肝硬化治療資料

肝硬化治療資料第1頁/共38頁第2頁/共38頁一般治療避免過度體力活動(dòng)，病人可以正?；顒?dòng)、工作(不能緊張工作)或做些家活；休息食物無特殊，高蛋白，高熱量，維生素豐富，但應(yīng)禁酒支持治療藥物治療：病因治療治療第3頁/共38頁治療肝硬化及其并發(fā)癥的治療第4頁/共38頁肝硬化肝內(nèi)阻力↑竇狀隙壓力↑門體壓力梯度↑腹水側(cè)支循環(huán)內(nèi)臟和全身血管阻力↓門脈血流↑有效動(dòng)脈血容量↓激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)水、鹽潴留結(jié)構(gòu)改變肝內(nèi)NO減少內(nèi)臟和外周NO增加第5頁/共38頁1.食管靜脈曲張門脈高壓時(shí)的門體側(cè)支循環(huán)第6頁/共38頁早期小的食管靜脈曲張第7頁/共38頁較大的扭曲的靜脈曲張第8頁/共38頁大的靜脈曲張，超過食管半徑的50%，出血的危險(xiǎn)性最大第9頁/共38頁高度出血危險(xiǎn)性靜脈曲張，曲張靜脈呈溝樣征第10頁/共38頁曲張靜脈溝樣征第11頁/共38頁2.胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張外觀像一串葡萄第12頁/共38頁3.其他部位的靜脈曲張直腸靜脈曲張(孤立扭曲的曲張靜脈)第13頁/共38頁多發(fā)的直腸靜脈曲張第14頁/共38頁肛門靜脈曲張第15頁/共38頁胃竇的血管擴(kuò)張第16頁/共38頁4.靜脈曲張治療(1)預(yù)防靜脈曲張出血治療非選擇性的β受體阻滯劑可以降低心輸出量(β1受體)，同時(shí)減少內(nèi)臟動(dòng)脈血流(β2受體)，從而降低門脈血流和壓力用非選擇性的β受體阻滯劑治療中度及重度靜脈曲張時(shí)，可以使靜脈曲張第一次出血的發(fā)生率降低一半不能耐受β受體阻滯劑的或有副作用應(yīng)的，應(yīng)該行內(nèi)鏡套扎作為預(yù)防，尤其是出血高風(fēng)險(xiǎn)患者(ChildC級(jí)，重度靜脈曲張，紅色征)第17頁/共38頁(2)急性靜脈曲張出血治療嚴(yán)重的臨床急癥，需全力搶救根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和最簡便的檢查（HCT、HGB）判斷其出血程度，盡快恢復(fù)血容量、糾正低血容量休克忌過量擴(kuò)充血容量，會(huì)增加門脈壓力，誘發(fā)再出血第18頁/共38頁(2)急性靜脈曲張出血治療措施避免充分復(fù)蘇：血紅蛋白目標(biāo)10g/L，紅細(xì)胞壓積30%，中心靜脈壓(CVP)5mmHg過度灌注：升高CVP和曲張靜脈壓力補(bǔ)充凝血因子：每輸血4U輸一次新鮮冰凍血漿，若血小板低于50×109/L，補(bǔ)充血小板早期使用血管活性藥物(最好為特利加壓素)腎毒性藥物尋找膿毒血癥：診斷性穿刺，胸片，有指征的話行尿及血培養(yǎng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素(口服諾氟沙星或環(huán)丙沙星)，如果發(fā)現(xiàn)有膿毒血癥予抗生素治療對(duì)于酒精過量的予靜脈注射維生素B1撤藥綜合征止血24小時(shí)后予小口徑鼻胃管進(jìn)食。靜脈用10mg維生素K一次高鈉飲食腹水張力大者予治療性穿刺利尿氣道保護(hù)的前提下使用三腔二囊管三腔二囊管牽引超過24小時(shí)急性靜脈曲張破裂出血治療的關(guān)鍵措施第19頁/共38頁三腔二囊管第20頁/共38頁(2)急性靜脈曲張出血治療----三腔二囊管藥物治療失敗，或因大量出血內(nèi)鏡下治療難以實(shí)施時(shí)使用前預(yù)測胃和食管囊壓力情況，胃囊可緩慢充氣250ml左右，維持48-72小時(shí)，食管囊內(nèi)壓維持在35-45mmHg,持續(xù)壓迫不超過24小時(shí)，每隔6-8小時(shí)放氣1次主要并發(fā)癥是吸入性肺炎和食管賁門撕裂第21頁/共38頁其他藥物治療奧曲肽，50-100ug/q8h，皮下注射

或，25ug/h，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴思他寧，250ugst，以后以250ug/h，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴垂體后葉素靜脈點(diǎn)滴0.1u/min開始，可逐漸增加到最大為0.4u/min第22頁/共38頁內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熓彻莒o脈曲張的套扎治療第23頁/共38頁內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化劑治療

魚肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇、組織膠胃靜脈曲張：(a)活動(dòng)性出血；(b)注射組織膠后立即止血ab第24頁/共38頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)對(duì)于藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的急性靜脈曲張破裂出血第25頁/共38頁手術(shù)治療肝移植分流術(shù)第26頁/共38頁治療1.限鹽飲食飲食中的鈉應(yīng)限制在每天0.5-0.8g(NaCl1.2-2.0g)2.限水飲食臨床上限水已成為嚴(yán)重低鈉血癥的常規(guī)治療進(jìn)水量限制在1000ml/d左右若有顯著低鈉血癥(<120mmol/L)，應(yīng)限水在500ml/d左右腹水第27頁/共38頁3.利尿劑應(yīng)用原則：先用較溫和的利尿劑，后用較強(qiáng)的利尿劑；先單一用藥，后聯(lián)合用藥；先小量用藥，后逐漸增加劑量第28頁/共38頁3.利尿劑螺內(nèi)酯是一種醛固酮拮抗劑，作用于遠(yuǎn)曲小管，可以用于肝硬化的初始治療(40mg-60mg-100mg-400mg)。螺內(nèi)酯比袢利尿劑如呋塞米具有更好的排水鈉和利尿作用。螺內(nèi)酯最常見的副作用與該藥抗雄激素活性有關(guān)，如性欲降低、陽痿和男性乳房發(fā)育等高鉀血癥限制了螺內(nèi)酯的單獨(dú)使用。呋塞米是一種袢利尿劑，每天20mg-40mg-160mg可以作為螺內(nèi)酯的輔助治療第29頁/共38頁腹水治療的原則為“階梯性治療”，一旦水腫消退但仍有腹水的話，每天體重下降的速度應(yīng)該不超過0.5kg/d。過分利尿會(huì)導(dǎo)致血容量過低、腎臟受損、肝性腦病和低鈉血癥等第30頁/共38頁難治性腹水利尿劑抵抗：在限鹽飲食(＜90mmol/d)的前提下，經(jīng)過螺內(nèi)酯400mg/d和呋塞米160mg/d治療至少一周后腹水仍難以消退死亡率較高最有效的方法是肝移植第31頁/共38頁一些臨床對(duì)照研究證實(shí)，大量放腹水并補(bǔ)充膠體的方法是快速、安全和有效的。可以一次大量放腹水，但應(yīng)該同時(shí)擴(kuò)容，最好每放1L腹水補(bǔ)充6~8g白蛋白有研究比較了張力性腹水患者連續(xù)放腹水時(shí)補(bǔ)充或不補(bǔ)充白蛋白的區(qū)別。沒有用白蛋白治療的患者腎損幾率明顯升高，血鈉顯著下降，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活放腹水時(shí)補(bǔ)充白蛋白第32頁/共38頁未予擴(kuò)容治療會(huì)導(dǎo)致“引流后循環(huán)衰竭”，并引起腎功能受損。一次放完腹水會(huì)引起腹腔內(nèi)和下腔靜脈(IVC)壓力顯著下降，并導(dǎo)致右房壓力(CVP)迅速下降。繼而引起心輸出量上升，體循環(huán)血管阻力下降，動(dòng)脈血壓下降。引流后循環(huán)衰竭的嚴(yán)重程度與患者的生存率相關(guān)第33頁/共38頁TIPS是治療難治性腹水非常有效的方法。大多數(shù)研究顯示93%-100%的病例成功完成了手術(shù)，50%-92%的腹水得到了控制。TIPS引起肝性腦病發(fā)生率為25%。Child-PughC級(jí)的患者行TIPS預(yù)后不佳。需要頻繁放腹水者(＞3次/月)可以考慮行TIPS治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)第34頁/共38頁與以下因素有關(guān)：病因年齡大者，男性預(yù)后較差黃疸持續(xù)存在，預(yù)后不佳腹水出現(xiàn)而持續(xù)存在，預(yù)后嚴(yán)重白蛋白＜25g/L者，預(yù)后不佳食管靜脈曲張出血，首次死亡率＜10%，再次出血?jiǎng)t死亡率高達(dá)60%凝血機(jī)