肝硬化臨床的學(xué)習(xí)資料

肝硬化臨床的學(xué)習(xí)資料第1頁/共150頁概述

1.定義

是一種由不同原因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性、進(jìn)行性肝病，多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥第2頁/共150頁肝硬化概述

多種原因↓肝細(xì)胞彌漫變性、壞死↓纖維組織增生→反復(fù)交錯進(jìn)行肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑改建↓肝臟變形、硬化第3頁/共150頁正常肝臟形態(tài)第4頁/共150頁早期肝硬化第5頁/共150頁晚期肝硬化第6頁/共150頁2.病理特點(diǎn)：正常肝小葉全被假小葉所取代。

廣泛肝細(xì)胞①變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性②再生,③結(jié)締組織增生及纖維化正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞

假小葉形成第7頁/共150頁

進(jìn)行性肝纖維化是肝硬化的重要病理基礎(chǔ)第8頁/共150頁

【肝硬化病因】

◆

病毒性肝炎----我國最多?！艟凭卸?---發(fā)達(dá)國家最多見?！羧毡狙x病◆藥物或化學(xué)毒物◆膽汁淤積◆循環(huán)障礙◆遺傳和代謝疾病第9頁/共150頁【肝硬化分類】

（一）病因分類：XX+肝硬化

1.病毒性肝炎:甲、乙、丙、丁、戊等。

------乙/丙型病毒性肝硬化

2.酒精中毒-----酒精性肝硬化

長期大量飲酒

(乙醇超過80g/d,10年以上)

第10頁/共150頁3.膽汁淤積------膽汁性肝硬化①原發(fā)性②繼發(fā)性

4.

循環(huán)障礙------心原性肝硬化

慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎；

布-卡氏綜合征；5.

工業(yè)毒物或藥物:四氯化碳、磷、砷等毒物或甲基多巴、

四環(huán)素等藥物。第11頁/共150頁第12頁/共150頁6.

代謝障礙：代謝障礙性肝硬化如

肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~代謝障礙）

血色?。ㄨF代謝障礙）7.

營養(yǎng)障礙：----營養(yǎng)不良性肝硬化

8免疫紊亂

9原因不明性肝硬化

5~10%10吸蟲病性肝纖維化第13頁/共150頁（二）病理分類

1.小結(jié)節(jié)性肝硬化:此型最多見。大小相仿,直徑3~5mm，不超過1cm

。

2.大結(jié)節(jié)性肝硬化:

結(jié)節(jié)粗大,大小不均,直徑1~3cm,

最大3~5cm；

3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化：大小結(jié)節(jié)共存。

4.

血吸蟲病性肝纖維化第14頁/共150頁大結(jié)節(jié)性肝硬化D:1-3cm見于肝炎后小結(jié)節(jié)性肝硬化D:3-5mm最常見第15頁/共150頁第16頁/共150頁再生結(jié)節(jié)不明顯性結(jié)締組織增生明顯見于血吸蟲病大小結(jié)節(jié)混合性第17頁/共150頁（三）臨床分類1門脈性肝硬化----最典型

[

下面以此為例論述肝硬化臨床表現(xiàn)]2膽汁性肝硬化3血吸蟲性肝纖維化第18頁/共150頁第19頁/共150頁發(fā)病機(jī)理正常肝臟組織第20頁/共150頁肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動脈門脈高壓形成發(fā)病機(jī)理假小葉形成小支關(guān)系失常交通吻合支形成第21頁/共150頁

1廣泛肝細(xì)胞變性壞死,結(jié)節(jié)性再生

2彌漫性結(jié)締組織增生,假小葉形成

3肝內(nèi)血管扭曲、受壓、閉塞

4肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈小分支間發(fā)生異常吻合而形成短路。

5肝血循環(huán)紊亂

這些是肝硬化形成的基礎(chǔ)。第22頁/共150頁即：再生結(jié)節(jié)壓迫肝竇和肝靜脈系統(tǒng)（門脈回流受阻）

→門V、肝靜脈和肝動脈小支三者之間失去正常關(guān)系，并出現(xiàn)吻合支------是形成門脈高壓的病理基礎(chǔ)。第23頁/共150頁【病理】

演變過程

肝細(xì)胞廣泛壞死→再生結(jié)節(jié)→纖維束分隔肝小葉

假小葉第24頁/共150頁肝炎大正常大小肝硬化小

肝臟形態(tài)改變早期腫大，晚期小，硬，輕。

[早期大而硬，晚期小而硬而質(zhì)輕][比較對象：肝硬化早、晚對比]第25頁/共150頁晚期肝硬化第26頁/共150頁組織學(xué)改變正常肝小葉全被假小葉所取代。門脈高壓正常門脈壓力6-10mmHg，

大于10mmHg、稱門脈高壓；

第27頁/共150頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣，起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，可潛伏3～5年或10年以上。少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個月可發(fā)展成肝硬化。第28頁/共150頁臨床表現(xiàn)代償期:

癥狀輕、缺乏特異性失代償期:

癥狀顯著

肝功能減退癥狀

門靜脈高壓癥狀兩期分界不清第29頁/共150頁肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛

一

代償期癥狀較輕、缺乏特異性癥狀：

體征：實(shí)驗(yàn)室檢查：第30頁/共150頁

二失代償期（一）肝功能減退癥狀:（二）門脈高壓表現(xiàn):第31頁/共150頁

（一）肝功能減退癥狀:

1全身癥狀：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等。第32頁/共150頁2消化系統(tǒng)癥狀：

腹脹

—突出癥狀食欲不振、厭食、上腹飽脹不適、進(jìn)油膩食物易引起腹瀉。黃疸----肝細(xì)胞進(jìn)行性或廣泛壞死。第33頁/共150頁全身癥狀：肝功能減退的臨床表現(xiàn)：消化道癥狀：消瘦乏力肝病面容黃疸納差第34頁/共150頁3出血傾向和貧血

鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因：

a.肝合成凝血因子減少

b.脾功能亢進(jìn)

c.毛細(xì)血管脆性增加第35頁/共150頁貧血原因

營養(yǎng)不良腸道吸收障礙致造血原料不足

腸道丟失脾功能亢進(jìn)第36頁/共150頁貧血、出血傾向：肝功能減退的臨床表現(xiàn)：鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜第37頁/共150頁4內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素↑、雄激素↓-男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等。-女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；兩者均可有蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌。腎上腺皮質(zhì)激素↓－皮膚色素沉著繼發(fā)性醛固酮↑和抗利尿激素↑－對腹水的形成和加重有促進(jìn)作用第38頁/共150頁內(nèi)分泌紊亂：肝功能減退的臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著第39頁/共150頁男第40頁/共150頁

肝功能減退癥狀5解毒功能減退----------肝昏迷

肝昏迷：氨中毒、假性神經(jīng)遞質(zhì)

肝性腦病（詳見下節(jié)）第41頁/共150頁

肝功能減退癥狀

6合成功能低蛋白血癥球/白比例倒置凝血因子合成第42頁/共150頁

肝功能減退癥狀7膽色素代謝功能出現(xiàn)黃疸

第43頁/共150頁（二）門脈高壓的表現(xiàn)門脈系統(tǒng)阻力增加門脈血流量增加脾腫大，側(cè)支循環(huán)的建立與開放，腹水是門脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。是形成門脈高壓的基本機(jī)制。第44頁/共150頁門脈高壓癥脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、PLt、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開放第45頁/共150頁腹水1腹水---是肝硬化最突出的表現(xiàn)臍疝第46頁/共150頁門脈高壓癥腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)第47頁/共150頁腹水形成的機(jī)制：鈉、水的過量潴留門脈高壓：PVP>300mmH2O低白蛋白血癥:<30g/L淋巴液生成增多繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多抗利尿激素增多：致水重吸收增多有效循環(huán)血容量不足第48頁/共150頁2脾腫大

------充血性腫大

多為輕~中度，很少達(dá)臍下。上消化道大出血時，脾可暫時縮小。晚期，脾腫大常伴脾功能亢進(jìn)

白細(xì)胞減少/三系細(xì)胞減少。第49頁/共150頁脾腫大脾亢第50頁/共150頁CT檢查----脾大第51頁/共150頁3.側(cè)支循環(huán)的建立與開放臨床最重要的三支側(cè)支循環(huán):食管胃底靜脈曲張---大出血的主要原因.腹壁靜脈曲張--臍周和腹壁可見迂曲的靜脈。痔靜脈曲張---痔核。第52頁/共150頁側(cè)枝循環(huán)建立和開放第53頁/共150頁門脈系統(tǒng)交通支痔核腹壁V曲張食管V曲張第54頁/共150頁食管靜脈曲張第55頁/共150頁

食管靜脈曲張第56頁/共150頁胃底靜脈曲張第57頁/共150頁肝觸診早期：表面尚平滑晚期：表面顆粒狀，可觸及結(jié)節(jié)，

常無壓痛。其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等

體征第58頁/共150頁肝觸診：肝炎肝硬化肝癌時質(zhì)地變化第59頁/共150頁男第60頁/共150頁圖示肝掌和蜘蛛痣第61頁/共150頁

肝細(xì)胞性黃疸鞏膜皮膚明顯黃染第62頁/共150頁并發(fā)癥

第63頁/共150頁（一）上消化道出血：為最常見也最緊急的并發(fā)癥。出血原因：1、食管胃底靜脈曲張破裂出血2、門脈高壓性胃?。坏?4頁/共150頁（二）肝性腦病:最嚴(yán)重并發(fā)癥，最常見的死亡原因之一。

[將在下節(jié)專門講解。]

第65頁/共150頁（三）感染肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細(xì)菌感染----

肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等自發(fā)性腹膜炎——致病菌多為革蘭陰性桿菌，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等。第66頁/共150頁表現(xiàn)：①腹痛、腹壓痛、反跳痛、腹水迅速增加②腹水常規(guī)檢查：WBC超過0.5x109/L，多形核≥25%③腹水培養(yǎng)可見細(xì)菌生長。第67頁/共150頁（四）功能性腎衰（HRS

）（肝腎綜合癥）機(jī)理：腎血管收縮，致腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過率持續(xù)降低。●交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎分泌增加●腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)●腎PGs合成減少，血栓素（TXA2）

增多●內(nèi)毒素血癥：增加腎血管阻力●白細(xì)胞三烯產(chǎn)生增加，引起腎血管收縮第68頁/共150頁◆肝腎綜合癥（功能性腎衰HRS

）：

特征：自發(fā)性少尿、無尿、低鈉尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥第69頁/共150頁2、HRS的診斷

①具有嚴(yán)重肝病尤其是失代償期肝硬化②病前無原發(fā)性腎臟疾病.③自發(fā)性突然出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥，稀釋性低血鈉、低尿鈉。④多在大量放腹水、強(qiáng)烈利尿、上消化道大出血及嚴(yán)重黃疸時發(fā)生。

第70頁/共150頁3、鑒別診斷①腎前性氮質(zhì)血癥②急性腎小管壞死③肝硬化并慢性腎炎第71頁/共150頁（五）原發(fā)性肝癌多在大結(jié)節(jié)或混合結(jié)節(jié)型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生

短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水，應(yīng)懷疑第72頁/共150頁肝癌大體所見第73頁/共150頁（六）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:

低鈉血癥，低鉀、低氯血癥與代堿。

低鈉：攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯、代堿：攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病。第74頁/共150頁（七）肝肺綜合征:

指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。

嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張低氧血癥呼吸困難三聯(lián)征低氧血癥第75頁/共150頁[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查]（一）血常規(guī):

代償期多正常;

失代償期:貧血、WBC、plat↓（二）尿常規(guī):

代償期多正常。

有黃疸時膽紅素、尿膽原增加。有時可見蛋白、管型和血尿第76頁/共150頁（三）肝功能試驗(yàn):代償期多正常；失代償期可有不同程度異常。常用的試驗(yàn)有：

谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）谷草轉(zhuǎn)（AST）

r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）堿性磷酸酶（ALP）第77頁/共150頁血清總蛋白（T）↓~

↑

白蛋白（A）↓

球蛋白（G）↑A/G↓

總膽紅素（SB）↑

1分鐘膽紅素（SB1）凝血酶元時間（PT）↑

甲胎蛋白（AFP）

↑第78頁/共150頁（四）免疫學(xué)檢查：T淋巴細(xì)胞IgG、IgA非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）+病毒血清學(xué)標(biāo)記（+）[細(xì)胞免疫功能低下，體液免疫功能亢進(jìn)]第79頁/共150頁（五）腹水檢查

一般為漏出液。自發(fā)性腹膜炎時，WBC>0.3x109/L,

以中性粒細(xì)胞為主.

結(jié)核性腹膜炎時,以淋巴細(xì)胞為主

肝癌時為血性時，應(yīng)查腹水病理，查找癌細(xì)胞第80頁/共150頁實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p度異常失代償期

貧血脾亢進(jìn)時白細(xì)胞血小板PT延長ALTAST膽固醇酯AA/G倒置TBILDBILI、III、IV型膠原細(xì)胞免疫：T細(xì)胞體液免疫：IgG非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標(biāo)記（+）漏出液自發(fā)性腹膜炎：滲出液結(jié)核性：淋巴細(xì)胞為主

第81頁/共150頁（六）超聲波檢查診斷肝硬化標(biāo)準(zhǔn)：肝臟縮小，表面欠光滑，結(jié)構(gòu)紊亂，門靜脈>14mm;脾臟增厚男>40mm,女>35mm,脾靜脈>9mm;腹水。CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水第82頁/共150頁CT檢查第83頁/共150頁晚期肝硬化的MRI顯示第84頁/共150頁（七）內(nèi)鏡檢查：胃鏡：直接窺見食道/胃靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療。

腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢第85頁/共150頁食管靜脈曲張內(nèi)

鏡

檢

查第86頁/共150頁腹腔鏡檢查：肝臟表面結(jié)節(jié)狀第87頁/共150頁（八）X-ray鋇餐—有無食管胃底靜脈曲張。

食管—蟲蝕狀或蚯蚓狀胃底—菊花狀（九）放射性核素檢查（十）肝穿刺活檢--金指標(biāo)

第88頁/共150頁X線蟲蝕樣改變X線

檢

查:第89頁/共150頁[診斷和鑒別診斷]（一）診斷1、病毒性肝炎等病史;2、有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn);3、肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感;4、肝功能試驗(yàn)異常;5、肝活檢有假小葉形成.第90頁/共150頁（二）鑒別診斷肝腫大鑒別診斷慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等腹水鑒別診斷

結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷

上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等

肝性腦?。旱脱恰⒛蚨景Y、DM酮癥、中毒、腦血管意外等

肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死第91頁/共150頁2、腹水的鑒別：肝硬化結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病史體征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動性濁音(+)肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液結(jié)核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液結(jié)核病史頸靜脈怒張心率奇脈、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)巨大囊腫囊腫液第92頁/共150頁[治療]無特效治療針對病因及加強(qiáng)一般治療失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主。治療原則：應(yīng)是綜合性的，首先針對病因進(jìn)行治療，后期主要針對并發(fā)癥治療第93頁/共150頁[治療]本病無特效治療，關(guān)鍵在于早診斷，早治療，延長代償期。對失代償期主要是對癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥；對門脈高壓的治療主要是防治消化道出血。第94頁/共150頁一、一般治療休息：代償期適當(dāng)勞動，有并發(fā)癥時需休息飲食：高熱量，高蛋白質(zhì)，高維生素，易消化軟食。

肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，限制或禁食蛋白質(zhì)腹水時應(yīng)少鹽或無鹽

禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物支持治療:維持水、電解質(zhì)平衡應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿第95頁/共150頁二、藥物治療盡量少用藥,用必需的藥。

肝纖維化是可逆的，故抗纖維化治療有重要意義?？估w維化治療尚處于實(shí)驗(yàn)階段。但目前無有效逆轉(zhuǎn)肝硬化的藥物常用保肝藥：維生素、消化酶、水飛薊素、秋水仙堿、護(hù)肝等。第96頁/共150頁三、腹水治療1.限制鈉、水的攝入：無鹽或低鹽飲食鈉鹽：500～800mg(氯化鈉1.2～2.0g)／d

水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/d以內(nèi)2.利尿劑：主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應(yīng)用，比例100mg：40mg

最大劑量：400mg/d：160mg/d原則：小劑量開始，防止低鉀及并發(fā)癥體重下降<0.5kg/天第97頁/共150頁附：利尿劑:應(yīng)用原則——循序漸進(jìn)先溫和、后強(qiáng)烈；先單用、后聯(lián)合；先小量、逐漸增量；逐漸停藥。不宜大量、快速、急于求成---可誘發(fā)肝腦、肝腎。劑量應(yīng)個體化。聯(lián)合用藥------防止電解質(zhì)紊亂。第98頁/共150頁3.放腹水和輸注白蛋白適應(yīng)證：大量腹水，需放液減壓，同時輸注白蛋白40g/次。4.提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注新鮮血漿，白蛋白。5.腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好辦法5千～1萬ml→500ml回輸禁忌證：感染性或癌性腹水不良反應(yīng)和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等第99頁/共150頁6.腹腔-頸靜脈引流難治性腹水：經(jīng)限鈉水、利尿等常規(guī)治療6周無明顯好轉(zhuǎn)。

TIPS：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt）能有效降低門靜脈壓力適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水易誘發(fā)肝性腦病

7、導(dǎo)瀉口服甘露醇,通過腸道排泄水分.第100頁/共150頁門體分流手術(shù)之TIPS第101頁/共150頁四、門脈高壓癥的治療

1.藥物治療：血管收縮藥血管擴(kuò)張藥聯(lián)合用藥

2.介入治療：經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）脾栓塞術(shù)

TIPS第102頁/共150頁3.內(nèi)鏡治療：硬化療法套扎組織粘合劑注射4.手術(shù)治療：根據(jù)EV程度、脾臟大小及脾亢程度、上消化道出血的頻度及危險(xiǎn)性、門脈及食管靜脈壓力、肝功能狀態(tài)及肝硬化病因綜合考慮目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進(jìn)方法：分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)

禁忌證：黃疸、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥者第103頁/共150頁1.上消化道出血：

禁食、靜臥、重癥監(jiān)護(hù)補(bǔ)充血容量、糾正休克止血治療：

a.藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生長抑素，凝血酶，奧美拉唑

五、并發(fā)癥的治療第104頁/共150頁▲生長抑素：作用機(jī)制：可明顯減少內(nèi)臟血流量，奇靜脈血流量明顯減少①14肽天然生長抑素：施他寧-首劑250ug靜脈緩注，繼以250ug/h持續(xù)靜脈滴注。②8肽生長抑素：善得定-首劑100ug靜脈緩注，繼以25~50ug/h持續(xù)靜脈滴注。▲抑制胃酸分泌的藥物作用機(jī)制：pH＞6.0時有利于血小板聚集和血漿凝血功能的發(fā)揮。常用藥物：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑第105頁/共150頁b氣囊壓迫止血（三腔二囊管）⒈適應(yīng)癥：用于藥物不能控制的出血暫時止血。⒉注意事項(xiàng)：氣囊壓迫過久會導(dǎo)致黏膜糜爛，故持續(xù)壓迫時間不能超過24小時，放氣解除壓迫一段時間后，必要時可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。⒊并發(fā)癥：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜壞死、心律失常。第106頁/共150頁內(nèi)鏡下套扎治療C內(nèi)鏡止血：局部注射硬化劑、皮圈套扎曲張靜脈、局部應(yīng)用止血藥.第107頁/共150頁d外科治療⒈外科手術(shù)：脾切除加門體分流手術(shù)。⒉經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）：此法能降低門靜脈壓力，適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病。第108頁/共150頁腹腔－頸靜脈引流第109頁/共150頁2.自發(fā)性腹膜炎：早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，療程足夠長（2周以上）腹腔局部用藥，放腹水或腹腔沖洗加強(qiáng)支持治療3.肝性腦病:第110頁/共150頁4.肝腎綜合征：目前無有效治療去除誘因：迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因嚴(yán)格控制輸液量，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療重在預(yù)防，避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及米多君（治體位性低血壓）第111頁/共150頁臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞抗肝纖維化注射液第112頁/共150頁臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞抗肝纖維化利用臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞制備的干細(xì)胞制劑具有修復(fù)再生組織器官的作用具有免疫調(diào)節(jié)作用可以減輕炎癥、改善肝臟的微環(huán)境，逆轉(zhuǎn)肝纖維化、修復(fù)慢性肝損害可用于病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物或酒精等導(dǎo)致的肝纖維化的治療第113頁/共150頁肝移植術(shù)細(xì)胞免疫治療可提高患者的存活率第114頁/共150頁酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化較病毒性肝炎后肝硬化預(yù)后為好Child-pugh：A級最好，C級最差死亡原因:肝性腦病、上消化道出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征原發(fā)性肝癌破裂第115頁/共150頁第116頁/共150頁附：靜脈曲張?zhí)幚?/p>

A.沒有靜脈曲張的肝硬化患者一個大型多中心、雙盲對照試驗(yàn)沒有顯示非選擇性β阻斷劑（噻嗎洛爾）在預(yù)防肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張中的益處，不推薦用非選擇性β阻斷劑預(yù)防靜脈曲張的出現(xiàn)(ClassIII,LevelB).考慮到靜脈曲張的自然史，專家共識小組認(rèn)定初次EGD檢查時沒有靜脈曲張的代償期肝硬化患者，應(yīng)該在3年內(nèi)復(fù)查EGD(ClassI,LevelC).如果有肝功失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)該立即進(jìn)行EGD并且每年復(fù)查(ClassI,LevelC)第117頁/共150頁B.沒有出過血的小的靜脈曲張的肝硬化患者

對靜脈曲張較小且沒有出血的肝硬化患者，如果符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高的標(biāo)準(zhǔn)（ChildB/C級或曲張靜脈存在紅色征)，應(yīng)該用非選擇性β阻斷劑來預(yù)防首次靜脈曲張出血(ClassⅡa，LevelC)對靜脈曲張較小且沒有出血的肝硬化患者，如果不符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高的標(biāo)準(zhǔn)，非選擇性β阻斷劑也可使用，不過長期的益處還未明確(ClassⅢ，LevelB)對靜脈曲張較小且沒有出血的肝硬化患者，如果沒有使用β阻滯劑，應(yīng)在2年內(nèi)復(fù)查EGD(ClassI，LevelC)。如果存在肝功能失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)該立刻行EGD并每年復(fù)查(ClassI，LevelC)；對靜脈曲張較小且接受β阻滯劑治療的患者，不需要EGD隨訪第118頁/共150頁C.有中/大的靜脈曲張但沒有出過血的肝硬化患者11個試驗(yàn)對1189例患者評估了非選擇性β阻斷劑（如普萘洛爾、納多洛爾）與未積極治療或安慰劑治療在預(yù)防首次靜脈曲張出血的作用，顯示β阻斷劑明顯降低首次靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)（對照組30％，β阻斷劑治療組14％），提示用β阻斷劑治療的患者每10個人可避免1次出血。與對照組相比，β阻斷劑組的死亡率也較低就非選擇性β阻斷劑、硬化療法和分流術(shù)進(jìn)行的成本效益研究顯示β阻斷劑是唯一符合成本效益形式的預(yù)防性治療第119頁/共150頁選擇性β阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級預(yù)防不是最佳選擇非選擇性β阻斷劑作用機(jī)理降低心輸出量（β1效應(yīng)）通過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（β2效應(yīng)）非選擇性β阻斷劑減少門脈血流量降低門脈壓力第120頁/共150頁β阻斷劑的劑量是逐步增加到將心率從基線水平降低25％因此非選擇性β阻斷劑（普萘洛爾、納多洛爾）的劑量要調(diào)整到最大可耐受劑量。普萘洛爾劑量通常開始時為20mg，2/日。納多洛爾則通常為40mg，1/日因?yàn)橛幸粋€隨機(jī)化試驗(yàn)顯示當(dāng)β阻斷劑治療停止時出血的風(fēng)險(xiǎn)會復(fù)發(fā)，因此預(yù)防性治療應(yīng)該無限期持續(xù)下去非選擇性β阻斷劑用量第121頁/共150頁大約15％的患者對使用β阻斷劑有相對禁忌癥，如哮喘、胰島素依賴性糖尿病（伴有低血糖發(fā)作）和外周血管病肝硬化中與β阻斷劑相關(guān)的最常見的副作用是頭暈、疲勞和氣短雖然這些副作用中的一部分會隨著時間或減少劑量后消失，但仍有15％的患者停藥非選擇性β阻斷劑的副作用第122頁/共150頁內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自‥VL）與β阻斷劑比較最近兩個薈萃分析顯示EVL首次靜脈曲張出血發(fā)生率小但明顯較低，而死亡率無區(qū)別雖然EVL組不良事件發(fā)生率明顯低（4％對13％），但是EVL組不良事件更嚴(yán)重2個最大的隨機(jī)化試驗(yàn)及更近的一個試驗(yàn)（未包含在上述引用的薈萃分析中）顯示在預(yù)防首次靜脈曲張出血方面，EVL與納多洛爾或普萘洛爾價值相當(dāng)專家共識小組認(rèn)為非選擇性β阻斷劑和EVL在預(yù)防首次靜脈曲張出血方面均有效，因此，具體采用何種方法要根據(jù)患者的特點(diǎn)、參數(shù)選擇、當(dāng)?shù)氐馁Y源及專業(yè)技術(shù)來決定對中等/大的靜脈曲張的患者，如果沒有出血且沒有出血的高風(fēng)險(xiǎn)（ChildA級病人且無紅色征），首選使用非選擇性β阻斷劑（普萘洛爾或納多洛爾）；當(dāng)存在β阻滯劑的禁忌癥、不耐受或服藥依從性不好時，應(yīng)考慮行EVL(ClassI，LevelA)第123頁/共150頁如果患者行EVL治療，每1～2周重復(fù)進(jìn)行一次，直至曲張靜脈閉塞第一次EGD復(fù)查應(yīng)在閉塞后1～3個月，以后每6～12個月檢查是否曲張靜脈復(fù)發(fā)(ClassILevelC)第124頁/共150頁一級預(yù)防不推薦的治療方法非選擇性β阻斷劑與單硝酸異山梨酯（ISMN）聯(lián)合具有協(xié)同降低門脈壓力作用，理論上在預(yù)防首次靜脈曲張出血時比單獨(dú)β阻斷劑更有效不過，最近的兩個更大型的雙盲安慰劑對照試驗(yàn)沒能證實(shí)這些有益的結(jié)果，且在聯(lián)合治療組觀察到更多的副作用目前不推薦β阻斷劑與ISMN聯(lián)合使用來進(jìn)行預(yù)防性治療第125頁/共150頁非選擇性β阻斷劑與EVL聯(lián)合預(yù)防首次靜脈曲張出血由于初步結(jié)果沒有差異，目前不推薦聯(lián)合應(yīng)用

單獨(dú)EVL組EVL+普萘洛爾組靜脈曲張復(fù)發(fā)更常見副作用更多無論患者有或沒有肝硬化高危靜脈曲張兩組間在出血或死亡率方面沒有區(qū)別第126頁/共150頁在最近進(jìn)行的一個多中心試驗(yàn)中，有靜脈曲張和對β阻斷劑有禁忌或不耐受的肝硬化患者被隨機(jī)給予ISMN或安慰劑。令人驚奇的是，ISMN組治療1年和2年的首次靜脈曲張出血的概率較大(p＝0.056)，生存率沒有區(qū)別。接受ISMN的患者副作用更常見。另外一個在有腹水的肝硬化患者中進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步支持這些結(jié)果單用ISMN組肝硬化患者不應(yīng)該單獨(dú)應(yīng)用硝酸鹽類ISMN是一種作用較強(qiáng)的靜脈擴(kuò)張劑，可能通過加劇肝硬化患者的舒血管狀態(tài)導(dǎo)致這些患者死亡率增加

第127頁/共150頁外科分流術(shù)或TIPS雖然在預(yù)防首次靜脈曲張出血方面非常有效但從肝臟分流血液導(dǎo)致的腦病更常見、死亡率更高不應(yīng)該用于靜脈曲張出血的一級預(yù)防第128頁/共150頁內(nèi)鏡硬化療法結(jié)果存在著爭議硬化治療組的死亡率明顯比假想治療組高建議：硬化治療不應(yīng)該用于靜脈曲張出血的一級預(yù)防

早期研究的結(jié)果是很有前途晚一些的研究顯示沒有益處一個前瞻性隨機(jī)化協(xié)作試驗(yàn)顯示第129頁/共150頁急性靜脈曲張出血的肝硬化患者治療

1.一般措施

收入ICU復(fù)蘇評估患者的氣道開放周圍靜脈通路維持血液動力穩(wěn)定、血紅蛋白接近8g/dL避免過于積極的用鹽水復(fù)蘇第130頁/共150頁有明顯凝血功能障礙和/或血小板減少癥的患者可考慮輸注新鮮冰凍血漿或血小板有上消化道出血的肝硬化患者發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌性感染（SBP和其它感染）的風(fēng)險(xiǎn)高所有肝硬化伴GI出血患者均應(yīng)開始短程（最多7天）抗生素預(yù)防性應(yīng)用（ClassI，LevelA)；推薦使用口服諾氟沙星（400mgBID）或靜脈使用環(huán)丙沙星（不能口服服藥者）(ClassI，LevelA)。進(jìn)展期肝硬化患者首選靜脈使用頭孢三嗪（1g/d），尤其在喹諾酮類耐藥菌高發(fā)的中心(ClassI，LevelB)第131頁/共150頁控制急性出血預(yù)防早期復(fù)發(fā)的特殊措施

最近對15個試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析將急診硬化治療與藥物性治療（垂體后葉素±硝酸甘油，特利加壓素，生長抑素或奧曲肽）進(jìn)行了比較，顯示藥物治療有相似的效果而副作用較少，因此表明藥物治療應(yīng)作為靜脈曲張出血的一線治療

β阻斷劑不應(yīng)該用于急性出血，因?yàn)闀档脱獕翰p少與出血有關(guān)的生理性心率增加第132頁/共150頁垂體后葉素是最強(qiáng)的內(nèi)臟血管收縮劑。會減少所有內(nèi)臟器官的血流，因此導(dǎo)致入門脈血液的減少并降低門脈壓力。垂體后葉素的臨床使用因其多種副作用而受到限制，這與其強(qiáng)大的血管收縮特性有關(guān)，包括心臟和外周器官的缺血、心律失常、高血壓和腸道缺血雖然其療效和安全性可因合用硝酸鹽類而得以明顯提高，但聯(lián)合治療的副作用仍然較特利加壓素、生長抑素或其類似物相關(guān)的副作用高，因此只能在最高有效劑量下持續(xù)應(yīng)用最多24小時，以使其副作用盡可能少出現(xiàn)垂體后葉素持續(xù)靜脈輸注0.2-0.4U/min，最多可增加到0.8U/min。應(yīng)該同時靜脈應(yīng)用硝酸甘油，開始劑量為40ug/min，最大可增加到400ug/min，調(diào)整到維持收縮壓＞90mmHg垂體后葉素第133頁/共150頁特利加壓素是合成的垂體后葉素類似物，其生物活性時間更長，副作用明顯更少，可有效控制急性靜脈曲張出血，并且可以降低死亡率但在美國還不能使用特利加壓素首劑2mg靜脈用藥，每4個小時推注2mg，當(dāng)出血得以控制后可以逐步將劑量減少到每4個小時1mg特利加壓素第134頁/共150頁生長抑素及其類似物如奧曲肽和伐普肽等在藥理劑量下也可以引起內(nèi)臟血管收縮。雖然有認(rèn)為這種效應(yīng)是由于抑制了擴(kuò)血管肽（主要是胰高血糖素）的釋放，但最近的研究顯示奧曲肽有局部縮血管效應(yīng)生長抑素及其類似物如奧曲肽和伐普肽的優(yōu)勢是其安全性，可以連續(xù)使用5天甚至更長。這些藥物中，在美國只有奧曲肽可以使用，大部分是首次靜脈推注50ug，繼以50ug/h持續(xù)輸注。生長抑素的使用是250ug靜脈推注繼以250ug/h輸注。伐普肽為50ug靜脈推注繼以50ug/h輸注。生長抑素及其類似物第135頁/共150頁不過對奧曲肽試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析結(jié)果有爭議更近期對生長抑素類似物試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析大體上顯示其有效作用微不足道。單獨(dú)使用奧曲肽可能沒用的原因是，與特利加壓素相比，奧曲肽的用藥方式會產(chǎn)生快速耐受，且作用時間極短不過，奧曲肽做為內(nèi)鏡治療的輔助治療似乎是有用的爭議第136頁/共150頁對涉及404例患者的10個隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析顯示，與硬化治療相比，EVL對出血的初期控制有明顯的好處另外，薈萃分析中的一個研究顯示雖然HVPG在EVL和硬化療法后很快明顯升高，在硬化療法組研究期間（5天）持續(xù)升高，但EVL后48小時HVPG已降到基線水平因此，對于急性食管靜脈曲張出血，根據(jù)共識EVL是內(nèi)鏡下治療的首選形式，雖然硬化療法推薦用于在技術(shù)上EVL不可行的患者最佳的內(nèi)鏡治療方法第137頁/共150頁急性靜脈曲張出血最合理的治療方法內(nèi)鏡治療與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用是急性靜脈曲張出血最合理的治療方法對8個試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析顯示，與單獨(dú)內(nèi)鏡下治療（硬化療法或EVL）相比，內(nèi)鏡治療加用藥物治療（奧曲肽、生長抑素、伐普肽）會提高對出血的初期控制和5天止血效果，而在死亡率或嚴(yán)重不良事件方面沒有差異第138頁/共150頁救援治療（補(bǔ)救治療）雖然有急診內(nèi)鏡和/或藥物治療，仍有約10％-20％患者靜脈曲張出血無法控制或早期復(fù)發(fā)HVPG升高＞20mmHg（于出血24小時內(nèi)測量）顯示對治療失敗有預(yù)測意義對于內(nèi)鏡或藥物治療無效的患者，分流治療－無論是分流手術(shù)（ChildA級患者）還是TIPS，做為補(bǔ)救治療（救援治療）均證明臨床上有效分流手術(shù)和TIPS的進(jìn)行取決于當(dāng)?shù)貙＜业慕?jīng)驗(yàn)第139