膽石癥課件學(xué)習(xí)

膽石癥課件學(xué)習(xí)第1頁(yè)/共38頁(yè)概述膽石癥，膽管或膽囊產(chǎn)生膽石而引起劇烈的腹痛、黃疸、發(fā)燒等癥狀之疾病，稱(chēng)為“膽石癥”。膽石癥是最常見(jiàn)的膽道疾病。

我國(guó)的一種常見(jiàn)病，近年來(lái)有逐年升高趨勢(shì)。按結(jié)石所含得成分，分為三類(lèi)：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合型結(jié)石，其中以膽固醇結(jié)石最為多見(jiàn)。按發(fā)生的部位來(lái)分，可分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中膽囊結(jié)石占全部結(jié)石的50%左右。第2頁(yè)/共38頁(yè)分類(lèi)

膽囊結(jié)石

(Cholecystolithiasis)

肝內(nèi)膽管結(jié)石

膽管結(jié)石

肝外膽管結(jié)石

膽固醇性cholesterolgallstones

膽色素性pigmentgallstones

混合性第3頁(yè)/共38頁(yè)BiliaryAnatomy第4頁(yè)/共38頁(yè)病因

（一）膽汁淤滯,一般認(rèn)為膽汁淤滯是各種膽石形成的首要條件。（二）膽道感染細(xì)菌感染（三）代謝異常（四）性別因素

第5頁(yè)/共38頁(yè)高危人群

膽結(jié)石病人中女性占70%，且懷孕次數(shù)越多，發(fā)病率越高。雌激素水平增高，影響膽囊排空，引起膽汁淤滯，易形成結(jié)石肥胖者體重超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)15%者，膽結(jié)石的發(fā)病率比正常人高5倍，20歲至30歲的肥胖女性膽結(jié)石發(fā)生率比正常體重的同齡人高6倍婚后女性，尤其肥胖患者61第6頁(yè)/共38頁(yè)飲食偏葷喜甜者，其脂肪和膽固醇攝入多，易形成膽固醇結(jié)石甜食過(guò)多促進(jìn)胰島素分泌，會(huì)加速膽固醇沉積經(jīng)常不吃早餐會(huì)使膽汁酸含量減少，膽汁濃縮，易于結(jié)石形成飲食不規(guī)律7高危人群2第7頁(yè)/共38頁(yè)不注意飲食衛(wèi)生感染蛔蟲(chóng)病者，蛔蟲(chóng)逆流至膽道產(chǎn)卵或死亡后，就會(huì)成為結(jié)石核心，生成結(jié)石蛔蟲(chóng)感染者8高危人群3膽道蛔蟲(chóng)第8頁(yè)/共38頁(yè)雌激素滅活功能降低，水平增高，引起膽汁淤滯，易形成結(jié)石膽囊收縮功能低下，膽囊排空不暢膽道靜脈曲張血中膽紅素升高等多種因素肝硬化病人9高危人群4第9頁(yè)/共38頁(yè)

身體癥狀10結(jié)石危害腹痛寒戰(zhàn)高熱惡心嘔吐影響工作生活學(xué)習(xí)第10頁(yè)/共38頁(yè)結(jié)石11結(jié)石危害誘發(fā)膽源性胰腺炎膽總管結(jié)石膽囊癌第11頁(yè)/共38頁(yè)膽囊結(jié)石Cholecyslithiasis第12頁(yè)/共38頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀（symptom）abdominalpain(右上腹痛）RediatingPain（向右肩背部放射）nausea、vomit、feverNojaundice第13頁(yè)/共38頁(yè)體征（signs）右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽(yáng)性肋緣下捫及腫大的膽囊第14頁(yè)/共38頁(yè)

臨床表現(xiàn)

膽囊結(jié)石及膽囊炎常同時(shí)存在，膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)與結(jié)石是否引起膽囊梗阻及細(xì)菌感染等因素有關(guān)。1.膽絞痛表現(xiàn)為突然發(fā)生的右上腹絞痛，呈陣發(fā)性加劇，同時(shí)向右肩或胸背部放射，伴有惡心及嘔吐。起病多與飲食、吃油膩的食物、勞累及精神因素有關(guān)。2.發(fā)熱3.右上腹壓痛及肌緊張4.Murphy征陽(yáng)性檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于右肋下膽囊點(diǎn)，用力按壓腹壁，囑病人深吸氣，病人因疼痛而突然屏氣為Murphy征陽(yáng)性第15頁(yè)/共38頁(yè)診斷(diagnosis)膽囊結(jié)石典型的臨床表現(xiàn)---膽絞痛(cholecystalgia)進(jìn)食油膩食物，睡眠時(shí)體位改變---膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮Murphysign(+)

B超第16頁(yè)/共38頁(yè)

治療方法體外震波石：并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差，現(xiàn)基本廢棄不用溶石：鵝脫氧膽酸熊脫氧膽酸副作用：肝毒性、反應(yīng)大（惡心、嘔吐）服藥時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格貴、停藥后易復(fù)發(fā)第17頁(yè)/共38頁(yè)

手術(shù)療法1．傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切除膽囊取石

2．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）3．膽總管探查+T管引流術(shù)4．肝葉切除術(shù)。

第18頁(yè)/共38頁(yè)腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、傷口愈合后疤痕微小、療效肯定治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”禁忌癥：疑有膽囊癌變者合并原發(fā)膽管結(jié)石及膽管狹窄者腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜炎19手術(shù)－腔鏡膽囊切除第19頁(yè)/共38頁(yè)

膽囊切除時(shí)有下列情況要探查總膽管術(shù)前證實(shí)高度懷疑有膽總管結(jié)石：梗阻性黃疸表現(xiàn)病史，反復(fù)膽絞痛膽管炎，有胰腺炎病史，術(shù)中證實(shí)、造影證實(shí)有結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴(kuò)張手術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況：膽總管有結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫塊、胰腺炎表現(xiàn)；膽總管擴(kuò)張直徑>1cm；管壁增厚；膽囊細(xì)小結(jié)石膽總管穿刺抽出膿性、血性膽汁、泥砂樣膽色素顆粒第20頁(yè)/共38頁(yè)

護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理：1.做好心理護(hù)理：2.飲食：應(yīng)囑病人低脂飲食，防止引起膽囊炎急性發(fā)作而影響手術(shù)的進(jìn)行。3.配合做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備及各項(xiàng)檢查，了解有無(wú)手術(shù)禁忌證。4.術(shù)前準(zhǔn)備：第21頁(yè)/共38頁(yè)術(shù)后觀察是否有出血是否有黃疸或原有黃疸加重是否有發(fā)熱、腹痛、腹膜炎表現(xiàn)各引流管引流的性狀第22頁(yè)/共38頁(yè)（二）術(shù)后護(hù)理1.體位2.飲食3.傷口護(hù)理4.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：注意觀察有無(wú)出血、膽漏、腸穿孔、傷口滲液及腹部體征。注意有無(wú)高碳酸血癥、酸中毒等。護(hù)士應(yīng)注意觀察患者呼吸，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。5.T管的護(hù)理第23頁(yè)/共38頁(yè)禁酒及含酒精類(lèi)飲料飲食要規(guī)律、早餐要吃好少吃高脂肪、高膽固醇食物如蛋黃、魚(yú)子、動(dòng)物肝、腦腸等24飲食注意第24頁(yè)/共38頁(yè)植物油既可降低膽固醇，又可促使膽固醇轉(zhuǎn)變成膽汁酸防止膽石形成，故宜以植物油為主。油炸、油煎食品最好不吃，以免誘發(fā)膽絞痛。25飲食注意第25頁(yè)/共38頁(yè)多吃富含維生素A的食品，如胡蘿卜、番茄等黃紅色的水果蔬菜。蘿卜、水果汁、薺菜、山楂等有利膽疏肝的作用，可常吃。26飲食注意第26頁(yè)/共38頁(yè)1妥善固定2.保持引流通暢3.病情觀察4嚴(yán)格無(wú)菌操作5.健康教育6拔管和T管造影7拔管后觀察第27頁(yè)/共38頁(yè)引流膽汁，和殘余結(jié)石，減輕膽道內(nèi)壓力，使膽管縫合口順利愈合，避免膽瘺。

(2)T型管在膽道內(nèi)起支撐作用，避免形成膽管狹窄。

(3)術(shù)后可通過(guò)T型管進(jìn)行造影，查看有無(wú)殘余結(jié)石并可進(jìn)行取石頭。第28頁(yè)/共38頁(yè)第29頁(yè)/共38頁(yè)

1妥善固定

妥善固定T管并保持引流通暢是膽管疾病手術(shù)成功的關(guān)鍵。在T管引出腹壁處與皮膚縫扎固定，并用膠布將T管固定在腹壁上，同時(shí)綁腹帶，以防T管脫出，但T管不可固定于床上，防止患者翻身時(shí)或麻醉未完全清醒前將T管拉出，對(duì)術(shù)后躁動(dòng)不安的患者應(yīng)專(zhuān)人陪護(hù)或約束雙手避免將T管拔出［2］。一旦不慎將T管拔出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并重新置管。如T管脫出時(shí)間較晚，且患者無(wú)明顯癥狀，可拔去T管或放置無(wú)菌導(dǎo)尿管繼續(xù)引流。第30頁(yè)/共38頁(yè)2.保持引流通暢

隨時(shí)觀察，避免牽拉扭曲；擠壓T管時(shí)應(yīng)將一手靠近腹側(cè)管固定T管，另一手由T管近端向遠(yuǎn)端擠壓，不可反向擠壓，以免引起逆行感染，也不可貼近腹壁處擠壓，以免造成T管脫出。如觀察到引流突然減少，應(yīng)注意是否有泥沙樣結(jié)石或蛔蟲(chóng)堵塞，如有堵塞用無(wú)菌生理鹽水沖洗；保持引流袋高度，當(dāng)患者平臥時(shí)，引流袋不能高于腋中線(xiàn)，下床時(shí)應(yīng)低于腰部，防止膽汁逆流。若引流袋的位置太低，可使膽汁流出過(guò)量，影響脂肪的消化和吸收。第31頁(yè)/共38頁(yè)3.病情觀察觀察并記錄24h膽汁量、性狀、顏色、透明度、有無(wú)膿血、結(jié)石等。在正常情況下，手術(shù)后T管引流的膽汁一般應(yīng)由少到多，再?gòu)亩嗟缴佟Ｐg(shù)后1～2天引流約為100～250ml/d.手術(shù)后3～4天引流每天約500ml，經(jīng)手術(shù)解除梗阻，藥物治療膽總管炎癥消退，括約肌松弛，膽總管下端通暢，T管引流也逐漸減少至200ml/d左右，量過(guò)少可能因T管堵塞或肝功能衰竭，量過(guò)多可能因膽總管不夠通暢所致，膽汁色澤正常為深綠色或棕色，較稠，但清而無(wú)渣。術(shù)后1～2天膽汁顯混濁的淡黃色，以后逐漸加深，清亮，顯黃色.第32頁(yè)/共38頁(yè)4嚴(yán)格無(wú)菌操作引流袋應(yīng)每天更換，無(wú)菌操作，更換時(shí)，接頭處以0.5%碘伏擦拭。如有膽汁滲出應(yīng)及時(shí)用棉簽蘸生理鹽水清洗干凈，用干棉球擦干后予氧化鋅軟膏涂局部保護(hù)皮膚，并立即更換敷料，保持敷料干燥，防止局部的感染及膽汁侵蝕皮膚引起發(fā)炎，紅腫。

第33頁(yè)/共38頁(yè)5.拔管和T管造影T管一般留置2～3周，無(wú)特殊情況可以拔管，拔管前必須先夾管1～2天，患者無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸可以拔管。拔管前要造影，造影前嚴(yán)格消毒T管管口，先用生理鹽水沖洗膽管，再用76%泛影葡胺緩慢注入T管，造影后立即抽出造影劑，并開(kāi)放T管引流1～2天，使造影劑完全排出。觀察有無(wú)腹痛、發(fā)熱等。在拔管向患者說(shuō)明拔管并不疼痛，取得患者配合。使其平臥，腹部放松，不可憋氣，以免腹肌緊張。拔管腹壁尚有洞口，并可能有少量膽汁流出，可用腹帶加壓包扎2～3天，也可用凡士林紗條填塞竇道口，一般2～3天后，肉芽組織生長(zhǎng)即可封閉竇道。拔管24h內(nèi)應(yīng)減少活動(dòng)，臥床休息，保持引流口周?chē)つw清潔干燥，觀察有無(wú)膽汁滲出及膽漏的發(fā)生。第34頁(yè)/共38頁(yè)6.拔管后觀察T管拔除后，仍需觀察患者飲