肺癌腦轉(zhuǎn)移術(shù)后病例討論

肺癌腦轉(zhuǎn)移術(shù)后病例討論第1頁(yè)/共16頁(yè)患者基本信息患者丁某，女性，44歲，工人既往無(wú)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)“高血壓、糖尿病”等疾病，無(wú)食物、藥物過敏史。個(gè)人生活規(guī)律，無(wú)吸煙、酗酒等愛好。家族無(wú)遺傳及代謝性疾病史。第2頁(yè)/共16頁(yè)基本病史患者于2018-07-23因“發(fā)作性意識(shí)喪失2天”就診于唐都醫(yī)院，考慮“左側(cè)枕葉占位”，于2018-07-26行“左顳枕葉占位性病變切除術(shù)”。術(shù)后病理報(bào)告示：（左側(cè)顳枕葉）送檢腦組織內(nèi)查見腫瘤組織，結(jié)合組織學(xué)特點(diǎn)及免疫學(xué)表型特征提示為“腺癌”。基因檢測(cè)結(jié)果示：EGFR基因的第19號(hào)外顯子缺失突變（突變比例：30.87%），根據(jù)最新NCCN指南中的建議，攜帶該突變的晚期非小細(xì)胞肺癌患者可采用EGFR-TKI類藥物如奧西替尼、吉非替吉、阿法替尼或厄洛替尼等作為一線治療用藥。第3頁(yè)/共16頁(yè)術(shù)前頭顱核磁（2018-07-23）第4頁(yè)/共16頁(yè)術(shù)后病理及基因檢測(cè)第5頁(yè)/共16頁(yè)基本病史PET-CT示（2018-08-06）：①左頂葉低密度影，未見葡萄糖代謝增高，考慮術(shù)后改變；②右肺上葉前段占位伴葡萄糖代謝增高，考慮周圍型肺癌。第6頁(yè)/共16頁(yè)術(shù)后復(fù)查胸部CT(2018-09-19)術(shù)后服用丙戊酸鈉及奧卡西平等預(yù)防抗癲癇治療至今，肝功能損害較明顯。第7頁(yè)/共16頁(yè)基本病史患者于2018-09-20開始甲磺酸奧西替尼80mg/d治療至今入院前10余天患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，最高體溫波動(dòng)在38-39.4℃之間，伴有惡心、乏困、食欲不振，無(wú)咳嗽咳痰、無(wú)腹痛腹瀉、無(wú)頭痛頭暈，無(wú)尿頻尿急尿痛查體：右側(cè)頸部可見一約蠶豆大小的淋巴結(jié)，心、肺、腹未及明顯異常。全身皮膚泛發(fā)紅斑，部分融合呈片，邊界欠清，無(wú)水皰、糜爛、滲出，黏膜部位未見損害。第8頁(yè)/共16頁(yè)全身皮損情況第9頁(yè)/共16頁(yè)入院化驗(yàn)及檢查（1）第10頁(yè)/共16頁(yè)入院化驗(yàn)及檢查（2）降鈣素原（2018-10-09）：0.31ng/ml（參考值0-0.5）咽拭子培養(yǎng)（2018-10-10）：大量的耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，為MRSA，所有β內(nèi)酰胺類（包括含酶抑制劑的復(fù)合劑）體內(nèi)均無(wú)效，并要注意其他藥物的多重耐藥性。胸部正側(cè)位片未見明顯異常。第11頁(yè)/共16頁(yè)入院后治療經(jīng)過1.經(jīng)皮膚科及感染科會(huì)診，均考慮“藥物超敏反應(yīng)綜合征”，建議①停用可疑致敏藥物，可給予靜滴甲潑尼龍40mg,1/d，連用5-7天；②復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原、肝腎功、γ-干擾素釋放試驗(yàn)我科鹽酸左氧氟沙星氯化鈉0.4givgttqd抗感染，并控制體溫、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、保肝及地塞米松磷酸鈉10mgivbid等治療目前患者體溫仍在39℃左右，尤以下午及夜間為著，血培養(yǎng)結(jié)果暫未回報(bào)第12頁(yè)/共16頁(yè)復(fù)查血常規(guī)及肝功、降鈣素原第13頁(yè)/共16頁(yè)討論1.查閱“泰瑞沙”不良反應(yīng)，主要為腹瀉（42%）、皮疹（41%）、皮膚干燥（31%）、和指趾甲毒性（25%）；患者目前不明原因持續(xù)高熱是否與口服泰瑞沙有關(guān)？如果有關(guān)，是否考慮減量或者停用？2.查閱“泰瑞沙”禁忌：對(duì)活性成分或者任何輔料過敏者禁用，如果皮膚科診斷成立，是否考慮“超敏反應(yīng)”是因該患者特殊體質(zhì)對(duì)該藥某一成分過敏所致？3.查閱“泰瑞沙”適應(yīng)癥：用于EGFR-TKI并經(jīng)檢測(cè)確認(rèn)存在EGFRT790M突變陽(yáng)性的NSCLC患者，而該患者是T1