦血流下降，當(dāng)水、電解質(zhì)平衡紊亂和出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)，易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。突出的表現(xiàn)為性格改變，幻視，幻覺；嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷、癲癇樣發(fā)作。

晚期常有周圍神經(jīng)病變（感覺神經(jīng)較運(yùn)動神經(jīng)病變顯著），呈現(xiàn)肢端襪套樣分布的感覺喪失。第40頁/共64頁8.老年人1-α羥化酶活性下降，易導(dǎo)致1,25（OH）2維生素D3的生成減少，在發(fā)生慢性腎功能衰竭時(shí)更易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，骨軟化癥（低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病）、纖維性骨炎（高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病）或骨硬化癥等。第41頁/共64頁9.水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)

由于40歲后，隨著增齡，體液總量及細(xì)胞內(nèi)液量逐漸減少，故老年人體液的儲備量較少。

加上老年人口渴感減退，腎小管對血管升壓素的反應(yīng)性降低，因此老年CFR患者脫水較多見。老年人腎小管的濃縮與稀釋功能減退，腎對體液與電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力減退，易出現(xiàn)高鈉血癥或低鈉血癥；由于鈣磷代謝紊亂，可出現(xiàn)高磷血癥和低鈣血癥。第42頁/共64頁內(nèi)容定義流行病學(xué)概況病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷防治措施第43頁/共64頁

一、基礎(chǔ)疾病的診斷

晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等診斷

第44頁/共64頁

二、老年慢性腎功能衰竭分為四期

腎儲備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期第45頁/共64頁分期Scr（μmol/L）GFR（ml/min）臨床表現(xiàn)第一期腎功能不全代償期133-177（1.5-2mg/dl）50-80無明顯癥狀第二期腎功能不全失代償期186-442（2.1-5.0mg/dl）20-50乏力、納差、貧血第三期腎功能衰竭期451-707（5.1-8.0mg/dl）10-20癥狀加重，出現(xiàn)代酸，電解質(zhì)紊亂第四期尿毒癥期＞707（＞8.0mg/dl）＜10出現(xiàn)嚴(yán)重全身各系統(tǒng)癥狀老年慢性腎功能衰竭分期第46頁/共64頁

三、促進(jìn)腎功能惡化的主要因素有：①血容量不足②感染③嚴(yán)重高血壓④尿路梗阻⑤慢性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常⑦急性應(yīng)激狀態(tài)（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)）⑧高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化癥⑥腎毒性藥物的使用（抗生素、造影劑等）第47頁/共64頁內(nèi)容流行病學(xué)概況病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷防治措施第48頁/共64頁

慢性腎功能衰竭在晚期階段，有明顯的臨床癥狀，結(jié)合腎功能檢查，診斷CRF并無困難。但較早期，由于疾病往往呈隱匿性進(jìn)展，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診。常因貧血、高血壓、胃腸道不適等在其他科就診，應(yīng)警惕CRF的存在，注意尿常規(guī)、腎功能、腎B超檢查。

第49頁/共64頁1.腎前性氮質(zhì)血癥2.急性腎功能衰竭(ARF)3.慢腎衰急性加重鑒別診斷第50頁/共64頁內(nèi)容定義流行病學(xué)概況病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷防治措施第51頁/共64頁㈠治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因㈡延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的治療㈢替代治療治療第52頁/共64頁㈡延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的治療1、飲食：飲食治療為非透析治療中最基本且有效的措施之一。（1）優(yōu)質(zhì)低蛋白：（2）高熱量攝入：＞125.6kJ／kg/d(30kcal／kg/d)（3）鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽（4）鉀的攝入：尿量每日超過1L，無需限制鉀（5）低磷飲食：

每日不超過600mg（6)飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量＞1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入第53頁/共64頁EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生。

α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平。2、必需氨基酸的應(yīng)用第54頁/共64頁3、控制高血壓

高血壓可加速慢性腎功能衰竭的進(jìn)展，因此，不論使用何種藥物，只要能將高血壓控制到理想水平，均可延緩CRF進(jìn)行性惡化。

對于老年人須考慮原有血壓水平，切忌短時(shí)間血壓降的太快，致腎灌注不足，加重腎損害。第55頁/共64頁

常用的降壓藥有鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻斷劑、α受體阻斷劑及利尿劑等。第56頁/共64頁ACEI或ARB在控制全身性高壓的同時(shí)可降低腎小球內(nèi)壓力，故雖無全身性高血壓，亦宜使用，以延緩腎