腸外營養(yǎng)PN輸注方法配置與即用型

腸外營養(yǎng)PN輸注方法配置與即用型第1頁/共62頁講課原因……….1.多年的臨床觀察、研究的感受……2.誤區(qū):單輸脂肪、氨基酸就是給營養(yǎng)3.輸注方式錯誤、流速、影響療效、出現(xiàn)并發(fā)癥4.延長住院時間、費(fèi)用增高、體現(xiàn)不出醫(yī)療水平第2頁/共62頁腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)領(lǐng)域,是醫(yī)學(xué)發(fā)展的新學(xué)科目前已介入到多科室不同的研究表明營養(yǎng)小組的工作可減少患者的并發(fā)癥（代謝性、導(dǎo)管）和住院費(fèi)用。*入院時進(jìn)行篩查，能夠判斷營養(yǎng)不良危險的患者〉50%，早實(shí)施營養(yǎng)療法有助于減少費(fèi)用，縮短住院日，Tucker研究證實(shí)了這一點(diǎn)。*營養(yǎng)小組的存在是營養(yǎng)療法成功的基礎(chǔ)。**IsabelCorreia,MD,PhD中國臨床營養(yǎng)雜志2004，12（增刊）21%第3頁/共62頁臨床營養(yǎng)的新概念

臨床營養(yǎng)腸外營養(yǎng)中心靜脈，包括PICC

周圍靜(Itima軟針)腸內(nèi)營養(yǎng)作用治療腸瘺痊愈支持減少手術(shù)complication要素型非要素型疾病特異型組件型

天然飲食途徑第4頁/共62頁

內(nèi)容1.臨床營養(yǎng)的新概念，名詞解釋2.腸外營養(yǎng)在我院的進(jìn)展3.制定配方原則4.營養(yǎng)液輸注技術(shù)的進(jìn)展5.國外營養(yǎng)液輸注的新進(jìn)展

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經(jīng)靜脈補(bǔ)充的小分子營養(yǎng)素 稱之為：腸外營養(yǎng)人工胃腸什么是腸外營養(yǎng)？第6頁/共62頁建立營養(yǎng)支持組(NutritionSupportService,NSS)(NutritionSupportTeam,NST)的重要意義美國70~80年代NSS(NST)迅速增長，1976年有跨學(xué)科學(xué)會

83年已有521家醫(yī)院有NSS(NST)

蔣朱明老師1982年在哈佛進(jìn)修主要在NSS的營養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室

90年后美國500張床以上的醫(yī)院均有NSS(NST)。

NSS(NST)人員組成：營養(yǎng)師、護(hù)士和藥劑師60%

外科醫(yī)生占20%，內(nèi)科醫(yī)生占20%第7頁/共62頁

對營養(yǎng)問題的正確理解是：研究不同疾病狀態(tài)下，什么樣的底物被破壞？應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充什么底物？補(bǔ)充多少？營養(yǎng)學(xué)作者Lust的話：第8頁/共62頁腸外營養(yǎng)在我院的進(jìn)展

60年代時應(yīng)用水解蛋白，中心靜脈

70年代中,使用葡萄糖瓶均勻配置的方法輸液；

80年代初應(yīng)用混合配置技術(shù)(All-in-One);90年代研究谷氨酰胺和重組生長激素在體內(nèi)的作用，并研究營養(yǎng)素分子水平與腸道粘膜。

2003年引進(jìn)進(jìn)口即用型PN第9頁/共62頁腸外營養(yǎng)的基本原理及名詞解釋腸外營養(yǎng)成分：無菌無熱原氮源的氨基酸、脂肪、糖類、微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成，由中心或周圍靜脈滴入或泵入。腸外營養(yǎng)是高水平藥物和器材相結(jié)合的有效臨床治療方法。1971－1975年間曾用過“靜脈高營養(yǎng)”一詞，1975年后認(rèn)識到營養(yǎng)過高和營養(yǎng)不足同樣對病人有害，應(yīng)該用“腸外營養(yǎng)”一詞。第10頁/共62頁腸外營養(yǎng)液配方成分1.Fat(20%MCT/LCT、10%MCT/LCT,30%、20%、10%)2.CHO(50%,10%,5%)3.AA(平衡

11.4%,8.5%,5%,肝病用

10%安平、肝用

8%,腎用4.26%)4.電解質(zhì)（K,Na,Cl）5.微量元素（安達(dá)美）6.多種維生素（水樂維他，維他利匹特）特殊礦物質(zhì)（鈣，鎂，磷）8.CHO+AACHO+AA+Fat特殊營養(yǎng)素谷胺酰氨、W-3脂肪酸、精氨酸、肉毒鹼等第11頁/共62頁

腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)制劑展覽第12頁/共62頁

臟器功能正常時基本營養(yǎng)液的入量水入量：40-60ml/kg/d;熱卡：CV20-35卡/kg/d，PV15-20卡/kg/d;

Fat40%~50%，CHO60-50%;蛋白質(zhì)：35g~70g/d,N=0.1~0.2g/kg/d其它：電解質(zhì)，微量元素，維生素，鈣，磷等，大于一周適量補(bǔ)充谷氨酰胺。第13頁/共62頁姓名__________性別______年齡______病歷號_________病房_____床位__________診斷____________________總液量________ml/袋輸液速度_____滴/分葡萄糖_____克脂肪_____克氨基酸_____克氯化鉀_____克氯化鈉_____克5%葡萄糖鹽_____ml5%葡萄糖_____ml水樂維他_____瓶50%葡萄糖_____ml10%葡萄糖_____ml維他利匹特_____ml20%力保肪寧(250ml/瓶)_____ml10%氯化鈉_____ml格利福斯_____ml20%力保肪寧(100ml/瓶)_____ml谷氨酸鉀_____ml25%硫酸鎂_____ml30%英脫利匹特(250ml/瓶)____ml谷氨酸鈉_____ml10%硫酸鎂_____ml20%英脫利匹特(250ml/瓶)_____ml10%葡萄糖酸鈣_____ml潘南金_____ml10%中／長鏈脂肪(500ml/瓶)____ml15%氯化鉀_____ml安達(dá)美_____ml20%力能(250ml/瓶)_____ml8.5%樂凡命(250ml/瓶)____ml20%力太(100ml/瓶)_____ml其它____________________________5.5%腎病氨基酸(250ml/瓶)_____ml其它____________________________8%肝安(250ml/瓶)_____ml無菌配制室電話6039醫(yī)生簽字______________配制人______________2005年第7版北京協(xié)和醫(yī)院腸外營養(yǎng)配制中心專用配方表配制日期______使用日期第14頁/共62頁肝、腎、脂功能正常，這是醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢。醫(yī)生要了解所有營養(yǎng)液的規(guī)格、劑型等成分。要讓護(hù)士操作方便，目的是減少污染。不能追求過高的營養(yǎng)，避免肝腎功能損壞。制定配方原則首選即用型PN第15頁/共62頁各種臟器疾病營養(yǎng)需求的配方設(shè)計原則：根據(jù)生化指標(biāo)結(jié)果及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、濃度、途徑肺衰患者：限量、速度、濃度、糖：脂比、途徑肝衰患者：必需與非必需氨基酸比腎衰患者：入量、必需與非必需氨基酸比、限蛋白、限磷腫瘤患者：糖：脂比，特殊營養(yǎng)物質(zhì)第16頁/共62頁營養(yǎng)支持、治療的作用、目的

如何體現(xiàn)醫(yī)療治療水平的提高？證據(jù)：降低死亡率，減少complication,cost,hospitalstay......營養(yǎng)不良患者接受營養(yǎng)支持，可能減少醫(yī)療費(fèi)用、可能降低院內(nèi)感染的發(fā)生率；“短腸患者”接受營養(yǎng)支持提高生存質(zhì)量。第17頁/共62頁住院病人的營養(yǎng)不良分布情況（英國）

普通內(nèi)科46%；呼吸科45%；外科27%；老年人43%。中國營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查基本一致第18頁/共62頁營養(yǎng)不良易增加醫(yī)院內(nèi)感染

肺炎菌血癥敗血癥腸炎泌尿系感染傷口不愈合第19頁/共62頁營養(yǎng)不良的程度與并發(fā)癥的關(guān)系

并發(fā)癥的發(fā)生率造成醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)用的增加輕度--------并發(fā)癥高于正常人2.6倍，中度--------并發(fā)癥高于正常人3.4倍，治療費(fèi)用與營養(yǎng)不良的程度成正比

第20頁/共62頁

營養(yǎng)液輸注技術(shù)的進(jìn)展

70年代前，輸液是開放輸入Venous內(nèi)；

70年代，配置瓶裝營養(yǎng)液均勻輸入venous內(nèi)；

80年代中--90年代末手工混合配制AIO,同時使用終端濾器，用于預(yù)防感染。

90年代末—電腦混合機(jī)器配制AIO。

2003年即用型PN。第21頁/共62頁

上腔中心靜脈

下腔

輸液途徑：

外周靜脈根據(jù)患者病情需要選擇PICC上腔第22頁/共62頁X單輸氨基酸：對肝，腦，腎有影響病人AA第23頁/共62頁這種輸液方法CHO&AA沒有混合、

療效差！XAA糖病人第24頁/共62頁這種輸液方法CHO&AA沒有混合、

療效差！XAA軟包裝

糖病人第25頁/共62頁X單輸脂肪乳劑：并發(fā)癥多，療效差！FAT病人第26頁/共62頁這種輸液方法易出現(xiàn)意外X病人

糖FAT第27頁/共62頁

這種輸液方法CHO&AA沒有混合

療效差！X軟包裝

糖病人FAT第28頁/共62頁

這種輸液方法易出現(xiàn)危險X脂肪過度=“超載”20%Fat+20%Fat10%Fat+10%Fat都是錯病人30％FAT30％FAT第29頁/共62頁X第30頁/共62頁第31頁/共62頁脂肪乳劑輸注過量造成的后果1.脂肪超載綜合征：發(fā)熱，急性胃腸潰瘍，血小板聚積，溶血或自身免疫性貧血。2.脂肪廓清障礙：前列腺素增加肺氣體交換障礙，肺泡co2排出下降。海蘭組織細(xì)胞綜合征是一種新的腸外營養(yǎng)并發(fā)癥。第32頁/共62頁

按不同的速度同時輸入用三通接病人靜脈8-12hr4-7hr3-5hr復(fù)雜、麻煩要用輸液泵可能有并發(fā)癥病人軟包裝

糖FATAA第33頁/共62頁英國的大醫(yī)院到1995年已全部使用AIO；配方個體化和商業(yè)化--即用型（RTU）；1999年有80%的成人患者PN，需用“即用型”配方；EVA

袋替代PVC

袋，使?fàn)I養(yǎng)液穩(wěn)定性更好；方向：Readytouse(RTU)或醫(yī)院GMP

配置。保證質(zhì)量和藥物的穩(wěn)定性國外營養(yǎng)液輸注的新進(jìn)展

第34頁/共62頁MixingRoom第35頁/共62頁即用型---卡文混合配制液區(qū)別比較第36頁/共62頁第37頁/共62頁

第38頁/共62頁層流房間潔凈臺內(nèi)配制營養(yǎng)液的方法CHOAAFat混合液維他利匹特

水樂維他電解質(zhì)微量元素PCHOCa第39頁/共62頁第40頁/共62頁這種輸液方法不對X病人軟包裝

糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)蛋白第41頁/共62頁這種輸液方法是最好的軟包裝

糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)病人第42頁/共62頁軟包裝

糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)病人糖尿病患者輸注方法RI-泵三通第43頁/共62頁軟包裝

糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)病人特殊及免疫功能低下者輸注方法—使用終端濾器終端濾器泵第44頁/共62頁濾器的作用

阻擋細(xì)菌通過濾除各種微粒避免空氣栓塞避免因輸液造成的肺栓塞

第45頁/共62頁NormalFilterMembrane第46頁/共62頁P(yáng)articlesonFilterMembrane第47頁/共62頁FungionFilterMembrane第48頁/共62頁不需配制，避免污染；營養(yǎng)相對完全；運(yùn)輸方便，減少工作量；便于家庭靜脈營養(yǎng)使用?？ㄎ牡膬?yōu)點(diǎn)第49頁/共62頁卡文---兩個劑型的用法1440ml

:體重輕、部分補(bǔ)充1920ml

:大體重、全量補(bǔ)充卡文的量給出補(bǔ)充其它液體的空間，如：膠體、糖鹽、輸血等第50頁/共62頁卡文---兩個劑型一周以上的用法CHOAAFAT

維他利匹特+水樂維他

1支2瓶擠壓后再加入微量元素第51頁/共62頁第52頁/共62頁第53頁/共62頁第54頁/共62頁第55頁/共62頁第56頁/共62頁第57頁/共62頁營養(yǎng)液的即用型(卡文)與混合配置營養(yǎng)液的區(qū)別