老年病人圍術(shù)期綜合管理

老年病人圍術(shù)期綜合管理第1頁/共46頁老年病人圍術(shù)期

管理第2頁/共46頁

世界衛(wèi)生組織-年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)

按人口學(xué)分為準(zhǔn)老年人（55～64歲）老年人（65～75歲）高齡老年人（75歲以上）

根據(jù)綜合能力年代年齡（實際年齡或日歷年齡）社會年齡（社會學(xué)）心理年齡（心理學(xué)）生理年齡（生物學(xué)）第3頁/共46頁老齡化社會(AgingSociety)

老齡社會標(biāo)準(zhǔn):65歲及以上老年人口在總?cè)丝谥斜戎兀砸粋€地區(qū)的人口年齡結(jié)構(gòu)區(qū)分這一地區(qū)的老齡化狀況，可分為:

年輕型∶老年人口占總?cè)丝?%以下

成年型∶老年人口占總?cè)丝?%以上

老年型∶老年人口占總?cè)丝?%─7%老齡化社會國際通用標(biāo)準(zhǔn):>60歲/總?cè)丝?0%>65歲/總?cè)丝?%>65歲/總?cè)丝?5%

“超老年型”社會第4頁/共46頁

據(jù)聯(lián)合國估計

1950年2.0億1975年3.5億2000年5.9億2025年11億老年人口13.7%接受手術(shù)的機率>50%第5頁/共46頁我國人口老齡化的基本態(tài)勢和特點老年人口數(shù)量龐大人口老齡化發(fā)展速度快人口老齡化發(fā)展與經(jīng)濟發(fā)展的不同步高齡化趨勢加劇第6頁/共46頁老年人口數(shù)量龐大經(jīng)濟社會的迅速發(fā)展、科學(xué)技術(shù)進步醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善人口出生率不斷下降人均期望壽命逐漸增長（35歲

70.8歲）

以每年3%左右的速度發(fā)展國家權(quán)威部門公布(1999年)

>

60歲1.26億占全國總?cè)丝诘?0%

提前邁入人口老齡化國家的行列2000年1.3億2025年2.8億占總?cè)丝诘?8.4%2050年4億左右占總?cè)丝诘?5%第7頁/共46頁

高齡化趨勢加劇>80歲高齡人口年均5.4%的速度1990年800萬2000年1100萬2010年1700萬2020年2780萬

與高齡化趨勢加劇相關(guān)的問題

患有慢性非傳染性疾病和殘疾、失能的比例明顯升高

高齡老年人的平均余壽約7年，自報的患病率為53%

惡性腫瘤、高血壓、腦血管疾病、心臟病、白內(nèi)障等慢性病已經(jīng)成為威脅高齡老年人生活和生存的主要疾病

60歲老年人的殘疾率為16%,82歲則激增至50%

60-69歲老年人的因病臥床率為3.16%，80歲以上則上升至4.3%第8頁/共46頁關(guān)注老年群體提高老年病人醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量我們義不容辭的責(zé)任!第9頁/共46頁年齡

麻醉第10頁/共46頁結(jié)構(gòu)和生理因素生物學(xué)概念典型性老年化生理功能正常的衰老非典型性老年化

快速非典型性老年化慢速非典型性老年化

老年衰老

生理過程慢性退行性改變形態(tài)體表外形改變功能器官功能變化代謝機體調(diào)節(jié)能力降低病理生理因素

疾病

病理生理過程

并存病病理生理過程第11頁/共46頁

生理特點①器官組織的儲備能力下降②對外環(huán)境改變的適應(yīng)性和反應(yīng)能力減退③軀體內(nèi)環(huán)境對各種性質(zhì)刺激的反應(yīng)調(diào)節(jié)能力削弱④對感染的防御能力減退⑤大腦功能衰退年齡相關(guān)性慢性疾病發(fā)病率顯著增高

心理特點①職業(yè)功能改變②生活環(huán)境的改變③經(jīng)濟水平下降④生活節(jié)奏的改變?nèi)绮荒芗皶r調(diào)整心理狀態(tài)，常出現(xiàn)焦慮不安、煩躁等消極的情緒,導(dǎo)致易患高血壓、冠心病、消化性潰瘍等身心疾病老年人的生理、心理特點第12頁/共46頁心TextTextText年齡相關(guān)的臟器功能改變第13頁/共46頁藥物動力學(xué)

吸收、分布、代謝、排泄藥效動力學(xué)

藥物的終末器官對藥物的敏感性老年病人的生理改變影響藥代學(xué)和藥效學(xué)

藥物動力學(xué)變化藥物濃度的增加或減少

藥物的分布

蛋白結(jié)合心輸出量血容量

藥物代謝和清除

肝臟腎組織血流變化

老年人藥理學(xué)特點第14頁/共46頁機體各器官的功能狀態(tài)對藥物作用產(chǎn)生影響

藥物的生物利用度增加，療效有增強趨勢

藥物代謝和排泄減慢，半衰期延長

效應(yīng)器官對藥物的敏感性改變

心血管對壓力反射的自身調(diào)節(jié)作用減弱第15頁/共46頁

神經(jīng)功能退行性失調(diào)

70歲以上的老年人存在不同程度的腦萎縮用于神經(jīng)功能退行性失調(diào)的常用藥物抗抑郁藥苯二氮卓類藥復(fù)合用藥的藥理學(xué)問題

抗精神病藥物相互作用的副作用膽堿脂酶抑制劑引發(fā)或加重癡呆左旋多巴.直立性低血壓第16頁/共46頁

吸入麻醉藥肺對藥物轉(zhuǎn)運過程的影響心血管系統(tǒng)對藥物轉(zhuǎn)運速度的影響肝腎功能對藥物代謝與排泄的影響

靜脈麻醉藥體液間隙改變蛋白結(jié)合率心血管對藥物時效反應(yīng)性的影響肝腎功能對藥物代謝與排泄的影響增齡對麻醉藥物作用的影響第17頁/共46頁影響老年病人圍術(shù)期病死率的相關(guān)因素第18頁/共46頁

病情手術(shù)例數(shù)死亡數(shù)死亡率

心衰117518615.8%腎功能減退7798610.8%心絞痛、冠狀動脈硬化缺血777546.9%糖尿病1452825.7%慢性呼吸疾病80604085.1%術(shù)前無合并癥434832060.5%手術(shù)死亡率___與各種合并癥相關(guān)第19頁/共46頁

年齡術(shù)后死亡率41–56歲2.3%71–80歲6.8%80–以上8.2%手術(shù)死亡率___與年齡相關(guān)第20頁/共46頁急診與擇期手術(shù)

擇期急診70歲以上7.8%36.8%手術(shù)部位復(fù)雜性相關(guān)臟器手術(shù)時間

2小時內(nèi)>2小時死亡率7.5%36.4%梗死史5.9%15.9%手術(shù)死亡率

___與手術(shù)相關(guān)第21頁/共46頁譫妄術(shù)后各年齡5–10%術(shù)后老年人10–15%白內(nèi)障1-3%普外10%矯形外科（關(guān)節(jié)置換、骨折）28–61%心外科47%術(shù)后認知功能障礙（PostoperativecognitivedysfunctionPOCD）術(shù)后認知功能損害第22頁/共46頁老年病人

圍術(shù)期麻醉安全管理???第23頁/共46頁圍術(shù)期麻醉安全管理目標(biāo)機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定平衡調(diào)節(jié)正常

生理

手術(shù)風(fēng)險病理生理麻醉藥理第24頁/共46頁監(jiān)測“導(dǎo)航”

—麻醉安全的保障肝腎功能監(jiān)測腦功能監(jiān)測麻醉深度監(jiān)測血液功能監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測全面調(diào)控機體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定心血管功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測第25頁/共46頁初級監(jiān)測階段

視、觸、叩、聽的感知高級監(jiān)測階段

精密儀器全方位的探知21世紀(jì)是普及麻醉監(jiān)測技術(shù)的時代圍術(shù)期監(jiān)測——麻醉管理的“導(dǎo)航系統(tǒng)”麻醉醫(yī)師在麻醉監(jiān)測中的職能

選擇能力

操作能力

觀察能力

判斷能力

處理能力第26頁/共46頁

一般手術(shù)基本監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度和呼氣末二氧化碳重癥病人如低血壓、休克等，應(yīng)建立有創(chuàng)監(jiān)測預(yù)計術(shù)中可能發(fā)生較大量體液流動的病人動態(tài)觀察術(shù)中特殊狀態(tài)下的內(nèi)環(huán)境變化心血管手術(shù)病人及重大手術(shù)病人--根據(jù)心功能狀態(tài)酌情選擇Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管壓力監(jiān)測，有助于適時了解低血容量狀態(tài)和評估心功能狀態(tài)第27頁/共46頁麻醉醫(yī)師監(jiān)測儀器及項目病人正確的判斷源于準(zhǔn)確信息

獲取病人生命指標(biāo)變化的數(shù)據(jù)-動態(tài)

思考

影響指標(biāo)變化的因素

分析指標(biāo)變化的原因

調(diào)控病人生命指標(biāo)-穩(wěn)態(tài)

思考

預(yù)見性

針對性

整體性

第28頁/共46頁年齡不再是手術(shù)的禁忌癥,但依然是評估風(fēng)險的依據(jù)。選擇對病人影響小的方法和藥物,但麻醉藥物和方法的選

擇并不是老年麻醉的主要關(guān)鍵。增齡的生理變化是老年病人的基礎(chǔ),但功能的調(diào)節(jié)能力的

個體差異是很難預(yù)料的。老年麻醉成敗安危的關(guān)鍵:掌握老年人生理病理特點、準(zhǔn)確評估、充分準(zhǔn)備、密切觀察、及時妥善處理。老年病人的特殊問題與思考第29頁/共46頁老年麻醉成敗安危的關(guān)鍵環(huán)節(jié)規(guī)范操作嚴(yán)密觀察準(zhǔn)確判斷適時調(diào)控訪視-評估全面了解病情評估臟器功能風(fēng)險麻醉恢復(fù)術(shù)后隨訪關(guān)注并發(fā)癥及防治術(shù)前術(shù)中術(shù)后第30頁/共46頁評估強調(diào)圍術(shù)期全程評估的概念第31頁/共46頁術(shù)前評估1

病理生理狀態(tài)激惹耐受狀態(tài)并存疾病狀態(tài)臟器功能狀態(tài)2

手術(shù)種類手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)時間手術(shù)者技能3

麻醉方法選擇麻醉藥物選擇麻醉對病人臟器功能的影響病人手術(shù)麻醉第32頁/共46頁圍術(shù)期的全程評估的概念和意義

術(shù)前評估生理狀態(tài)病理生理狀態(tài)重要臟器功能狀態(tài)麻醉及手術(shù)的干擾程度

術(shù)中評估對麻醉藥的反應(yīng)對手術(shù)侵擾的反應(yīng)

術(shù)后評估圍術(shù)期整體狀態(tài)術(shù)后的影響因素重要臟器功能的維護調(diào)節(jié)第33頁/共46頁選擇

麻醉方法哪種最好？沒有最好，只有更好！

麻醉藥物哪種最好？

沒有最好，只有合適劑量！

只有最好的麻醉醫(yī)師第34頁/共46頁圍術(shù)期管理

第35頁/共46頁

調(diào)節(jié)能力侵擾力

內(nèi)因

病人耐受性麻醉/手術(shù)

外因安全性

與

可控性第36頁/共46頁

優(yōu)點全身影響小阻滯范圍明確恢復(fù)快缺點

穿刺困難不完全阻滯不可控因素多平面深度循環(huán)椎管內(nèi)阻滯與老年病人椎管內(nèi)阻滯的影響老年病人的病理生理狀態(tài)手術(shù)的需要及侵擾圍術(shù)期的調(diào)控第37頁/共46頁

麻醉誘導(dǎo)期

必需的監(jiān)測藥物與藥量的選擇藥效的峰時和峰效應(yīng)不良反應(yīng)的防治

麻醉維持期

動態(tài)監(jiān)測調(diào)控的依據(jù)手術(shù)的侵擾因素維持內(nèi)環(huán)境平衡

麻醉恢復(fù)期

康復(fù)的第一步手術(shù)結(jié)束===手術(shù)成功術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估

全身麻醉與老年病人第38頁/共46頁用藥原則強調(diào)個體化：病人藥物藥量

宏觀調(diào)控與微調(diào)相結(jié)合

藥物選擇：起效快時間短易調(diào)節(jié)

小劑量分次注射

注意事項

1）老年人特點

2）藥物到位與藥效到位

3）全麻三要素：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松第39頁/共46頁麻醉誘導(dǎo)用藥丙泊酚

適合于神經(jīng)退行性變的病人——快速代謝

不適合Parkinson‘s病人——自發(fā)性不自主活動吸入麻醉藥老年人需注意腦和心血管抑制較敏感避免左旋多巴與氟烷合用

——增加心臟對兒茶酚胺的敏感性阿片類鎮(zhèn)痛劑

不與單胺氧化酶抑制劑合用

——躁動、肌僵多汗和高熱第40頁/共46頁硬膜外阻滯的思考

術(shù)前準(zhǔn)備全身狀況評估藥物治療體液平衡

評估麻醉干擾穿刺（出血、置管入血：影響阻滯效果）阻滯平面與容積擴張、植物神經(jīng)功能血壓波動，尤其是難控性低血壓

完善的麻醉預(yù)案-目標(biāo)

并發(fā)癥防治措施低血壓