肺部腫瘤合并非感染性血栓性心內(nèi)膜炎病例討論

肺部腫瘤合并非感染性血栓性心內(nèi)膜炎病例討論第1頁(yè)/共41頁(yè)病例摘要患者女性，80歲，因“心悸2天，突發(fā)喘憋1小時(shí)”于2011.9.25.19:00入搶；現(xiàn)病史：2天前無(wú)誘因出現(xiàn)心悸，曾于外院予“丹參”治療無(wú)效，1小時(shí)前突發(fā)喘憋，伴大汗，意識(shí)喪失，發(fā)病以來(lái)無(wú)明顯胸痛、咳嗽，無(wú)惡心、嘔吐。既往史：冠心病、高血壓，否認(rèn)糖尿病及藥物過(guò)敏史。查體：T36℃，BP122/86mmHg，HR85次/分，下頜式呼吸，6次/分，昏迷，雙瞳孔3mm，光反射消失，雙肺呼吸音粗，肺底可聞濕羅音，心律不齊，可聞早搏，腹軟，肝脾未及，雙下肢輕度水腫。四肢刺激可動(dòng)，雙側(cè)病理征陰性。第2頁(yè)/共41頁(yè)半小時(shí)內(nèi)化驗(yàn)室檢查血?dú)猓簆H7.07;PCO284.2mmHg,PO233.1mmHg,BE-5.1mmol/L,SPO238.9%;血常規(guī):WBC16.15×109/L,N55.6%,HB112g/L,HCT35.8%,PLT337×109/L心梗三合一(-)第3頁(yè)/共41頁(yè)入院時(shí)心電圖第4頁(yè)/共41頁(yè)到目前為止，你認(rèn)為---喘憋可能原因：肺源性？心源性？神經(jīng)源性？還需要做什么檢查？緊急處理？第5頁(yè)/共41頁(yè)2小時(shí)后實(shí)驗(yàn)室檢查生化:ALT33U/L,AST79.4U/L,CK44.5mmol/L,CKmb14mmol/L,LDH33mmol/L,GLU15.5mmol/L,BUN7.7mmol/L,CRE78.99umol/L,Na144mmol/L,K3.9mmol/L,CL98.1mmol/L乳酸:7.9mmol/LD-D366pg/L

BNP854pg/L凝血象正常第6頁(yè)/共41頁(yè)治療過(guò)程機(jī)械通氣抗感染（莫西沙星）愛(ài)倍減輕心臟負(fù)荷1小時(shí)后….患者意識(shí)漸恢復(fù)，躁動(dòng)，雙瞳孔3mm，對(duì)光反應(yīng)存在，BP90/60mmHg，心率75次/分，律不齊，可聞及早搏，停用愛(ài)倍，予力月西，血?dú)猓簆H7.16,PCO269.2mmHg,PO2122mmHg,BE-3.8mmol/L,SPO297.8%,Lac4.2mmol/L又過(guò)1小時(shí)，血壓60/40mmHg,多巴胺升壓…第7頁(yè)/共41頁(yè)病例特點(diǎn)老年女性急性發(fā)病意識(shí)障礙呼吸衰竭循環(huán)障礙?第8頁(yè)/共41頁(yè)診斷思路肺源性——呼吸衰竭，意識(shí)障礙，多見(jiàn)于老年，但病史？急性發(fā)??？肺栓塞（D-D不高）？氣胸（無(wú)體征）？窒息？過(guò)敏？心源性——多個(gè)現(xiàn)象難以解釋心悸,呼吸困難,曾大汗,BNP,肺底濕羅音,下肢水腫意識(shí)障礙?II型呼吸衰竭?乳酸?血壓?心率?心電圖?神經(jīng)源性——意識(shí)障礙，突發(fā)喘憋？定位體征？急性中毒——病史？證據(jù)？第9頁(yè)/共41頁(yè)初步診斷喘憋原因待查II型呼吸衰竭急性左心功能不全?肺部感染冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心界擴(kuò)大心律失常-頻發(fā)房早心功能IV級(jí)高血壓III期

極高危層第10頁(yè)/共41頁(yè)次日轉(zhuǎn)EICUT36℃,24小時(shí)入量3257ml,出量2300mlBP150/65mmHg,神清,HR104次/分,雙肺呼吸音低，可聞及痰鳴音,律絕對(duì)不齊,S1強(qiáng)弱不等,心前區(qū)收縮期雜音IV/6級(jí),四肢可動(dòng),病理征陰性血常規(guī):WBC7.22×109/L,N87.7%,HB105g/L,PLT233×109/L,生化:ALT27U/L,AST20U/L,CK35.8mmol/L,CK–MB6mmol/L,GLU15mmol/L,BUN7.3mmol/L,CRE57.6umol/L,Na145mmol/L,K4.2mmol/L,CL106mmol/L血?dú)?pH7.49,PCO230.2mmHg,PO2113mmHg,BE0.2mmol/L,SPO298.9%,Lac0.6mmol/LECG:房顫治療:加用頭孢唑圬,西地蘭

第11頁(yè)/共41頁(yè)第三日予脫機(jī)隨后拔管脫機(jī)后有呼吸困難,氧飽和度下降至90%,間斷無(wú)創(chuàng)通氣血?dú)?pH7.27,PCO254.6mmHg,PO271.5mmHg,BE-1.7mmol/L,SPO291.4%第12頁(yè)/共41頁(yè)重新審視,診斷?鎖定肺源性——什么??？感染？全身炎癥反應(yīng)存在，感染高危人群，但缺乏確鑿證據(jù)，病情進(jìn)展過(guò)快，即便是，可能也不單純過(guò)敏？——沒(méi)有證據(jù)ECOPD？——病史不支持，且發(fā)病特點(diǎn)不符難以用一元論解釋，繼續(xù)尋找證據(jù)第13頁(yè)/共41頁(yè)第14頁(yè)/共41頁(yè)第15頁(yè)/共41頁(yè)第4日胸片:兩肺滲出性改變,雙側(cè)胸腔積液,心影增大超聲心動(dòng):左心增大,主動(dòng)脈增寬,左右肺動(dòng)脈增寬,肺動(dòng)脈高壓（中度）,二尖瓣前葉贅生物,并關(guān)閉不全（中-重度）,三尖瓣反流（中-大量）,主、肺動(dòng)脈瓣少量反流,左室順應(yīng)性減低出現(xiàn)新的證據(jù),如何解釋?第16頁(yè)/共41頁(yè)第6日轉(zhuǎn)入留觀轉(zhuǎn)入診斷:II型呼吸衰竭肺部感染急性左心功能不全心內(nèi)膜炎原因待查風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎?亞急性感染性心內(nèi)膜炎（subacuteinfectiveendocarditis,SIE）?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心界擴(kuò)大心律失常-頻發(fā)房早心功能IV級(jí)高血壓III期極高危層第17頁(yè)/共41頁(yè)現(xiàn)在的診斷存在什么問(wèn)題?還是診斷思路!原則:一元論,慎重除外急危癥,優(yōu)先考慮多發(fā)病理清各種表象的因果關(guān)系,看似無(wú)關(guān)聯(lián)的情況可能是疾病診斷的線索第18頁(yè)/共41頁(yè)優(yōu)先考慮多發(fā)病心內(nèi)膜炎是病理診斷SIE？風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎？第19頁(yè)/共41頁(yè)SIE?近半年來(lái)發(fā)熱病史?原有心臟疾病?反復(fù)栓塞病史?心臟雜音√外周5大表現(xiàn)(皮膚瘀點(diǎn),Osler小結(jié),Janeway損害,Roth斑,甲下線狀出血)?脾大?腹部B超:未見(jiàn)異常超聲心動(dòng)圖提示有贅生物√血培養(yǎng)?陰性第20頁(yè)/共41頁(yè)風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎?心臟炎?多關(guān)節(jié)炎?舞蹈病?環(huán)形紅斑?皮下結(jié)節(jié)?實(shí)驗(yàn)室檢查:血沉:

102mm/L√免疫組套：陰性第21頁(yè)/共41頁(yè)一元論?SIE、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎依據(jù)不足,且與其他診斷無(wú)明顯關(guān)聯(lián)是否還有其他診斷?第22頁(yè)/共41頁(yè)入院第6天胸部CT第23頁(yè)/共41頁(yè)第24頁(yè)/共41頁(yè)第25頁(yè)/共41頁(yè)入院第2周免疫組套匯報(bào)第26頁(yè)/共41頁(yè)再次發(fā)現(xiàn)證據(jù)胸部CT:左上葉炎性病變,新生物不除外;左下肺鈣化灶,雙側(cè)胸膜局部肥厚,左側(cè)胸腔積液;心影大,心包腔積液;縱膈多處淋巴結(jié)增大,部分鈣化腫瘤9項(xiàng):細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段18.14;癌抗原:84.02;腫瘤6項(xiàng):上述2項(xiàng)指標(biāo)仍高

血沉:102mm/L，免疫組套：陰性痰病理:可見(jiàn)少量變形核上皮細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞不除外

血培養(yǎng)：陰性腹部B超:未見(jiàn)異常第27頁(yè)/共41頁(yè)一元論?意識(shí)障礙呼吸衰竭瓣膜贅生物肺部新生物第28頁(yè)/共41頁(yè)一元論?肺外表現(xiàn)非感染性血栓性心內(nèi)膜炎？肺部腫瘤呼吸衰竭第29頁(yè)/共41頁(yè)非感染性心內(nèi)膜炎非感染性心內(nèi)膜炎（non-infectiveendocarditis）是指非病原體引起的心內(nèi)膜炎；在心瓣膜上形成無(wú)菌性血栓性疣贅物。風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎就是一種常見(jiàn)的非感染性心內(nèi)膜炎。此外心內(nèi)膜炎還有以下幾種類型

第30頁(yè)/共41頁(yè)非感染性心內(nèi)膜炎1．贅疣性血栓性心內(nèi)膜炎,以血液凝固性過(guò)高和（或）消耗性血液凝固病為基礎(chǔ)，例如可因腫瘤崩解產(chǎn)物（如腺癌的粘液）、休克、內(nèi)毒素血癥和惡病質(zhì)而引起。大多數(shù)侵犯左心瓣膜，心房?jī)?nèi)膜偶爾亦被累及。在心瓣膜閉鎖緣形成1mm大或以上的血小板血栓，有時(shí)呈息肉狀第31頁(yè)/共41頁(yè)非感染性心內(nèi)膜炎2．Libman-Sacks血栓性心內(nèi)膜炎（Libman-Sacksthromboticendocarditis）見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。心瓣膜（主要見(jiàn)于二尖瓣和三尖瓣）閉鎖緣可見(jiàn)一些2～4mm大的粗糙疣狀血栓沉積物3.纖維增生性壁性心內(nèi)膜炎（endocarditisparietalisfibroplasticaL）頗為少見(jiàn)，幾乎只見(jiàn)于男性。特點(diǎn)雖幾乎只侵犯心壁內(nèi)膜，好發(fā)于左心室并累及心尖區(qū)，但從不侵犯瓣膜和腱索內(nèi)膜。病因未明，屬感染變態(tài)反應(yīng)范疇。第32頁(yè)/共41頁(yè)非感染性心內(nèi)膜炎臨床特點(diǎn):患慢性疾病者出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞的癥狀時(shí)應(yīng)疑及非感染性心內(nèi)膜炎。如超聲心動(dòng)圖提示瓣膜贅生物,血培養(yǎng)陰性，可以診斷非感染性心內(nèi)膜炎多見(jiàn)于中老年,年齡≥50歲者占79.2%,非感染性心內(nèi)膜炎缺乏特異性的癥狀和體征。聽(tīng)診對(duì)診斷非感染性心內(nèi)膜炎幫助不大，僅1/3病例可出現(xiàn)心臟雜音，多位于胸骨下緣偶向心尖傳導(dǎo),雜音性質(zhì)柔和。半數(shù)病例可發(fā)生栓塞癥狀，由于非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎的贅生物較小，故極少引起大動(dòng)脈和中等動(dòng)脈栓塞，故多數(shù)病例雖有栓塞而無(wú)癥狀第33頁(yè)/共41頁(yè)非感染性心內(nèi)膜炎診斷Mcray提出的診斷非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎三聯(lián)癥：1.已知可發(fā)生非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎的疾病2.心臟出現(xiàn)雜音或原有雜音發(fā)生變化。3.多發(fā)栓塞超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物,血培養(yǎng)陰性具有診斷價(jià)值第34頁(yè)/共41頁(yè)非感染性心內(nèi)膜炎治療:治療原發(fā)病抗凝(效果不可靠)第35頁(yè)/共41頁(yè)患者轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)留觀后患者一直存在呼吸困難,低氧血癥,隨著診斷的明確,家屬不再要求積極治療,于入院后第3周死于呼吸衰竭第36頁(yè)/共41頁(yè)最終診斷II型呼吸衰竭肺部感染肺惡性腫瘤?非感染性血栓性心內(nèi)膜炎心功能IV級(jí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心界擴(kuò)大心房纖顫高血壓III級(jí)極高危層第37頁(yè)/共41頁(yè)臨床癥狀的解釋患者的肺功能儲(chǔ)備已經(jīng)損失殆盡(高齡,腫瘤,心功能不全),當(dāng)出現(xiàn)感染時(shí),肺功能失代償(喘憋)隨著CO2的蓄積