胃食管結(jié)合部腺癌及相關(guān)解剖

胃食管結(jié)合部腺癌及相關(guān)解剖第1頁/共39頁4/24/2023第2頁/共39頁4/24/2023食管胃結(jié)合部—定義廣義上，將連接食管末端與胃底之間的一段區(qū)域統(tǒng)稱為胃食管結(jié)合部，包括鄰近的橫隔、韌帶等結(jié)構(gòu)。狹義上包括三個(gè)部分：食管下段、賁門和賁門下方胃。第3頁/共39頁第4頁/共39頁4/24/2023大體形態(tài)和結(jié)構(gòu)His角和His瓣橫隔和膈食管韌帶第5頁/共39頁4/24/2023組織結(jié)構(gòu)1、黏膜層：Z線（食管復(fù)層鱗狀上皮和胃柱狀上皮交界線）2、黏膜下層：血管、淋巴管、神經(jīng)及腺體3、肌層：LES4、外膜:腹段食管外覆漿膜，而胸段外膜則為纖維膜。第6頁/共39頁4/24/2023食管胃結(jié)合部—?jiǎng)用}胃左動(dòng)脈食管支：最常見左膈下動(dòng)脈副肝左動(dòng)脈（少見）變異：腹腔干、脾動(dòng)脈第7頁/共39頁第8頁/共39頁第9頁/共39頁4/24/2023胃食管結(jié)合部—靜脈大部分靜脈經(jīng)過胃左靜脈、脾靜脈上的賁門旁支、胃短靜脈匯入門脈系統(tǒng)。部分靜脈血注入左膈下靜脈，最后匯入下腔靜脈。第10頁/共39頁第11頁/共39頁4/24/2023胃食管結(jié)合部—淋巴回流特點(diǎn)：1、雙向回流2、腹膜后回流（沿左膈下動(dòng)脈淋巴管回流至腹腔干附近或途中換成左腎上腺靜脈至左腎靜脈上下緣。第12頁/共39頁4/24/2023胃食管結(jié)合部—神經(jīng)迷走神經(jīng)前干：肝支、

胃前支、前腹腔支迷走神經(jīng)后干：

腹腔支和胃后支第13頁/共39頁第14頁/共39頁4/24/2023胃食管結(jié)合部—生理功能1、食團(tuán)通過；2、抗胃食管反流功能；3、黏膜屏障功能；4、食管下段廓清功能。第15頁/共39頁4/24/2023食管賁門結(jié)合部腺癌—定義2000年《WHOclassificationofTumorsoftheDigestiveSystem》明確將發(fā)生于遠(yuǎn)端食管鱗狀上皮和賁門腺上皮移行區(qū)的癌命名為食管胃交界腺癌(adenocarcinomaoftheoesophagogastricjunction,OGA),并提出應(yīng)區(qū)別于下段食管癌和近端胃癌；不主張沿用有誤導(dǎo)含義的詞“賁門癌”。第16頁/共39頁4/24/2023病因及機(jī)制病因：胃食管返流性疾病、食管裂孔疝、幽門螺旋桿菌、飲食、生活習(xí)慣和藥物等。機(jī)制：1、Barrett途徑：即胃食管反流病變導(dǎo)致食管炎,在此基礎(chǔ)上由腸化生演變成Barrett食管經(jīng)異型增生進(jìn)而發(fā)展腺癌。2、胃途徑：是在慢性萎縮性胃炎基礎(chǔ)上經(jīng)腸化和異型增生發(fā)生的近側(cè)胃腺癌。第17頁/共39頁4/24/2023流行病學(xué)特點(diǎn)好發(fā)于中老年人，特別是大于65歲人群；男性發(fā)病率大于女性；病理類型：中、高分化腺癌為主；組織類型：以管狀腺癌為主；容易發(fā)生脈管瘤栓和神經(jīng)受侵。引自：蔣宗惠,何廣思,秦濤，食管-胃交界性癌的臨床特點(diǎn)分析【J】安徽醫(yī)藥AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2010Nov;14(11)第18頁/共39頁4/24/2023胃食管結(jié)合部腺癌—分類1Siewert分型(1)AEGⅠ型癌：即食管下段腺癌,在賁門上方1~5cm范圍。(2)AEGⅡ型癌：即真性賁門癌,在賁門上方1cm至賁門下方2cm范圍。(3)AEGⅢ型癌：即賁門下胃癌,在賁門下方2~5cm范圍。第19頁/共39頁第20頁/共39頁4/24/2023分類—2WHO分類（2000年）1、食管腺癌(全部腫瘤在食管胃連接處上方)；2、胃食管連接處腺癌(腫瘤騎跨食管胃連接處)；3、近側(cè)胃腺癌(腫瘤在食管胃連接處下方)。第21頁/共39頁4/24/2023分期如何TNM分期？食管癌與胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)不同：如腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M1和N1第22頁/共39頁4/24/2023診斷第23頁/共39頁4/24/2023第24頁/共39頁4/24/2023第25頁/共39頁4/24/2023第26頁/共39頁4/24/2023第27頁/共39頁4/24/2023治療策略治療原則：主張是以手術(shù)為主的綜合治療（對(duì)放化療敏感性差）第28頁/共39頁4/24/2023淋巴轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：雙向轉(zhuǎn)移Ⅰ型腫瘤：賁門左、賁門右和下后縱隔區(qū)淋巴結(jié)是主要的淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，有15%的患者可有上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可發(fā)生、但少見。Ⅱ型腫瘤：主要的淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)為賁門左賁門右胃小彎和胃左動(dòng)脈及腹腔干，有12%的患者可有下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅲ型腫瘤：淋巴轉(zhuǎn)移跟其他部位的胃癌類似。

第29頁/共39頁4/24/2023淋巴清掃范圍—1SiewertⅠ型：必須清掃：No.110，111，112，20，1，2，3a，3b，4sa，4sb，7；而No.8a，9，10，11p，11d，5，6，19淋巴結(jié)則較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，故手術(shù)時(shí)可根據(jù)探查結(jié)果、有無增大的淋巴結(jié)而決定第30頁/共39頁4/24/2023淋巴清掃范圍—2SiewertⅡ型：真正的賁門癌淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)至少包括No.1、2、3a、3b、4sa、4sb、7、8a、9、11p淋巴結(jié)，而其余淋巴結(jié)的清掃與否則應(yīng)根據(jù)術(shù)中是否發(fā)現(xiàn)有腫大淋巴結(jié)等具體情況而定。SiewertⅢ型：與近端胃癌清掃范圍相同。第31頁/共39頁4/24/2023標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式SiewertⅠ型：經(jīng)右胸入路完整切除伴兩野（胸腔、腹腔）淋巴結(jié)清掃。SiewertⅡ型和SiewertⅢ型：經(jīng)食管裂孔的擴(kuò)大全胃切除術(shù)，即全胃切除+遠(yuǎn)端食管切除+腹腔D2淋巴結(jié)清掃。第32頁/共39頁4/24/2023限制性切除適用于早期腫瘤，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或體質(zhì)較差，不能耐受巨大手術(shù)創(chuàng)傷。切除范圍：包括遠(yuǎn)端食管、賁門、近端胃及周圍一站淋巴結(jié)內(nèi)鏡下黏膜切除：適用于腫瘤僅局限于粘膜層。第33頁/共39頁4/24/2023輔助治療術(shù)前和術(shù)后輔助放化療靶向治療：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)抑制劑、細(xì)胞周期抑制劑、促凋亡藥物和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑等，如吉非替尼、貝伐單抗等。生物免疫療法：用癌細(xì)胞制成的瘤苗及免疫增強(qiáng)劑，使患者對(duì)癌的特異性免疫能力提高。六、中醫(yī)中藥以活血化淤、散結(jié)軟堅(jiān)、扶正為主，適用于化療、放療期或間歇期，減少化療、放療的副作用及鞏固療效第34頁/共39頁化療第35頁/共39