腎上腺危象幻燈片

腎上腺危象幻燈片第1頁/共49頁急性腎上腺皮質(zhì)危象

附：最新美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥臨床診療指南第2頁/共49頁概述是指各種原因引起的急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭狀態(tài)。起病急驟，臨床主要表現(xiàn)有發(fā)熱、極度乏力、惡心、嘔吐、休克和昏迷等，如不及時(shí)搶救，?？蓪?dǎo)致死亡。第3頁/共49頁第4頁/共49頁第5頁/共49頁

下丘腦（CRH）

垂體（ACTH）

腎上腺（糖皮質(zhì)激素）

glucocorticoid

靶器官第6頁/共49頁下丘腦-垂體腎上腺軸第7頁/共49頁第8頁/共49頁腎上腺皮質(zhì)危象主要由原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（PAI，也被稱為Addison病）病情加重以及急性腎上腺皮質(zhì)破壞（出血、外傷、抗凝治療、深部霉菌感染）所致常發(fā)生于感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、腹瀉、嘔吐、失水、治療中斷等應(yīng)激情況下，各種應(yīng)激使腎上腺皮質(zhì)激素儲(chǔ)備進(jìn)一步不足，從而導(dǎo)致危象第9頁/共49頁發(fā)病率腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)危象的發(fā)生率各報(bào)道略有差異，日本一資料顯示:

危象發(fā)生于原發(fā)性皮質(zhì)功能不全約9.4％，發(fā)生于繼發(fā)性皮質(zhì)功能不全約10.4％，另一資料為27％~30％，Braatvert等報(bào)道危象在原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全中發(fā)生率約50％第10頁/共49頁Addison病病名1855年，英國蓋伊醫(yī)院ThomasAddison在尸解中發(fā)現(xiàn)11例表現(xiàn)為貧血、全身疲乏無力、小心臟、胃腸功能紊亂、皮膚色素沉著的患者腎上腺有破壞性變化世界醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中仍以他的名字命名此?。篈ddison'sdisease即慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥首次將臨床表現(xiàn)與內(nèi)分泌腺體解剖聯(lián)系在一起，開辟了臨床內(nèi)分泌學(xué)研究的里程碑ThomasAddison(1793-1860)

以2病聞名于世

Addison病

Addison貧血第11頁/共49頁病因急性腎上腺皮質(zhì)受損破壞

-嚴(yán)重感染：如嚴(yán)重?cái)⊙Y，全身出血兼有腎上腺出血，以暴發(fā)型腦膜炎雙球菌敗血癥為典型（華-佛綜合征）。各種出血性疾病。其他：受傷靜脈血栓形成，如腎部受傷后引起雙側(cè)腎上腺血栓形成導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。第12頁/共49頁腎上腺切除術(shù)后雙側(cè)腎上腺全切，次全切或單側(cè)腫瘤切除而對(duì)側(cè)腎上腺萎縮或可因術(shù)前、術(shù)中處理不周，或術(shù)后皮質(zhì)激素替代治療不夠而導(dǎo)致危象發(fā)生。原有慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison’sdisease）在某種誘因如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、嘔吐、腹瀉、分娩等應(yīng)激狀況下，或長期應(yīng)用皮質(zhì)激素抑制了內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌而突然中斷或減量過快均可誘發(fā)危象，且為最常見的原因。第13頁/共49頁

停止皮質(zhì)激素治療：“日本的研究顯示皮質(zhì)類固醇替代治療超過4年是發(fā)生皮質(zhì)危象的主要因素，而且隨著時(shí)間的推移，其皮質(zhì)功能逐漸惡化，抵御應(yīng)激的能力減弱。

其他病因：主要有垂體瘤手術(shù)或放療、產(chǎn)褥大出血、下丘腦疾病及外源性的皮質(zhì)功能減退，

性激素的缺失可能也是一個(gè)重要因素，在垂體手術(shù)后未補(bǔ)充性激素和老年絕經(jīng)女性中皮質(zhì)危象的發(fā)生率較高，某組老年女性5例中2例死亡。第14頁/共49頁診斷病史

急性腎上腺皮質(zhì)危象，一定具有上述病因中的任何一種才有可能導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能衰竭的原因，故仔細(xì)詢問病史，掌握原發(fā)病，在診斷上至關(guān)重要。危象的主要臨床表現(xiàn)有原發(fā)病的各種臨床表現(xiàn)（因原發(fā)病不同故表現(xiàn)也可隨之不同）。危象主要有軟弱無力嗜睡→低血壓→休克→昏迷。第15頁/共49頁臨床表現(xiàn)

病情危重，大多有發(fā)熱，體溫可達(dá)40℃以上；消化功能障礙，厭食、惡心嘔吐和腹瀉，可被誤診為急腹癥；可有肌緊張和深部壓痛，但多缺乏特異性定位體征；出現(xiàn)血壓下降、休克、心動(dòng)過速、四肢厥冷、紫紺虛脫；極度虛弱無力、萎靡淡漠和嗜睡；也可煩躁不安和譫妄驚厥、甚至昏迷等癥狀；嚴(yán)重時(shí)可致死亡。第16頁/共49頁第17頁/共49頁Addison’sdisease第18頁/共49頁Addison’sdisease第19頁/共49頁Addison’sdisease第20頁/共49頁第21頁/共49頁

腎上腺出血患者還可伴腹脅和胸背部疼痛或低血糖昏迷。對(duì)麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑甚為敏感，小劑量即可致昏睡或昏迷。表現(xiàn)為皮膚色素沉著加深，嚴(yán)重脫水，消瘦，常有低血鈉等，易發(fā)生感染、電解質(zhì)紊亂；如不及時(shí)搶救及補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，可發(fā)展至休克、昏迷、死亡第22頁/共49頁實(shí)驗(yàn)室檢查24h尿17-酮固醇，17-羥固醇明顯降低，血中ACTH明顯升高，常介于88～440pmol/L(400～200pg/ml)之間（正常值1.1～11pmol/L即5～50pg/ml）。血皮質(zhì)醇降低，高度懷疑本病。血生化檢查：低血糖、低血鈉、高血鉀、氮質(zhì)血癥等。主要依靠上述可能的原發(fā)病史，臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室特殊檢查的結(jié)果確診。。第23頁/共49頁在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果出來之前臨床早期診斷非常重要，及早進(jìn)行激素的替代治療有助于挽救病人生命。進(jìn)行激素治療前留取血漿標(biāo)本進(jìn)行皮質(zhì)激素的測定，以利于確診如果低血糖和低鈉血癥同時(shí)發(fā)現(xiàn)，則應(yīng)高度懷疑腎上腺皮質(zhì)危象第24頁/共49頁美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布原發(fā)性

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥臨床診療指南PAI的確診：“大劑量促腎上腺皮質(zhì)激素（二十四肽促皮質(zhì)素）興奮試驗(yàn)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)；靜脈注射高劑量（成年人和2歲及以上兒童：250μg；新生兒，15μg/kg；2歲及以下兒童，125μg）促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)優(yōu)于其它診斷試驗(yàn)。在30分鐘或60分鐘時(shí)，皮質(zhì)醇峰值低于500nmol/L（18μg/dL）表明腎上腺皮質(zhì)功能不全。第25頁/共49頁---臨床診療指南如果無法進(jìn)行促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗(yàn)，晨測血漿ACTH水平聯(lián)合皮質(zhì)醇水平（皮質(zhì)醇5mcg/dL以下）可被用于作為初始篩查。病因診斷：應(yīng)該包括21–羥化酶自身抗體的確認(rèn)試驗(yàn)。自身抗體陰性的個(gè)體，應(yīng)注意尋找其他原因。第26頁/共49頁鑒別診斷垂體前葉功能減退危象：除皮質(zhì)激素低下外，垂體相應(yīng)促激素亦低一般感染中毒性休克：雖可有感染史、休克、昏迷等中毒性表現(xiàn)，但無內(nèi)分泌改變（低血糖、低血鈉色素沉著），更無糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重缺乏的依據(jù)其他：低血糖癥，無糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重缺乏依據(jù)第27頁/共49頁原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison’s）診斷及鑒別診斷Simmonds-Sheehan’s皮膚色素淺，乳暈色淡明顯低血糖明顯延遲反應(yīng)Addison’s皮膚黏膜色素沉著性功能及甲功改變不明顯電解質(zhì)紊亂，失鈉，嗜鹽ACTH興奮試驗(yàn)無反應(yīng)第28頁/共49頁鑒別診斷

臨床表現(xiàn)有皮膚和粘膜廣泛的色素沉著，乏力、消化系統(tǒng)和精神系統(tǒng)等癥狀時(shí)應(yīng)考慮本病。本病需要與其他色素沉著性疾病相鑒別，如黑變病、血色病、糙皮病、硬皮病、皮肌炎、多發(fā)性結(jié)腸息肉、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、肝硬化、異位ACTH分泌癥候群、藥物（重金屬類如砷、汞，和氯丙嗪、阿的平等）所致的色素沉著。第29頁/共49頁鑒別診斷對(duì)于急癥患者有下列情況時(shí)應(yīng)考慮腎上腺危象：所患疾病不太重而出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)虛脫、脫水、休克、衰竭、不明原因的低血糖、難以解釋的嘔吐；體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)色素沉著、白癜風(fēng)、體毛稀少、體質(zhì)衰弱；以及慢性消耗現(xiàn)象者。可以先給予含糖鹽水和糖皮質(zhì)激素，待病情好轉(zhuǎn)后再作檢查。第30頁/共49頁---臨床診療指南PAI經(jīng)常漏診，“持續(xù)性惡心、嘔吐和疲勞等，經(jīng)常與其它疾病混淆?！痹\斷線索包括：異常的色素沉著（垂體ACTH水平較高造成）、自身免疫性疾病史（如，1型糖尿病、自身免疫性甲狀腺疾?。Ｆ渌赘幸蛩匕ǜ腥拘约膊。ㄈ纾谓Y(jié)核、HIV感染、組織胞漿菌?。┖退幬铮ㄈ纾劳羞漉ィ?。對(duì)原因不明的血容量不足、低血壓、低鈉血癥、高鉀血癥、發(fā)熱、腹痛、皮膚色素沉著或低血糖等急性病患者，應(yīng)相關(guān)試驗(yàn)以排除其他原因。第31頁/共49頁搶救治療

急性皮質(zhì)功能危象的治療重度急性腎上腺危象，可危及生命，必須及時(shí)搶救。急性腎上腺危象的治療原則：補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，糾正水電解質(zhì)失衡，糾正酸堿紊亂，抗休克治療，治療原發(fā)疾病，抗感染及其它對(duì)癥治療。第32頁/共49頁腎上腺危象搶救1.糖皮質(zhì)激素立即靜注氫化可的松100mg，以后每6小時(shí)靜滴100mg，最初24小時(shí)總量在400mg左右。第2、3天每日300mg左右，以后根據(jù)病情逐漸減量第33頁/共49頁補(bǔ)液

5%葡萄糖鹽水，第1～2天每天2000～3000ml，并注意電解質(zhì)平衡。糾正電解質(zhì)紊亂：血鉀正常或略高可不作特殊處理，高鉀血癥伴有心律紊亂者可補(bǔ)給5%碳酸氫鈉靜脈滴注。有酸中毒存在時(shí)亦應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)給適量碳酸氫鈉?？剐菘?/p>

補(bǔ)液后不能升高血壓者應(yīng)注意糾正酸中毒。必要時(shí)使用血管活性藥物。第34頁/共49頁積極治療感染和其他誘因：因此根據(jù)病情選用有效抗生素，伴有腦膜炎雙球菌感染可選用青霉素、氯霉素等易通過血腦屏障的藥物，如有腎功能不全者應(yīng)選用適當(dāng)?shù)目股夭⒄{(diào)整劑量。有彌漫性血管內(nèi)凝血的患者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用肝素。5.支持療法與對(duì)癥治療降溫、給氧，經(jīng)擴(kuò)容后血壓或中心靜脈壓測定仍顯示血容量不足者，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體溶液，根據(jù)情況選用新鮮全血、血漿或白蛋白，在病情穩(wěn)定后給予適當(dāng)?shù)娘嬍澈椭С种委煛５?5頁/共49頁替代治療

口服皮質(zhì)激素維持治療

當(dāng)病人嘔吐停止、血壓恢復(fù)、神志清晰后，可改成口服，如醋酸氫化可的松20～40mg，3～4次/d，待病情穩(wěn)定逐漸減量至每天37.5mg，作為生理替代治療，長期使用。早上8時(shí)前服25mg，下午4時(shí)服12.5mg，

對(duì)于醛固酮缺乏確診患者不用限鹽，可以每天加服9α－氟氫可的松0.05～0.2mg。第36頁/共49頁糖皮質(zhì)激素的劑型和藥理特點(diǎn)

藥名等效量抗炎強(qiáng)度滯鈉強(qiáng)度抑制ACTHT1/2

（mg）（h）(min)短效類

氫化可的松2011.0<12(8－12)80-115

醋酸可的松250.80.8<12(8－12)30中效類

強(qiáng)的松540.824－3660

強(qiáng)的松龍550.3 24－36115-250

氟羥強(qiáng)的松龍45024－36150-200長效類

地塞米松0.75

25036－5411-210

倍他米松0.625036－54300第37頁/共49頁糖皮質(zhì)激素替代治療藥物選擇：以氫化可的松或醋酸可的松為佳，不用地塞米松每天劑量：氫化可的松10mg30mg；醋酸可的松12.5mg37.5mg；強(qiáng)的松5mg7.5mg晨起F3μg/dL：氫化可的松10mg1μg/dL晨起F<3μg/dL：氫化可的松20mg晨起F<1μg/dL：氫化可的松30mg服藥時(shí)間：早餐前（2/3量）、下午（23PM，1/3量）注意：合并其他疾病及應(yīng)激時(shí)，需增加劑量，嚴(yán)重時(shí)往往需要靜脈用藥第38頁/共49頁---臨床診療指南也建議每日1-2次，3-5mg潑尼松龍作替代方案？指南也建議，對(duì)于孕婦和兒童（每日劑量約為8mg/m2）而言，優(yōu)先考慮使用氫化可的松，其次為醋酸可的松、潑尼松龍或潑尼松。由于地塞米松治療潛在的長期不良反應(yīng)，劑量調(diào)整難度較大，以及極有可能引起庫欣氏癥外觀，體重增加、失眠、外周性水腫、肥胖、高脂血癥和骨質(zhì)疏松癥

；指南不推薦使用長效糖皮質(zhì)激素地塞米松治療PAI。考慮到地塞米松在胎盤組織中不能被滅活，指南也不推薦孕婦使用地塞米松治療。第39頁/共49頁誘導(dǎo)CYP3A4的藥物抑制CYP3A4的藥物增加CBG的藥物巴比妥類H2受體阻滯劑雌激素苯妥英鈉氟西汀米托坦利福平地爾硫卓

利福噴丁伊曲康唑

吡格列酮

酰胺咪嗪

乙琥胺

糖皮質(zhì)激素替代治療影響療效的藥物第40頁/共49頁糖皮質(zhì)激素替代治療最佳替代劑量--判斷困難臨床癥狀改善：直觀，但難以判斷過量；尿崩可能加重血皮質(zhì)醇：單次空腹測定值沒有意義24小時(shí)尿皮質(zhì)醇或17-OH？服藥后血皮質(zhì)醇曲線與正常人生理曲線不同，缺乏正常參考值注意：合并其他疾病及應(yīng)激時(shí)，需增加劑量，嚴(yán)重時(shí)往往需要靜脈用藥第41頁/共49頁糖皮質(zhì)激素替代治療劑量檢測年齡性別血F6.2-19.4g/dl24h尿F30.15-129.13g/24h24h尿17-OH8.3-27.7mol/24h醋酸可的松劑量mg/d76男2.6125.9964.802548男0.1513.9148.9037.552男0.6647.699.005#55男59.8059.802559女11.4528.5312.602550女18.2821.979.1025#強(qiáng)的松，紅色表示低于下限，綠色表示高于上限第42頁/共49頁---臨床診療指南指南還明確表明不推薦糖皮質(zhì)激素替代治療期間進(jìn)行激素水平監(jiān)測，更傾向于基于臨床反應(yīng)調(diào)整糖